Artritis Reumatoide

La artritis reumatoide es una enfermedad común caracterizada por una artropatía destructiva e inflamación crónica, con una distribución mundial que afecta a mujeres y a hombres en la edad adulta. La Revista Colombiana de Reumatología publico un interesante y muy bien documentado simposio sobre esta incapacitante enfermedad, con una serie de artículos de revisión escritos por los más destacados reumatólogos colombianos.

La supervivencia, capacidad funcional y calidad de vida del enfermo puede afectarse severamente, así como la capacidad de mantener un empleo satisfactorio, dice Mauricio Abello Banfi, de Barranquilla. En las últimas cuatro décadas se ha mantenido sin modificarse la tendencia del doble de la mortalidad por causas directas o complicaciones, si se compara a estos artríticos con la población control; la reducción en la expectativa de vida es de 3 a 18 años menor. En los Estados Unidos esta patología es una de las principales causas de pensión por invalidez o de pérdidas económicas (80% de los pacientes quedan incapacitados a los 20 años de iniciarse la enfermedad), pero en América Latina este impacto sobre la economía ha sido subestimado.

Los procesos inflamatorios están estrechamente regulados por mediadores que la inician y la mantienen, y otros que suspenden el proceso. Cuando existe un desequilibro entre estos dos tipos de mediadores, la inflamación crónica lleva a daño celular. La artritis reumatoide se inicia por acción de los linfocitos T CD4, que amplifican la respuesta inmune al estimular otras células mononucleares, fibroblastos sinoviales, condorcitos y osteoclastos. La sinovitis es causada por la liberación de citoquinas como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa), la interleucina-1 (IL-1) y la IL-6. El tejido conectivo se degrada por la acción de metaloproteinasas de la matriz y la estimulación de la génesis de osteoclastos por las CD4 activadas, lo que causa el daño articular.

Entre los medicamentos para la artritis reumatoide, que se han utilizado de manera común aunque controvertida, están los glucocorticoides. Estos esteroides suprimen la inflamación a través de diversos mecanismos que interactúan entre sí, y aunque los efectos colaterales son frecuentes, sus propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras justifican su uso. Deben usarse de la manera más efectiva y segura posible, cuando se toma la decisión de utilizarlos, recomienda Elías Forero de Barranquilla. En un comienzo los resultados son muy satisfactorios, pero con el tiempo aparecen complicaciones relacionadas con alteraciones en la función celular, alteración en el equilibrio hidroelectrolìtico, supresión inmunológica y del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenales.

El proceso o el desenlace de esta incapacitante enfermedad (para quienes la han tenido por más de dos años), puede valorarse con instrumentos de medición, según el especialista de Cali Hermann González. El proceso de mide con marcadores de actividad inflamatoria, velocidad de sedimentación, anemia, dolor, puntaje radiológico de erosiones, pero el desenlace se mide por las consecuencias de discapacidad, calidad de vida y costo en años de productividad y gastos generados en la atención del paciente. El Omeract es un sistema recomendado por las grandes asociaciones científicas de la especialidad, como instrumento muy útil en la valoración de este tipo de artritis.

La pregunta de si la artritis reumatoide es una enfermedad infecciosa viene desde los tiempos del genial clínico William Osler, quien decía que la artritis deformante era secundaria a un foco de infección en cualquier sitio. La enfermedad se desarrolla en presencia de factores genéticos, inmunológicos y ambientales (entre ellos los infecciosos), por lo que Patricia Vélez del Hospital Militar, hace una revisión de los antìgenos xenogènicos que determinan el origen infeccioso. Otros auto antígenos en esta artritis son los de fuera de las articulaciones, los expresados específicamente en las articulaciones y los expresados en forma ubicua.

Los pacientes con enfermedades reumáticas sometidos a procedimientos quirúrgicos tienen complicaciones postoperatorias que no se relacionan con la intervención ni con la anestesia usada, según el cartagenero Álvaro Moreno; más bien los problemas están relacionados con exacerbaciones o manifestaciones de la enfermedad, por ejemplo si esta es muy avanzada, si hay limitaciones del estado funcional; pueden haber también patologías teratológicas. El problema es las cirugías de urgencia, donde cuenta mucho la experiencia e intuición del clínico en la prevención de complicaciones pulmonares, cardiacas o infecciosas. Para reducir la morbimortalidad sería ideal que la cirugía fuera electiva, para estabilizar al paciente en el preoperatorio.

Dentro de las intervenciones complementarias e importantes para el tratamiento de la artritis reumatoide y otras artritis inflamatorias como las espóndilo artropatías seronegativas, la condrocalcinosis y la artropatía hemofílica, está la sinoviolisis. Rubén Darío Mantilla, quien ejerce en Bogotá, dice que el momento de realización es en el curso temprano de la enfermedad, cuando el daño radiológico es mínimo o ausente, lo que permite remisiones duraderas y de calidad hasta en el 80% de los casos, lo que retarda el deterioro y la necesidad de un reemplazo articular,

Una completa ilustración fotográfica de los aspectos radiológicos de la enfermedad muestra la enorme experiencia acumulada en el servicio de reumatología del Hospital San Juan de Dios de Bogotá (institución sobre la cual todavía existe la esperanza de revivirla).Los doctores José Félix Restrepo, Mario Peña, Federico Rondòn y Antonio Iglesias hacen énfasis en las articulaciones que más se comprometen en esta entidad, particularmente las metacarpofalàngicas, las interfalàngicas proximales y las de la muñeca, las que se afectan en las fases iniciales; luego vendrá un curso variable, pues a veces hay largos periodos de remisión, o exacerbaciones intermitentes pero la mayoría con un curso progresivo e invalidante.

El papel de la enfermera en el manejo de la AR se describe en un articulo de L.E. Aragon Pinto, en Actualizaciones en Enfermería. Este articulo describe los diferentes aspectos de la enfermedad, lo que lo hace útil igualmente para el medico general.

Arthur Kavanaugh de la Universidad de California, San Diego hizo una revisión sobre los agentes biológicos que se usan en artritis reumatoide, según trabajos presentados en las ultimas reuniones anuales del Colegio Americano de Reumatología. En Colombia se han introducido dos agentes biológicos cuyo objeto es el de bloquear una citosina pro inflamatoria clave como es el Factor de Necrosis Tumoral o TNF-alfa; son ellos el receptor soluble del TNF, el etanercept (Wyeth), y el anticuerpo monoclonal anti-TNF, el Infliximab (Schering Plough), modernos productos que se enfocan en el impacto del TNF sobre la membrana sinovial.

En el estudio denominado ATTRACT, el Infliximab demostró eficacia a largo plazo con buena tolerancia cuando se le usó a diferentes dosis y se le comparó con el metrotexato, teniendo además un efecto benéfico sobre la progresión de la destrucción ósea que se notaba ya desde que se analizaron los resultados del primer año. Para valorar los resultados de eficacia se usaron como es costumbre los criterios de respuesta del Colegio Americano de Reumatología denominados ACR-50 y ACR-70, que tienen que ver con el porcentaje de pacientes que responden.

El estudio ERA apoyó la eficacia a largo plazo del etanercept en la dosis de 25 mg dos veces a la semana, pues mostró mucho mejor resultado que el metotrexato en un periodo de dos años en una serie de pacientes con artritis reumatoide de inicio reciente pero muy agresiva. Cuando se examinaron las erosiones articulares, el 63% de los tratados con etanercept no tuvieron progresión de la enfermedad. En este congreso se hicieron otras presentaciones sobre los resultados a largo plazo con extensiones abiertas de estudios previos con esta droga, confirmándose su eficacia.

Aunque no hay duda que las nuevas terapias están cambiando la historia de la artritis reumatoide, hay que tener ojo avizor sobre los informes de fármaco vigilancia que recibe la FDA. El 22% de estos informes fueron de infecciones, las que causaron el 60% de las muertes que se reportaron. Con infliximab hubo 17 casos de tuberculosis, mientras que con etanercept hubo 3, más 3 casos adicionales de infección mico bacteriana atípica. Muchos de los pacientes que recibían infliximab vivían fuera de los Estados Unidos, presumiblemente en áreas donde la tuberculosis es endémica.

Uno de los puntos a tener en cuenta en estos informes es que los pacientes con artritis reumatoide tienen de por sí mayor tendencia a desarrollar infecciones, a más de que frecuentemente toman otras drogas inmunosupresoras. Otras infecciones que se informaron fueron pneumocystis, herpes y candidiasis, 5, 8 y 7 casos respectivamente para infliximab, 2, 108 y 7 casos para etanercept. Como esta última droga lleva más tiempo en el mercado norteamericano que el infliximab, sustancialmente mayor número de informes se han recibido como sería de esperarse.

Si se usan dosis más altas de etanercept (50 mg) en los pacientes que han tenido una respuesta clínica incompleta, los pacientes inicialmente mejoran más rápidamente pero a los 6 meses la situación es igual que con 25 mg, con mayor número de infecciones respiratorias altas. El valor de este enfoque es cuestionable por ahora, dado los altos costos de la droga.

Es de anotar que estos inhibidores de TNF vienen siendo usados en otras patologías inflamatorias tales como la espondilitis anquilosante, la artritis psoriàtica, la Enfermedad de Still de comienzo en la edad adulta, y en la Artritis Reumatoide Juvenil, donde la sinovitis es común denominador. Otras condiciones sin sinovitis en que se han ensayado son la uveítis, miositis y enfermedad auto inmune del oído interno.

Otros inmunomoduladores anti-TNF-alfa son el anticuerpo monoclonal D2E7 y el Nerelimumab (un anticuerpo monoclonal humanizado contra el TNF-alfa); los agentes dirigidos a bloquear otras citosinas inflamatorias de importancia son el antagonista recombinado del receptor de IL-1, el anticuerpo contra el receptor de IL-6 y las IL-10/ IL-4 recombinadas, drogas que están siendo estudiadas. También se presentaron datos del rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD 20, que se dirige a los linfocitos B, productores de anticuerpos. El adalimumab –anticuerpo humano contra el TNF alfa- acaba de ser lanzado en Colombia por la casa Abbott.

En los pacientes con predisposición genética para desarrollar artritis reumatoide, esta viene particularmente del HLA-DR4 y tiende a haber reactividad particularmente contra la glicoproteìna del cartílago humano gp39. Precisamente el doctor Kavanaugh, autor de la revisión a la que nos venimos refiriendo, obtuvo buenos resultados con la vacuna AG4263, que es un complejo que incluye un fragmento, 39.1% de gp39. Futuras intervenciones biológicas pueden dirigirse hacia los linfocitos T CD8.

Referencias.

1) Choy EHS, Panayi GS. Cytoquine pathways and joint inflammation in Rheumatoid Arthritis. N Eng J Med 2001. 344: 907-916.
2) Kavanaugh A. Reumathoid arthritis. 2001. Medscape.com
3) StClair EW: Therapy of rheumatoid arthritis, new developments and trends. Curr Rheumatol Rep. 1999.1: 149-56.
4) Simon LS. Arthritis, new agents herald more effective symptom management. Geriatrics. 1999.54: 37-42.
5) Aragon Pinto LE. Artritis reumatoide. Actual Enferm 2001. 4(2). encolombia.com