Apendicitis Aguda

Si hay un proceso patológico en el que casi todos tenemos alguna experiencia –personal, familiar o profesional- es en la inflamación aguda del apéndice vermicular. Una de cada diez personas sufrirá de apendicitis durante su vida -más de quinientos millones de seres humanos- mientras que trescientos mil pacientes son anualmente apendectomizados en los Estados Unidos. Es pues la emergencia quirúrgica abdominal más común que a menudo ofrece sin embargo problemas en el diagnóstico.

Cuando un paciente entre los diez y los treinta años acude a consultar por dolor y sensibilidad en la fosa ilíaca derecha que se inició como dolor epigástrico o peri-umbilical, con anorexia, náusea, vómito, constipación y fiebre moderada, que presenta dolor o rigidez localizada en el llamado punto de Mc Burney (a menudo señalado con un dedo), además con leucocitosis, no hay duda.

Se trata de una inflamación aguda apéndice, es decir, de una apendicitis aguda y hay que proceder a operar sobre una base de semi-urgencia, para evitar perforación, peritonitis y otras complicaciones. Aún si se perforara, la mortalidad en casi todos los grupos sería del 0.2%. En un anciano sin embargo, el diagnóstico sería mucho más difícil y la mortalidad –por la edad y la co-morbilidad- puede llegar al 15%.

El problema está en si es válido el aforismo when in doubt, cut it out (Si duda, opere) en los casos de difícil diagnóstico. Sobre la base de que una inflamación aguda apéndice no tratada se gangrena y perfora antes de treinta y seis horas –de hecho esto ocurre en uno de cada cinco enfermos- muchas veces se procede rápidamente a la operación, lo que da un 10 a 20% de cirugías en blanco o con un diagnóstico alterno, pero que según otras estadísticas, estas cirugías innecesarias –donde se retira un apéndice normal- podrían suceder hasta en un 40% de los casos.

No se trata sólo de los riesgos anestésicos y quirúrgicos –particularmente en enfermos con co-morbilidades- sino los gastos generados dentro de programas de contención de costos. De seguro los auditores médicos estarán muy atentos para cuestionar diagnósticos apresurados por un lado, o costosas complicaciones que hubiesen podido evitarse con una intervención a tiempo.

¿Qué podría ser si no es inflamación aguda apéndice? Alguna patología relativamente benigna: en niños, una gastroenteritis viral o una adenitis mesentérica, en mujeres, una salpingitis o una ovulación dolorosa, urolitiasis o pielonefritis en otras situaciones.

Casos más complicados y también quirúrgicos serían abscesos tubo-ováricos, embarazos ectópicos rotos, torsión de quiste ovárico, diverticulitis (llamada apendicitis a la izquierda), colecistitis o perforación de otros órganos huecos.

Algo más de la mitad de los pacientes pueden presentar un cuadro clínico atípico, debido a la presencias de apéndices retro-cecales (con dolor menos intenso o menos localizado) o pélvicas, o porque se trata de mujeres embarazadas con el apéndice desplazado o ancianos con síntomas vagos.

El dolor de irritación peritoneal es constante y desesperante, por lo que a menudo se acude a medicación analgésica o anti-espasmódica que puede eventualmente enmascarar el cuadro. Observar al enfermo entre seis a diez horas no parece aumentar el riesgo de perforación y suele ser una conducta apropiada en un paciente confiable. Ocurre que a veces se le indica al paciente que regrese o llame en unas cuantas horas para revisarlo pero este no vuelve a aparecer, dejando al médico en la incertidumbre sobre lo ocurrido; en esos casos resultaría mejor dejar al paciente en observación en la sala de urgencias.

Sensibilidad y especificidad de los hallazgos clínicos en la apendicitis aguda

El laboratorio más frecuentemente utilizado es el recuento de leucocitos, que hace improbable el diagnóstico cuando es persistentemente normal, pero que puede ser una leucocitosis –con desviación a la izquierda- de otro origen, como en el caso de la pielonefritis, donde debe observarse hematuria, piuria y bacteriuria importantes.

En las últimas décadas se dispone de procedimientos imagenológicos como la ultrasonografía (abdominal o trans-vaginal) y la tomografía computarizada (TAC), especialmente con los tomógrafos espirales de escaneo rápido.

Si hay una muy alta probabilidad de que sea apendicitis, o por el contrario muy baja, no se indican pues casi nunca alteran la estrategia de manejo. Se dejan entonces para casos de diagnóstico difícil. La primera es más económica y más fácilmente disponible, resultando particularmente útil en descartar diagnósticos de patología tubárica en mujeres jóvenes.

El TAC parece ser de más utilidad en casos de perforación y absceso, aunque se ha cuestionado su uso rutinario en toda clase de pacientes en un estudio –que muestra que no aumenta la capacidad diagnóstica y retarda la salida del centro asistencial- o en niños, por la misma razón y porque existe preocupación por información existente que sugiere un aumento de la posibilidad de desarrollo posterior de cánceres cuando incluso un solo TAC se realiza en niños pequeños.

La existencia de dos estudios prospectivos bien diseñados favorece en general al TAC sobre la ecografía, en términos de sensibilidad, especificidad, exactitud diagnóstica, relación costo-beneficio y riesgo-beneficio.

Una vez hecho el diagnóstico, se deben usar antibióticos pre y post-operatorios, únicos o combinados según haya o no perforación y peritonitis, pero no existen consenso en los cirujanos pediatras en cuanto a cuáles antimicrobianos y por cuanto tiempo, así como en que momento es prudente dar la salida. La infección de la herida es la fuente más común de morbilidad, pero también están los abscesos intra-abdominales y la peritonitis.

No discutiremos aquí las técnicas y procedimientos intra-operatorios, el manejo de la náusea, del dolor, hidratación, alimentación y prevención y tratamiento de las complicaciones respiratorias. Este manejo ya está en el ámbito del cirujano y del anestesiólogo.

Referencias

Wagner JM, McKinney WP, Carpenter JL. Does this patient have appendicitis? JAMA 1996;276:1589-94.
Paulson EK, Kalady MF, Pappas TN. Suspected appendicitis. N Engl J Med 2003;348:237.
Cincinnati Children’s Hospital Medical Center. Evidence based clinical practice guideline for emergency appendectomy. Cincinnati (OH): Cincinnati Children’s Hospital Medical Center; 2002 Oct. 9.
Perez J, et al. Liberal use of computed tomography scanning does not improve diagnostic accuracy in appendicitis. Am J Surg March 2003;185:194-7.
Paulson EK, et al. Suspected appendicitis. N Engl J Med January 16, 2003;348:236-42.
Martin AE, Vollman D, Adler B, Caniano DA. CT scans may not reduce the negative appendectomy rate in children. J Pediatr Surg. 2004 Jun;39(6):886-90.
Hagendorf BA, Clarke JR, Burd RS.The optimal initial management of children with suspected appendicitis: A decision analysis. J Pediatr Surg. 2004 Jun;39(6):880-5.
Muehlstedt SG, Pham TQ, Schmeling DJ. The management of pediatric appendicitis: A survey of North American Pediatric Surgeons. J Pediatr Surg. 2004 Jun;39(6):875-9.
McQuaid QR. Alimentary tract (pp.590-591). En: Current Medical Diagnosis and Treatment (LM Tierney, SJ McPhee y MA Papadakis,editores), Lange-McGraw Hill, New York, Edición 43, 2004.