Paso 3.Prescripción de la Profilaxis para VIH, ITS / Hepatitis B y Anticoncepción de Emergencia

Antes de iniciar los antirretrovirales, realice una prueba de Hemoglobina para asegurarse de que la Zidovudina (Antirretroviral profiláctico) no se encuentra contraindicado. Si la hemoglobina está por debajo de 10 mg/dl, considere reemplazar la Zidovudina por otro antirretroviral que tenga menos riesgo de producir anemia, como el Abacavir.

A. Los Antirretrovirales, Su mecanismo de Acción , Sus Efectos Secundarios y Toxixidad

El mecanismo de acción de los antirretrovirales es impedir la multiplicación viral, beneficio que se logra si se inicia la profilaxis antes de que pasen 72 horas desde ocurrida la violación y si se logra una adherencia al tratamiento antirretrovírico triconjugado por encima del 95%.
ZIDOVUDINA (AZT): Dado que la profilaxis del VIH se administra durante 28 días, es posible presenciar toxicidad a corto plazo : Trastornos cutáneos como hiperpigmentación en las uñas en banda o menos frecuente en la piel, trastornos gastrointestinales como nauseas, diarrea, toxicidad mitocondrial muy frecuente como anemia (mielotoxicidad), miopatía y miocardiopatía, esteatosis hepática, acidosis láctica.
Medidas de precaución:

• Indagar por antecedentes de hipersensibilidad.
• Realizar un hemograma y medición de hemoglobina, para descartar posibles contraindicaciones de la Zidovudina, si la hemoglobina se encontrara en 10 mg/ml o menos, se sugiere reemplazar el AZT por Abacavir,
• Controlar Hemoglobina a la 1a semana, a las 4 semanas y a las 8 semanas después de iniciar el AZT. En caso de evidenciar anemia, suspender inmediatamente el AZT y considerar la posibilidad de transfusión sanguínea.
• Control clínico semanal después de iniciar la profilaxis y al completar los 28 días de tratamiento.
• Instruir a la víctima y a sus familiares sobre los signos de inicio de toxicidad de los ARV.

ABACAVIR (ABC): La toxicidad más frecuente con ABC es la reacción de hipersinsibilidad que aparece durante las primeras 6 semanas de tratamiento en el 90% de los casos (media, 11 días) y se caracteriza por la asociación de un exantema morbiliforme o maculopapular, generalmente leve o moderado, con fiebre, artromialgias, síntomas gastrointestinales, respiratorios y constitucionales, a los cuales pueden añadirse también hipotensión, alteraciones de múltiples órganos (linfadenopatías, mucositis, hepatitis, nefritis intersticial, neumonitis, miocarditis, etc.) y alteraciones hematológicas, entre las que destaca la eosinofilia. No obstante, el exantema puede no aparecer hasta en una tercera parte de los casos. Puesto que su diagnóstico es clínico, la mejor ayuda para realizarlo es mantener un alto índice de sospecha. El cuadro clínico se resuelve tras suspender la administración de ABC, pero si este se mantiene o se reintroduce, puede progresar rápidamente y conllevar un fracaso multi-orgánico y la muerte. Por ello, ante la sospecha de una reacción de hipersensibilidad por ABC debe retirarse este fármaco de forma inmediata y definitiva.
Medidas de precaución:

•  Indagar por antecedentes de hipersensibilidad.
•  En caso de evidenciar cualquier signo sugestivo de toxicidad por ABC, suspender inmediatamente.
•  Control clínico semanal.
•  Instruir a la víctima y a sus familiares sobre los signos de inicio de toxicidad y sobre la necesidad de consultar de inmediato al equipo de salud.

LAMIVUDINA (3TC):  Es en general un medicamento bien tolerado, con escasos efectos gastrointestinales durante los 28 días de tratamiento profiláctico.
LOPINAVIR RITONAVIR (LPV / RTV): Los signos precoces de toxicidad más frecuentes son la diarrea, nauseas y vómito, ocasionalmente aunque raro, reacciones de hipersensibilidad. La toxicidad más evidente suele presentarse en el metabolismo de los lípidos y de la glucosa, pero generalmente se ven a largo plazo.
Medidas de precaución:

•  Indagar por antecedentes de hipersensibilidad, o trastornos metabólicos de la glucosa o de los lípidos.
• Realizar perfil lipídico y glicemia de base, con control al terminar los 28 días de profilaxis y a las 8 semanas.
• Control clínico semanal.
• Instruir a la víctima y a sus familiares sobre los signos de inicio de toxicidad y sobre la necesidad de consultar de inmediato al equipo de salud.

B. Aspectos Relevanates Relacionados con la Profilaxis de Hepatitis B, de Otras ITS y de la anticoncepción de Emergencia.

Los efectos secundarios más frecuentes de la Ceftriaxona, Cefuroxima, Azitromicina y Metronidazol generalmente se relacionan con reacciones alérgicas e intolerancia gastrointestinal.
El efecto secundario más frecuente con el Levonorgestrel, son las nauseas y vómitos, por lo cual, algunas escuelas prefieren administrar Metoclopramida IM, antes de iniciar la profilaxis , para prevenir el vómito.
Medidas de precaución:

• Indagar por antecedentes de hipersensibilidad a alguno de los medicamentos.
• clínico semanal.
• Aplicar Metoclopramida IM antes de iniciar la anticoncepción de emergencia.
• Instruir a la víctima y a sus familiares sobre los signos de inicio de toxicidad y efectos secundarios y sobre la necesidad de consultar de inmediato al equipo de salud.

C. Prescripción de la Profilaxis Del VIH y de las ITS.

10A continuación se dan las indicaciones para la prescripción de los antirretrovirales y los antibióticos necesarios para la profilaxis del VIH y de las ITS, de acuerdo al peso de la víctima. Para facilitar la logística de manejo de los KITS, la prescripción por parte del médico, evitar administrar tabletas fraccionadas y favorecer la adherencia de la víctima, se propone administrar presentaciones en suspensión para personas menores de 30 kg y presentaciones en tabletas para mayores de 30 kg.(Lea También: Derechos de los Pacientes en caso de Violación Sexual).

9 Manejo de la toxicidad por fármacos antirretrovirales. Pere Domingo (a) , y Fernando Lozano (b). (a) Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España, (b) Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario de Valme, Sevilla, España. 2010 Elsevier España.
10 Tratamiento antirretroviral de la infección por el VIH en niños en Latinoamérica y el Caribe: en la ruta hacia el acceso universal. Recomendaciones para un enfoque de salud pública.2008 OPS/OMS