Psicoterapia de Grupo en la Esquizofrenia, Transferencia y Contratransferencia

DR. GUILLERMO SÁNCHEZ MEDINA

Técnica y clínica psicoanalítica

El estudiante de psicoterapia de grupo deberá revisar para esta temática la obra “técnica y clínica psicoanalítica” del autor, especialmente el capítulo sexto, en el cual traigo cómo se llega a la interpretación, al problema clínico de la transferencia, a la regresión y a la interpretación, al saber y al conocer, a la interpretación mutativa y a la elaboración de la interpretación, a las actuaciones, a sí como a la contratransferencia y al uso de la misma.

En el análisis de psicóticos (esquizofrénico) además de uso anteriormente mencionado, hay que tener en cuenta la operatividad de la explicación, de parte del analista a su analizado, de lo que está ocurriendo al primero. Este punto, está francamente contraindicado en la neurosis, en las psicosis no ocurre lo mismo.

Durante los, aproximadamente, 40 años de mi carrera profesional como psicoanalista, las dos primeras décadas se caracterizaron por una mayor atención a pacientes psicóticos, por lo tanto mi experiencia, respecto a la contratransferencia estuvo inicialmente modulada por las supervisiones, los seminarios teórico-técnicos, el análisis personal y luego mi autoanálisis; de una u otra forma, en determinado momento llegue a experimentar sentimientos contratransferenciales positivos o negativos, que bien inicialmente los dejaba para revisarlos, en determinado momento me di cuenta que era mejor y más operativo para el análisis darle a conocer al analizado mis reacciones.

En un caso, la paciente se había dado cuenta de mi reacción hacia ella y me lo hizo saber antes de acabar su análisis:

Trayéndome un cuento de revista de ‘comics’ en que el analista reaccionaba con su paciente; esto me sirvió en ese momento, para darme cuenta que la analizada me mostraba que mi sentimiento de interés iban más allá de lo intelectual; de tal manera estaba develado, por parte del analizado, lo que ocurría en el analista.

Desde ese entonces, repetidamente he tenido experiencias o mejor dicho sentimientos contratransferenciales (positivos, negativos, amorosos, agresivos) lo mismo en hombres que en mujeres.

A medida que pasa el tiempo (1962-1995) he encontrado cada vez menos dificultad en conocer mi respuesta contratransferencial con menos inhibiciones y más comprensión para el manejo de la misma.

He llegado a cree que hay una cierta relación directa entre la intensidad afectiva que experimenta el analista de estos sentimientos y la imposibilidad de realizar los mismos, además de la profundidad de maduración que el paciente va adquiriendo en el análisis.

Lo más difícil y peligroso es el manejo en el reconocimiento, por parte del analista de sus propios sentimientos hacia el analizado; por lo general esto no es recomendable técnicamente; sin embargo, como ya se expresó, en algunos casos y momentos es mejor hacerlo, sin negarle al analizado lo que le está ocurriendo, más cuando el primero lo ha detectado y explicado.

Un analista que no se altera al experimentar sentimientos (amorosos o agresivos) y los reprime conscientemente, dándose cuenta el analizado, de tal manera desubicará al analizado en la realidad de la expresión de la vivencia emocional; si el analista al darse cuenta que su analizado se percata de los sentimientos contratransferenciales y no los niega, el paciente podrá adquirir una habilidad para aceptar y conocer al analista como una persona real, dándose cuenta que el analista también tiene sentimientos que sabe manejar.

Pacientes esquizofrénicos

Los pacientes esquizofrénicos, son casos especiales y la técnica tiene sus variantes (menos silenciosos, más intervenciones directas referidas a la realidad con cierta elasticidad, menos frustración, etc.); estos analizados necesitan a menudo experimentar más abiertamente los sentimientos del terapeuta.

Respecto a estos pacientes, he de relatar cómo durante el lapso en que trabajé con estos casos, no me fue fácil reconocer y permitir dentro de mi mismo, aceptar estas reacciones contratransferenciales.

Lo más desconcertante es encontrarse con una respuesta agresiva, erótica o romántica, hacía un paciente neurótico, el que más tarde llega a ser una persona deseable para una relación amistosa (lo que en muy pocas ocasiones ha ocurrido; la mayoría de mis exanalizados no han terminado siendo amigos personales).

Por su parte, las relaciones personales con los esquizofrénicos, poco atractivos, en que se percibe más enfermedad (disociación, confusión, proyecciones, ideas delirantes, compulsión a la repetición) por ende se presenta un mayor rechazo o contraresistencia, lo que si es vencida, permite entrar a resolver en forma más amorosa todos esos síntomas, permitiéndose regresar con el paciente a las primeras etapas y funcionar en la mejoría de estos pacientes, en los cuales lo fundamental es la respuesta al analista, lo que implica la permisibilidad en la experimentación vivencial del mismo, es decir, los sentimientos de ansiedad, culpa, vergüenza y ternura.

Las razones son:

1. Cuando el paciente esquizofrénico se mueve en la fase del conflicto edípico y más cuando se ubica en la posición esquizoparanoides:

Exigen del terapeuta atención ‘amorosa’, seguridad y cierta crítica, lo que para su relación requiere de algo diferente a la represión del analista, de sus reacciones en la relación terapéutica.

Me parece que no es técnico, ni ético, ni terapéutico y sí patológico que el terapeuta entre en cualquier forma de conducta erótica o exprese un amor romántico, que entre a pelearse con cualquier analizado (esquizofrénico o neurótico); sin embargo, he encontrado benéfico y no perjudicial en la terapias con pacientes psicóticos, permitiéndoles ver que me conmueven profundamente, pero que no me considero el ‘protector’, ‘amoroso’, ‘enemigo’ de ellos (padre, madre, marido, mujer) como objeto real.

Esto sí lo explícito, si el analizado no lo ha hecho; sin embargo, no significa que pueda el analista, servir de objeto sustitutivo, transicional de la fantasía del analizado, lo que implica para éste cierta ‘realidad’ que es resuelta en el y durante el análisis.

El efecto benéfico de este reconocimiento, estriba en la investigación libre, lo que no actúa en forma mágica pero sí constituye una medida terapéutica muy valiosa.

Por otra parte cuando el terapeuta no reconoce la reacción en sí mismo, la reprime, la controla, sin dejar vislumbrar, el beneficio es menor y aún contrario.

2. La segunda razón ligada a la primera del por qué el terapeuta está obligado a tener mucha libertad interna a este respecto, es la siguiente:

En los pacientes esquizofrénicos, la respuesta emocional del terapeuta, sea amorosa o agresiva, nutre o alimenta la estima del analizado y sobre todo, afirma la realidad para tolerar los grandes frustraciones y represiones de los sentimientos propios del analizado. El neurótico, por el contrario puede tolerar más esto de parte del analista.

3. La tercera razón es que la psicoterapia psicoanalítica en los esquizofrénicos:

Tiende a llevar al analista al desaliento; cualquier base de los sentimientos puede ser a no bien recibidos, siendo estos la piedra fundamental para una posterior elaboración de la relación terapéutica constructiva y así poder el analista continuar su labor analítica.

Recuerdo un caso que traté de una mujer de 30 años, soltera, agraciada, sin hijos; la analizada se quejaba de que me sentía lejano y posiblemente yo también me aliaba con su madre para atacarla, pudiendo contar afuera todo lo que ella me había dicho; otras veces decía que yo era la única persona que la comprendía y acogía porque no la criticaba.

La paciente oscilaba en esa clase de fantasías, algunas veces atacándome, otras veces alagándome.

Contratransferencialmente a veces sentía rabia o cariño según la actitud de ella. Yo le mostraba su dificultad de sentir afecto cariñoso defendiéndose con los ataques.

En ocasiones mi agresión la disimulaba o la tapaba con el silencio, pero la paciente se daba cuenta y me acusaba de hipócrita por no mostrar los sentimientos que realmente sentía. Y al sentirme descubierto, no sabía qué decir y entraba a autoanalizar mi agresión, sin embargo, una vez sentí que era mejor reconocerle a la paciente cómo ella me producía agresión y buscaba pelear (el pierde) para terminar la relación o impedir que se produjera una confianza ‘amorosa’, porque ello implicaba una posibilidad de caos.

La paciente asintió y se refirió a que mi actitud anterior era irreal, que eso la enfermaba, provocándole más violencia y por ende ansiedad y caos.

En otro caso:

Una paciente traía sus alucinaciones acústicas con voces que le decían ‘sucia’; la analizada tenía una cara muy bella y tierna, no había tenido relaciones sexuales las que sentía sucias, peligrosas, con temor de ser destruida.

Más cuando en sus fantasías eróticas estaba siempre el padre y por consiguiente la culpa. Yo trataba de remitir el material a la transferencia pero lo rechazaban francamente con agresión.

Fue tiempo después cuando una vez me encontré en la sesión fantaseando con una relación amorosa, tierna y erótica.

Yo sentía que todo era un absurdo, fue más tarde que me di cuenta que ambas posiciones mías eran y irracionales; en primer término, deseando llevar o referir los temores de la paciente, a la transferencia cuando no era operativo y en segundo lugar desear contratransferencialmente, contraidentificarme con la imagen del padre.

En una de las sesiones en que hablaba que se sentía sucia y olía a feo, como le decían las voces que escuchaba, yo le dije: “Usted no huele a feo, usted siente y cree eso porque rechaza que la puedan desear y desea usted misma una relación erótica; usted sabe que es bonita tierra y atractiva”.

Ella respondió que eso lo decía por consolarla y que era mentira; a eso respondí: “No es mentira, así la veo”; ella respondió “muchas gracias, pensé que yo no le gustaba a usted”.

De ahí la paciente pasó a hacer fantasías con distintas personas que consideraban amigos y luego aceptaba, sin argumentaciones o rabia, cuando le hacía referencia a las relaciones conmigo, transferencialmente.

(Lea También: Psicoterapia de Grupo en la Esquizofrenia, Personalidad del Analista)

En otro caso, un profesional, soltero, que atendí durante su análisis que duró doce años:

Se quejaba fundamentalmente, que las voces le acusaban de ser ‘tan malo y que él era el ‘ant-cristo’ por lo que ‘se condenaría al infierno’; este delirio lo combinaba con recuerdos infantiles a las enseñanzas religiosas de su mamá, de las profesoras y de los sacerdotes o de sus lecturas posteriores en la Biblia, el código canónico y los escritos de San Agustín, el catecismos y aún utilizaba intervenciones mías para hacer una construcción seudo-lógica, acusándome, de tal forma que me confundía; yo me dejaba ir en su delirio pero me era difícil, en ese entonces aclararlo y sacarlo de su propia confusión, pues yo mismo estaba en ella.

Fue así como se lo manifesté. En una ocasión el paciente hizo una severa regresión y tuvo un episodio catatónico por lo que tuve que hospitalizarlo y tratarlo médicamente, ayudado de sueros intravenosos, pues no pasaba alimentos sólidos o líquidos. Fue entonces que decidí tratarlo como un bebé, dándole sus alimentos con cucharita, cariño con caricias en sus manos y la frente. El paciente lentamente fue saliendo de su catatonia.

Me recibió los alimentos primero líquidos y luego sólidos; le tomé las manos para que él mismo caminara, hasta que pudo levantarse y salir de ese episodio; durante ese período le hablaba con afecto y le expresaba mío. En otras ocasiones la agresión era de tal monto que yo me sentía ansioso, inconforme y deseoso de dar por terminado conmigo su tratamiento.

El paciente percibía todos mis sentimientos y me los manifestaba; en principio, yo me mantenía en silencio; entonces él me acusaba de no decirle nada, de no responderle y por eso estar volviéndolo ‘más locos’; yo me sentía en una encrucijada e inpase, pues sí hablaba el sentía que tampoco le servía lo que yo le decía; fue entonces cuando decidí manifestarle lo que contratransferencialmente estaba sintiendo (agresión, ansiedad por lo mismo e impotencia) ante todo eso que él vivía.

El paciente se quedó en silencio y dijo: “pensé que no lo movía nada y que era una máquina, al fin puedo ver que reconoce sus debilidades“; yo le mostré que eso era lo que no se permitía; el paciente aceptó mis señalamientos y fue como sí lo hubieran desarmado, porque dejó de acusarme e incriminarme, iniciando una relación de más o mejor consideración por mí; sin embargo tiempo después me dijo: “usted es un verraco porque es capaz de mostrar lo que siente”; yo sentí que me quería idealizar y así se lo mostré y era así como él se podía permitir la expresión de sus afectos.

El paciente por ese entonces estaba en un grupo mixto de psicoterapia de grupo y movilizaba diferentes materiales en los pacientes.

¿Qué consecuencias negativas pueden ocasionarse con la comunicación de los sentimientos contratransferenciales en el psicótico esquizofrénico?

La respuesta radica en el peligro de caer en una situación de diálogo emocional sin la distancia requerida para objetivar los conflictos.

Si el analista se dejan inundar puede caer en que la ‘relación’ se convierta en algo real equivocó.

Entiéndase que la realidad psicoanalítica (transferencial contratransferencial) implica una distancia, un no reaccionar para no perturbar o romper el proceso analítico; no se confunda, que el no reaccionar significa en cualquier caso y más con los psicóticos en negar la vivencia contratransferencial; sí se requiere como un instrumento mas para utilizarlo en la reconstrucción del mundo confuso, caótico, delirante o alucinante del paciente psicótico.

El punto es poder recuperarse de posiciones irracionales a racionales claras.

Un aspecto más que vale la pena tocar en la terapia con psicóticos:

Es el que se refiere al encuadre, a la posición de acostado en la psicoterapia individual o la participación en el grupo al tipo de interpretaciones.

El encuadre en estos casos es mejor mantenerlo con toda la seguridad y firmeza posible pues es el punto de apoyo y realidad que se le da al analizado psicótico; esto no significa que no se pueda tener cierta elasticidad, en momentos confusionales del paciente, para poderlo atender en sesiones extras o mixtas (individuales o de grupo).

Respecto al acostarse o no el paciente, pienso que es mejor no favorecer la regresión, pues el psicótico, de por sí, ya está regresado y lo que quiere es salir de ese estado para favorecer el desarrollo y progreso del Yo.

Respecto a las interpretaciones, éstas tendrán que ser muy claras, dirigidas al Yo en forma sintética, tratando de deshacer la simbolización concretizada; por su parte, las intervenciones o señalamientos tendrán que ser inicialmente referidos a la realidad concreta y tangible.

Muchas veces cuando el paciente trae sus delirios, habrá que aceptarlos y tolerarlos, pero llegando su momento indicarle al paciente cómo es en su mundo inconsciente en donde se fraguan y constituyen las ideas delirantes y las alucinaciones de tal manera se determina o se ubica la irrealidad de la que se queja y vive el analizado psicótico.

Para finalizar esta parte desea manifestar en general, que en mi experiencia:

La terapia en psicóticos hay que realizarla con los mismos parámetros del neurótico, pero siendo flexible para manejar y/o utilizar mejor la contratransferencia cómo instrumento técnico, así como la movilidad en el encuadre en cuanto a las necesidades urgentes de él.

De cualquier manera se trata de reducir las estructuras psicóticas a la neurosis de transferencia y éstas a posiciones psicodinámicas más móviles.