De Las Sanguijuelas a Las Transfusiones

Sangrías, lavativas y sanguijuelas

Sangrías, lavativas y sanguijuelas (Fig. 37-1) estaban a la orden del día en la terapéutica tradicional de los médicos que practicaban en aquellas sociedades.

La cantidad de sangre derramada en las sangrías realizadas por algún galeno exitoso podía compararse con lo que sucedía en alguno de los combates de las más sangrientas batallas. Los más destacados médicos estimulaban su utilización, y personajes como Benjamin Rush (1745-1813), tenido por padre de la medicina americana, la consideraba de mucha utilidad en la terapéutica general y en la de las enfermedades crónicas en particular.

Para ilustrar el peligro del abuso de sangrías, comento aquí el caso del paciente Miguel Saturnino Uribe, quien debió ser atendido por el médico Antonio Vargas Reyes en 1846 y que se incluyó en el libro biográfico de este último escrito por Roberto De Zubiría.

El señor Uribe era un importante comerciante santandereano que residía en Bogotá, y al presentar algunos síntomas de ansiedad, precordialgias y palpitaciones, se puso en manos de los médicos que le diagnosticaron “un aneurisma de los vasos que emergen del corazón”.

Se le iniciaron las consabidas sangrías, lavativas, dieta estricta y reposo absoluto, y entre más los sangraban, más astenia y diseña presentaba.

Cuando ya estaba desahuciado lo vio Vargas, quien observó que el soplo, descrito como “ruidos de fuelle en el corazón”, era sistólico, irradiado a cuello y a arterias periféricas, sin cardiomegalia, por lo que le diagnosticó anemia muy severa, que trató con “buen vino, carne, huevos, leche, hierro y baños fríos”.

Con esto, el buen señor Uribe se recuperó y sólo vino a morir ¡17 años después! Me pregunto si lo que inicialmente tuvo no sería algo de estrés y tal vez algún soplo de esos tan comunes que se asocian con el prolapso de válvula mitral.

La iatrogenia – que he de reconocer que los médicos somos tan propensos a causar – es debida en parte al olvido sistemático que hacemos del “Primum non nocere”.

En cuanto a las sanguijuelas, en un solo año se importaron en Francia 41 millones de ellas, y en Estados Unidos una sola firma importó medio millón y su competidor, 300.000. Drogas eventualmente tóxicas, que contenían mercurio, plomo y arsénico –popularizadas desde la época de Paracelso-, además de fuertes hierbas purgantes, hacían parte del armamentario terapéutico de un médico del siglo XIX.

Toda esta terapéutica era fruto de la manera de pensar de la época:

Había que extraer el mal de la sangre por medio de las sanguijuelas, o del aparato digestivo por la inducción del vómito (emesis) con la administración de laxantes. Pero lo contrario, reponer sangre –o líquidos con cristaloides- también era válido, en los heridos de la guerra, en las parturientas con hemorragias severas, y en algunos otros casos.

La primera transfusión sanguínea de que se tenga noticia ocurrió en 1492 –el año del descubrimiento de América- y no se realizó en cualquier paciente: fue nada menos que el Papa Inocencio VII, a quien se le administró sangre de tres individuos sanos según recomedación de sus médicos. Pero el enfermo pontífice no se repuso de su mal y falleció poco tiempo después, no dice la historia si por razón de su enfermedad, o por complicaciones de la transfusión.

Tampoco se conocía la fisiología de la circulación, la que se vino a describir en el siglo XVII gracias al William Harvey (la circulación mayor o que circula por el cuerpo) y a Miguel Serveto (la circulación menor, o que que lleva la sangre a los pulmones para su oxigenación). La siguiente experiencia no fue en otro Obispo de Roma.

Con más sentido común, el médico inglés Richard Lower transfundió sangre de unos perros a otros en 1665, y tuvo éxito, pues la mayoría de los animales de experimentación sobrevivieron.

Pero este investigador –y su colega francés Jean-Baptiste Denis, estaba seguramente en la creencia de que todas las sangres eran iguales. Entonces –también manos a la obra- se pusieron a extraer el líquido púrpura de ovejas y corderos para aplicárselo a seres humanos, e informaron que el procedimiento había sido también exitoso.

La práctica se extendió pero en la primera década de su uso se informaron varias muertes, por lo que se declaró ilegal la intervención y dejó de pensarse en transfusiones por el siguiente siglo y medio. Para esta época se utilizaron también métodos poco ortodoxos que incluyeron hasta el uso de leche humana y de cabra como sustituto de la sangre.

No conocemos la técnica exacta de la transfusión, pues no existían las agujas hipodérmicas ni medios de preservar la sangre; pero asumimos que de alguna manera se extraía de una vena por medio de una incisión con un objeto cortante y se colocaba un tubo que conectaba al donante con el receptor.

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En el Barroco se impulsó el uso del agua como medicamento.

Se recomendaba beber agua, lavarse las manos y el cuerpo. Algunas centurias después, las inyecciones intravenosas y las transfusiones sanguíneas son utilizadas para dar fuerza y vigor a la sangre, se usan como medicamentos, más que como terapia de reemplazo.

Como ocurría con frecuencia en esas épocas, la falta de comunicación hacía que experiencias exitosas quedaran en el olvido. Tal fue el caso de Syng Physick, quien en 1795 –por los años de la iniciación de los dos primeros hospitales americanos en Filadelfia- logró la primera transfusión exitosa de humano a humano, pero este logro americano nunca se publicó.

En Gran Bretaña, el obstetra James Blundell le sacó sangre en 1818 al esposo de una parturienta que tuvo una hemorragia post-parto severa y se la aplicó exitosamente, controlando el episodio. Repitió el procedimiento en un total de diez casos, obteniendo beneficios en cinco de ellos.

Algún tiempo después –en 1853- se realizó un invento extraordinario. Dos científicos lograron de manera independiente desarrollar una jeringa (o tubo que contenía un émbolo), con una aguja hueca adaptada al final, que permitía penetrar la piel sin necesidad de incisión, y además también la vena, para permitir el paso del líquido de cualquier naturaleza (medicamentosa, colloidal, o sanguínea.

Estos científicos fueron el médico escocés Alexander Wood (1817-1884) y el cirujano francés Charles Gabriel Pravaz (1791-1853).

Wood era el secretario del Colegio Real de Médicos de Edimburgo y había hecho experimentos con estos pequeños instrumentos, lo que lo impulsó a publicar un artículo científico sobre su uso en las neuralgias con la administración de opiáceos, en el que se observó que el procedimiento se podía ampliar a la administración de cualquier otro líquido. La Jeringa de Pravaz se volvió popular en los quirófanos.

Volviendo a las transfusiones, estas se facilitaron con la aparición de las agujas, pero se continuaban presentando dos problemas mayores: se formaban coágulos durante el procedimiento (no hubo anticoagulantes antes de 1914) y la presencia de reacciones transfusionales severas en la mitad de los casos, frecuentemente letales.

Para esto último, la aclaración vino en 1900, cuando el austriaco Karl Landsteiner (más adelante premiado con el Nóbel) descubrió tres de los grupos sanguíneos (A, B y O) y apenas dos años después, dos de sus estudiantes encontraron el otro grupo importante, el AB. Más adelante Landsteiner describió otros dos grupos (el MN y el P) y otros más se encontrarían años más tarde, el más importante de ellos el factor Rhesus (del macaco, que sirvió para detectar el anticuerpo que da el Rh positivo –en el 85% de los casos- o negativo).

En la segunda década del siglo se acuñaron los términos “donante universal” (los del grupo O pueden darle sangre a todos) y “receptor universal” (los del AB pueden recibir sngre de todos).

Este aporte de Roger Lee fue pronto complementado con la aparición de anticoagulantes, en particular la solución citrato-glucosa (Francis Rous y J.R. Turner) que-añadida a la sangre extraída, podía conservarse en frascos que se refrigeraban. El primer banco de sangre se inició en el Hospital de Leningrado (San Petersburgo actual) y el término correspondiente se acuñó en 1937, cuando Bernard Fantus estableció el Banco de Sangre del Hospital Cook County en Chicago.

En cuanto a las jeringas, estas fueron evolucionando en tamaños, materiales y medidas.

Se utilizaron también para colocarlas al final de tubos plásticos o de goma, que en el otro extremo estaban conectados a un frasco –inicialmente de vidrio- de polietileno, que contiene agua estéril con cristaloides o coloides (tales como cloruro de sodio, glucosa, bicarbonato, lactato), sangre o medicamentos.

Algunos fisiólogos y bioquímicos como Sidney Ringer, Thomas Graham y Alexis Hartmann estudiaron la importancia de los electrolitos para las células vivas y desarrollaron importantes soluciones que empezaron a ser usadas en el laboratorio y en los hospitales, como terapia de suplencia hidroelectrolítica. En 1882, Ringer desarrolló su famosa solución para sus estudios en corazón de rana, usando cloruro de sodio, cloruro de potasio, cloruro de calcio y bicarbonato de sodio en las concentraciones usuales en los líquidos corporales.

Bayliss –discípulo de Ringer y co-descubridor con Starling de la primera hormona- la utilizó en sus investigaciones, y también en pacientes, para tratar la hipotensión arterial. Hartmann modificó la solución de Ringer para tratar acidosis infantiles, añadiéndole lactacto; de esta manera el lactato-Ringer –muy usado en cirugía, acidosis metabólica o en quemados- se denominó la solución de Hartmann. La administración de soluciones hidratantes y de suplencia es ahora rutinaria en los hospitales, lo que ha venido de la mano con nuevos desarrollos en en campo de los equipos para administrar soluciones, como las bombas de infusión continua, que permite el microgoteo para dar drogas como la insulina, antibióticos y otros, o para dosis infantiles.

Las jeringas fueron progresando en su tecnología. Benjamin A. Rubin inventó la aguja para vacunación –usada para la vacunación de un millón de niños americanos con la vacuna de Salk- y para pruebas como la tuberculina o las usadas en alergia, Arthur E. Smith logró patentar muchas de las jeringas desechables en los Estados Unidos, en 1954, la compañía Becton & Dickinson inició la producción en masa de jeringas de vidrio y agujas desechables.

Inmediatamente después aparecieron las jeringas plásticas desechablesde Productos Roehr y las de Colin Murdoch, un farmaceuta de Timaru, Nueva Zelanda, quien además ha sido un inventor prolífico que ha obtenidos cuarenta y seis diferentes patentes, como alarmas para evitar robos, jeringas automáticas para la vacunación de animales, los frascsos sellados a prueba de apertura por niños (lo que les da seguridad contra una eventual intoxicación), y una pistola que dispara tranquilizantes, de amplio uso en veterinaria para poder inmobilizar animales que necesitan por ejemplo atención o una intervención quirurgica, o en caso de que esten agrediendo humanos y haya que sedarlos a distancia.

La vía parenteral incluye también la alimentación con aminoácidos, usada en quemados y en pacientes severamente desnutridos o con cirugías mayores que necesitan este reemplazo. Otras vías de administración adicionales a las tradicionales formas farmacéuticas por vía oral son las de la vía aérea, como los diferentes inhaladores de medicamentos, de amplio uso en asmáticos o en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

La oxigenoterapia es también algo muy importante en estos pacientes y en los cardiacos, al igual que en la anestesia, procedimiento en el cual se utilizan numerosos gases anestésicos. El óxigeno nos recuerda a Scheele y a Lavoisier, el químico francés que llevó adelante el proyecto de Boyle, usó la balanza aen forma sistemática, esscribió un tratado elemental de química en el que describió treinta elementos, uso la ecuación química y planteó que el peso de los productos, antes de una reacción es el mismo que después de la reacción.

Por esos altibajos de la política francesa de aquellos días, Lavoisier fue procesado y murió en la guillotina.