Medicamentos en Psiquiatría, 1 Parte

Alfredo Jacome Roca, MD
Academia Nacional de Medicina

La humanidad ha buscado desde el comienzo de la historia sustancias que le calmen el dolor, la tristeza, la angustia y el insomnio.

En cuanto a la locura, bien sabemos que la edad contemporánea se consideraba un mal del demonio, una lepra mental, que hacía del individuo afectado un indeseable social que había que aislar y tratar como a alguien que lleva adentro el alma de un condenado.

Las pociones para la sedación y la hipnosis fueron las bebidas alcohólicas, el láudano, la mandrágora y más adelante, los agentes alucinógenos, que hacen parte de la medicina folklórica.

Medicamentos como tal (los bromuros, el hidrato de cloral y otro par) se usaron antes de 1900 como hipnóticos y sedantes, mas no como agentes anestésicos pues no lo son. La reserpina es de extracción ayurvédica, pero su uso en psiquiatría duró sólo unos años e hizo parte de la terapéutica contemporánea.

Los barbitúricos dominaron la escena en la primera mitad del siglo XX, inicialmente con el barbital, y luego desde 1912 con el fenobarbital, aún utilizado en el control de la epilepsia tipo “Grand mal”, y parte de sobredosis mortales que muchos personajes de cierta fama se auto administraron al abusar de esta droga somnífera y combinarla con el indispensable alcohol.

La nueva ciencia de la psiquiatría biológica, basada más en la compresión bioquímica de los procesos mentales que en el mismo proceso psicoanalítico, nació en los cincuenta.

Un esfuerzo adicional para tratar de categorizar los cuadros clínicos de los desórdenes mentales –

Tratando de evitar la dispersión diagnóstica que psiquiatras de todas las latitudes usaban para denominar los trastornos psicológicos según su propia escuela o sus maestros individuales- fue la aparición del manual estadístico diagnóstico que ya en su cuarta versión, conocido como el DSM-IV.

Esto claro sin dejar de lado realidades tales como la estructura del yo (con sus mecanismos de defensa y su desintegración en la locura), el súper-yo y el ello o los diversos complejos que se deben resolver durante el desarrollo psicobiológico, que pioneros como Freud, Jung, Adler y otros psicoanalistas aportaron al conocimiento de la psiquis.

Un tiempo después de Freud, Emil Kraepelin (Fig. 36-1) fundó en Dorpat el primer laboratorio de psicofarmacología para valorar en el humano el efecto de las drogas con acción sobre los estados de ánimo, los trastornos emocionales o los modificadores de la conducta en general.

Posteriormente algunos de estos centros, dirigidos por prestigiosos psicofarmacólogos, se volvieron de obligatoria consulta experimental con el advenimiento de las estrictas regulaciones impuestas por la FDA y otros entes de su categoría.

Kraepelin fue quien describió la psicosis maníaco- depresiva (ahora llamada bipolar) y la diferenció de la esquizofrenia, en cuanto a que no tenía un curso hacia la demencia y el deterioro.

Describió también la melancolía involutiva que afecta a mujeres menopáusicas y a hombres que inician la tercera edad. Con la idea de que algo en la unidad sellada debía estremecerse si se quería aliviar a los severamente enfermos de la mente, se iniciaron las terapias convulsivas (insulínica, por tetrazol, la piroterapia y la terapia electroconvulsiva), la última de las cuales mantiene sus indicaciones.

(Lea También: Medicamentos en Psiquiatría, 2 Parte)

Estos tratamientos se dejan por lo general a deprimidos graves y “toreados”, pues ahora han aparecido drogas para la depresión refractaria, que inhiben la recaptación, tanto de la serotonina como de la norepinefrina.

El DSM-IV ha dejado de lado las antiguas clasificaciones de neurosis y psicosis, o de psicopatías. Hoy se habla de síndromes más específicos como el trastorno de ansiedad generalizada (GAD), la histeria, la psicosis bipolar o la depresión psicótica, la esquizofrenia, el estrés post-traumático o el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) para mencionar sólo unos cuantos.

La personalidad tiende a clasificarse según sus características, con su ansiedad o depresión concomitantes, lo que viene en parte a reemplazar el antiguo grupo de los “neuróticos”; y cuando el trastorno de la personalidad es más definido, ya venimos a hablar propiamente de psicópatas. 

El conocimiento de la neurofisiología y de la acción de los diferentes neurotransmisores en el sistema nervioso permitió el acceso a las modernas drogas de que hoy disponemos, tanto para el manejo de las enfermedades siquiátricas propiamente dichas como para trastornos neurológicos, la epilepsia, el Parkinson, el Alzheimer y algunos otros.

Para mediados del siglo XX ya se hablaba de “tranquilizante” al referirse a la acción de la reserpina, añadiéndole el apelativo de “mayor” si de trataba de la clorpromazina, para indicar su indicación como antipsicótico. Fue tranquilizante “menor” el meprobamato, antes de que comenzara el reino de las benzodiacepinas; antidepresivo fue la iproniazida, un mal agente antituberculoso pero inhibidor de la monoaminooxidasa, por lo que se inició la utilización de los IMAO y los nuevos grupos farmacológicos para tratar la melancolía.

Una droga que se llamó “maravillosa”, desarrollada por el científico checo Frank A. Berger, fue desde luego el meprobamato, que se comercializó con las marcas “Miltown” y “Ecuanil”. Alcanzó a prescribirse ampliamente antes de que se comprobara su poder adictivo, su marcada sedación o sus sobredosis fatales, como análogo que era de los barbitúricos.

Fue la época de los comentarios jocosos como el del famoso cómico norteamericano Berle, que hacía llamar Miltown en vez de Milton, su verdadero nombre; o el del éxito del Ecuanil como antidiarreico, que aunque no trancaba las deposiciones líquidas hacían que al enfermo no le afectara la frecuencia inusitada de visitas al inodoro.

El clordiazepóxido de Richard Sternbach lo desbancó en 1957. Y poco tiempo después el famoso “Valium” de Roche, se convirtió en la droga más prescrita de la historia, como el ansiolítico benzodiacepínico número uno (Fig. 36-2). Amas de casa y ejecutivos empresariales por igual lo utilizaban para suavizar su nerviosismo, y hasta se llegó hablar de la conveniencia de mezclar algunas partes de diazepam en el agua de los acueductos, para mantener tranquilos a los pobladores. El lorazepán y otros ansiolíticos de esta categoría han sido de mucha utilidad terapéutica, pero su uso debe ser controlado y en general de corto plazo.

La molécula básica de benzodiacepina tiene efectos hipnóticos, sedantes, relajantes musculares y anticonvulsivantes, pero la inclusión de estas sustancias en la categoría de controladas (o de francamente prohibidas), evitó la proliferación de genéricos, y hoy se mencionan más bien los nombres comerciales de compuestos que tienen más notoriamente alguna de las propiedades antes descritas, aunque algunos problemas extraordinariamente publicitados lograron un franco descenso de su popularidad inicial.

El manejo psicofarmacológico de la psicosis comenzó con el uso del carbonato de litio. Las sales de litio se usaron en el tratamiento de la gota, o como sustitutos de la sal de cocina en cardiacos, lo que llevó a su notoriedad por las severas intoxicaciones que produjo. En experimentos en animales para aumentar la solubilidad de los uratos, el australiano Cade encontró que el carbonato de litio tornó letárgicos a los cobayos, por lo que procedió a utilizarlo en los agitados y en los maníacos. Aunque en 1949 informó su efecto específico sobre la manía, este tratamiento se demoró en ser aceptado por el cuerpo médico.

La siguiente droga importante en el manejo de la psicosis fue la clorpromazina, una fenotiazina (conocida en los Estados Unidos como “Thorazine” y en nuestro medio como “Largactil”). El conocido estudio de los colorantes de la anilina dio lugar a la síntesis de feniotazinas; Ehrlich –quien postuló las interacciones específicas entre las drogas y los tejidos, incluso sugirió que las psicosis podían tratarse con azul de metileno. La prometazina un tiempo más tarde resultó tener propiedades antihistamínicas y fuertemente sedantes, y su descubridor Charpentier aisló posteriormente la clorpromazina.

Dado que esta droga tiene gran número de acciones farmacológicas, primordialmente su acción central (denominada entonces ataráxica o neuroléptica) fue estudiada por importantes investigadores. La historia es como sigue: la clorpromazina era uno de los antihistamínicos que poseía Rhone-Poulenc en su portafolio, pero a nadie se le había ocurrido usarla en psiquiatría.

En 1952 el cirujano parisiense Henry Laborit encontró que esta droga les quitaba la ansiedad a los pacientes quirúrgicos antes de salir para el quirófano, por lo que empezó a divulgar la idea de que debía ser un producto con utilidad en psiquiatra. Uno de sus amigos cirujanos tenía un cuñado psiquiatra de nombre Pierre Deniker, quien lo usó en sus pacientes más agitados y por lo tanto incontrolables.

En aquellos momentos la droga ya pertenecía a los laboratorios Smith Kline de Filadelfia, que lo había lanzado como antiemético. Cuando se enteraron de que los franceses de la historia habían tenido un tremendo éxito con sus pacientes psiquiátricos, SK invitó a Deniker a convencer a sus colegas americanos a hacer ensayos clínicos con la droga, pero estos insistían en que era un sedante más, y su interés radicaba en el psicoanálisis y en el conductismo. Al fin lograron ensayarlo en los hospitales mentales estatales, con lo que consiguieron la aprobación de la FDA en esta indicación en 1954.