Asepsia y Antisepsia

Alfredo Jacome Roca, MD
Academia Nacional de Medicina

Siglo XIX el de los cirujanos

Algunos han llamado al siglo XIX el de los cirujanos, pues una serie de descubrimientos paralelos a la cirugía misma, llevaron a una reducción de la morbi-mortalidad y a una mayor limpieza de estos procedimientos, que en ocasiones llegaron a ser verdaderas carnicerías.

Ya en las épocas de Ambroise Paré la cirugía había ganado en experiencia y prestigio; fue sin embargo este un oficio que era un apéndice de las aventuras militares, donde había que atender los heridos y frecuentemente amputarle sus miembros, para evitar la temida gangrena.

Los médicos académicos evitaban invadir los pacientes y los cirujanos, de acuerdo a sus conocimientos y a su posición en la sociedad eran clasificados de acuerdo a la longitud de su túnica; los de “ropa corta” eran simples barberos, ocupados de la ejecución de procedimientos menores.

Pero la infección, el dolor, la falta de métodos para estabilizar al paciente, contener o tratar la hemorragia, hacían de esta práctica algo desagradecido y que había que evitar. Salvo en caso de urgencia extrema o de traumatismos severos.

El siglo XIX aportó descubrimientos que llevaron a las intervenciones quirúrgicas por senderos de éxito. Uno fue el de la anestesia, que merece discusión aparte; otro el de la asepsia y la antisepsia. Además del de la patología – y más específicamente-, el de la patología quirúrgica.

El microscopio había permitido ver los tejidos y los microbios, y el desarrollo industrial de los colorantes permitiría más adelante hacer tinciones que caracterizaran los diferentes elementos biológicos.

El estudio de la célula misma, por Virchow (1821-1902) y por Rokitanski, hizo ver que la enfermedad era una disfunción de la célula. Que había órganos con tejidos enfermos que había que extirpar, y que definitivamente la generación espontánea era una entelequia.

Ya Vesalio le había dado el necesario empuje a la anatomía:

Harvey a la fisiología, Paracelso a la terapéutica química y Laennec al diagnóstico clínico, con la invención del estetoscopio.

Infortunadamente, algunos eminentes profesores que habían hecho maravillosos aportes en unos campos – tal fue el caso de Rudolph Virchow-. Se opusieron a los descubrimientos no menos importantes de otros galenos como Semmelweis (1818-1865) y Koch, en el campo de la asepsia y la microbiología. Koch logró reproducir el ántrax en ratones. Mostrando que este bacilo se “esporificaba” si la situación del medio ambiente le era adversa.

Virchow se aferraba de manera demasiado estricta a su teoría de que la enfermedad se debía a una disfunción de la célula. Como para aceptar que agentes “extrínsecos” pudieran intervenir en la aparición de una entidad nosológica.

La sepsis o “fiebre purulenta” acababa con más de la mitad de los enfermos operados; las autopsias eran la forma de estudiar estos casos después de fallecidos.

La “fiebre puerperal” era causa de importante mortalidad en las salas de parto manejadas por médicos y estudiantes de sexo masculino. Mientras que las adyacentes salas de partos donde atendían comadronas, la mortalidad por la fiebre puerperal era varias veces menor.

Este fue el panorama que encontró el médico magyar Ignaz Semmelweis, quien estudió en la escuela médica de Viena (diseñada, al igual que la de Budapest por Van Swieten, pertenecientes al Imperio Austro-Húngaro) y se especializó en obstetricia y cirugía.

Él quería dedicarse a la clínica médica, pero fue asignado al servicio de maternidad del profesor Klein, donde ocurría el grave problema que hemos delineado anteriormente.

Observó que los estudiantes pasaban a atender partos después de hacer las autopsias, mientras que las comadronas –que no hacían autopsias-, atendían con una relativa “limpieza” sus partos.

Posteriormente, uno de sus asistentes murió de fiebre purulenta después de ser accidentalmente cortado con el bisturí de un estudiante que hacía una autopsia de una paciente fallecida con fiebre puerperal.

Así que –raciocinó Semmelweis-, la sepsis puerperal y la fiebre purulenta, eran la misma cosa. Ordenó entonces el uso de agua clorada de lima para lavarse cuidadosamente las manos antes de atender partos.

Y logró disminuir la enfermedad de un 18.5% a un 2.45%. Una serie de temores y de errores de médicos importantes dieron al traste con sus observaciones. Aunque estos colegas quisieron ayudar en la diseminación del hallazgo. Fueron muchas las críticas importantes como las del profesor berlinés Virchow; Semmelweis muere –víctima al parecer de sepsis- en una asilo para locos donde debió ser recluido debido a la enfermedad mental que padecía. Sólo muchos años más tarde se reconocería que este galeno de Budapest era el verdadero precursor de Lister, y que la destacada universidad de la ciudad del Danubio le pusiera dos siglos más tarde su nombre al centro docente.

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Joseph Lister (1827-1912) fue un cirujano británico (Fig.28-1).

Trabajó en Edimburgo después de haber estudiado en Londres en el Colegio Universitario, y haber trabajado al lado del famoso cirujano y fisiólogo William Sharpey. Se había postulado unos años antes que el contacto del oxígeno del aire con el cuerpo húmedo era el causante de la infección de las heridas y de la sepsis.

Lister estuvo en Edimburgo y luego en Glasgow, donde fue nombrado profesor y cirujano de un nuevo edificio quirúrgico. Donde se suponía no ocurrirían las temidas infecciones.

Esto no sucedió así pues la mitad de los amputados terminaban muriendo; trató entonces sin éxito de limpiar las heridas, y sugirió que la causa de estas infecciones no era el “aire malo” sino más bien una especie de polen presente en el polvo.

Luego de que Pasteur postuló que la putrefacción era causada por organismos vivos presentes en el aire, consideró Lister que había que impedir que este aire contaminado llegara a la herida.

Primero utilizó el cloruro de zinc (sustancia incluida en el actual “Listerine” y en su competidor “Astringosol”).

Oyó luego que las aguas residuales de Carlise habían logrado ser liberadas de un parásito que causaba enfermedad en el ganado. Gracias al uso del ácido carbólico –ácido fénico-, o fenol preparado a partir del alquitrán de hulla.

Así que Lister diseñó un vendaje de varias capas impregnadas de ácido carbólico para poner sobre las heridas, resolvió desinfectar los instrumentos con solución fenicada antes y durante la intervención quirúrgica, y a espolvorear con la misma solución el aire del quirófano, con resultados evidentemente sorprendentes.

Pasteur realizó por aquellos tiempos unos experimentos muy elegantes que mostraron que los gérmenes no provenían de “generación espontánea” sino que provenían de otros de su especie, presentes en aire contaminado.

Surgieron enemigos a los métodos antisépticos de Lister; tal vez este eminente médico ha debido hablar de “asepsia”, pues en realidad lo importante de su descubrimiento fue el haber encontrado la forma de prevenir y curar las infecciones de las heridas, y no simplemente haber descubierto “un antiséptico”, que no lo hizo, mas si estudió las concentraciones ideales del ácido fénico.

Pero en la guerra franco-prusiana de 1870, muchas vidas alemanas fueron salvadas con las técnicas del cirujano británico, por lo que esto, sumado a su paso al Colegio del Rey en Londres donde hizo cirugías exitosas con el método aséptico, apuntaló definitivamente el papel de la asepsia y antisepsia en todos los procedimientos y manipulaciones quirúrgicas.

Koch por aquellos años encontró de suma utilidad esterilizar los instrumentos y vendajes quirúrgicos con vapor de agua, y Halsted en Baltimore, introdujo los guantes en cirugía.

Tomaría algún tiempo hasta que desaparecieran del todo los colegas que sólo creían “del cucarrón p’arriba”. Francia, Alemania e Inglaterra estaban en la ruta de la investigación y de los descubrimientos en estos campos. Pasteur y muchos de sus connotados discípulos dieron una nueva luz a la ciencia y al conocimiento humano.

Hallazgos tales como la preparación de la antitoxina diftérica, de la fagocitosis, de los bacilos del ácido láctico, del de la peste, del BCG y del suero antiofídico fueron aportes de alumnos como Roux, Metchnikoff, Yersin y Calmette.

Laín Entralgo (citado por Mendoza-Vega) divide en cinco grandes grupos los medicamentos nuevos que aparecen en el medio siglo que antecede a la Primera Guerra Mundial. Son ellos:

1) Los principios activos (alcaloides) obtenidos a partir de medicamentos vegetales ya existentes: morfina, digitalina, estricnina, cafeína, quinina, atropina, cocaína y estrofantina.

2) Sustancias minerales y sus combinaciones: bicarbonato de sodio, bromuros, yoduros y compuestos de bismuto”. Aquí podría añadir los arsenicales del tipo “Salvarsán” de Ehrlich.

3) Productos totalmente sintéticos que no existían en el mundo natural: hipnóticos (cloral, veronal, luminal), antirreumáticos (ácidos salicílico y acetilsalicílico), antitérmicos analgésicos (antipirina, piramidón) y anestésicos locales (estovaína).

4) Preparados inmunoterápicos: vacuna antirrábica de Pasteur, toxina antidiftérica, tuberculina, sueros antiofídico y antitetánico, vacuna contra el chancro blando.

5) Opoterapia: productos preparados a partir de las recién descubiertas glándulas de secreción interna, como la tiroxina (tiroides) y la epinefrina (suprarrenales).

La oportunidad estaba dada para el desarrollo de la bacteriología, la inmunología y la aparición de los antibióticos. La medicina preventiva, y la curativa, tendrían un nuevo aire en el siglo XX. Durante y después de las conflagraciones mundiales.