Técnicas Invasivas de Diagnóstico Prenatal

CAMILO HERNÁNDEZ DE ALBA, M.D.

1. Biopsia de Vellosidad Cordial

Las vellosidades coriales derivan del trofoectodermo , poseen la misma constitución genética que el feto reflejando por tanto la situación cromosómica , bioquímica y génetica del mismo.

La biopsia de vellosidad corial ( BVC ) fué primero realizada al final de la década de los 60 mediante histeroscopia ( Hahnemann y cols 1.968 ) , pero esta técnica se asoció con bajo éxito en la obtención de adecuado material para la realización del cariotipo y fué abandonada en favor de la amniocentesis. En los años 70 el deseo de un diagnóstico precoz hizo que se reviviera la BVC , la cual fué inicialmente realizada mediante aspiración a través de una cánula que era introducida ” a ciegas ” dentro de la cavidad uterina por vía transcervical ( Grupo Tietung 1.975 ). Posteriormente fué introducida la guía ecográfica para la toma de la muestra transcervical ( Kazy y cols 1.982 ) o transabdominal ( Smidt – Jensen & Hahnemann 1.984 )utilizando diferentes tipos de cánulas y agujas. (121, 122, 123, 124, 125, 126, 127, 128, 129, 130, 131).

Indicaciones

-Riesgo de cromosomopatía.
-Riesgo de enfermedad monogénica.
-Riesgo de infección intrauterina.
-Diagnóstico mediante técnicas de biología molecular.
-Determinaciones bioquímicas y enzimáticas.

Técnica

-Se realiza entre las 10 y las 13 semanas.
-Existen fundamentalmente dos tipos de técnicas:
-Vía transcervical.
-Vía transabdominal.

BVC Transabdominal

– Paciente en decúbito supino.
– Grado de depleción vesical variable.
– Elección por ecografía del punto idóneo para punción.
– Asepsia de pared abdominal con soluciones yodadas.
– Punción con aguja de 20 G y 9 cm hasta la placenta.
– Retirada del mandril y conexión de aguja de 20 cc con medio de cultivo realizando el vacío.
– Movimiento de vaivén bajo presión negativa.
– Retirada de la aguja sin presión negativa.
– Recogida de la muestra en medio de cultivo separándo las vellosidades de los coágulos sanguíneos.

Contraindicaciones

– Presencia de miomas.
– Interposición de asas intestinales.
– Utero en posición de marcada retroflexión.

BVC Transcervical

– Posición de litotomía.
– Introducción del cateter a través del canal endocervical.
– Puede realizarse a través de aspiración con cateter de 17 G y 21 -26 cm o a través de Pinza de Storz de 2 mm y 20 cm. Una vez localizado el cateter en la placenta no difiere en nada de la realizada por vía transabdominal.

Contraindicaciones:

– Infección cervico vaginal activa.
La vía a utilizar depende fundamentalmente de tres factores:

– Localización placentaria.
– Existencia de una contraindicación.
– Experiencia del operador en una u otra técnica.

Seguridad:

– Los niveles de obtención de la muestra alcanzan el 98 % ( directamente relacionado con la experiencia del operador )
– La tasa de fallos del cultivo es del 1-2 %.
Complicaciones:

* Aborto: Aumento del riesgo de 0.8% con respecto a la amniocentesis.

Relacionado con :

– Experiencia del operador.
– Número de punciones necesarias.
– Vía utilizada. Descritas mayores pérdidas por vía transcervical.

* Hemorragia: Suele ser de poca importancia.

< 1 % Vía transabdominal.

15-25 % Vía transcervical.

* Pérdida de Líquido amniótico: 0.4 %
* Infección: Poco frecuente 0.3 %.
* Sensibilización Rh.
* Síndrome de anomalía reduccional: Se ha descrito en biopsias de vellosidad corial realizadas antes de las 9 semanas.
* Fiabilidad.

Existen a este respecto dos situaciones inconvenientes:

1. Contaminación con células maternas

Característica de muestras escasas y precoces ya que en estas el punto de toma se situa en íntimo contacto con la decidua.

2. Mosaicismos

Los mosaicismos confinados a la placenta tienen una incidencia del 1 % y su origen corresponde a una mutación del trofoblasto o de las células del mesodermo extraembrionario.

Ha sido descrito un aumento en la morbi-mortalidad perinatal en estos embarazos asociada a aparición de retraso de crecimiento intrauterino y pérdida fetal.

En cualquier caso ante la presencia de un mosaico es mandatorio la confirmación en líquido amniótico.

2. Embrioscopia y fetoscopia

En el ámbito del diagnóstico prenatal temprano, el diagnóstico por ultrasonidos llega con frecuencia a sus límites especialmente cuando se trata de la precisa evaluación del feto durante el primer y segundo trimestre del embarazo. Mediante la embriofetoscopia es posible realizar una valoración más precisa de posibles malformaciones fetales (132,133,134,135) .

La embrioscopia se realizaba inicialmente por vía transcervical, utilizando diferentes tipos de histeroscopios, con diámetros que variaban de 6 a 22 mm. El sistema óptico se introducía a la cavidad extracelómica bajo guía ecográfica, sin comprometer el amnios, por lo que esta técnica debía aplicarse entre las 7.5 y las 11 semanas de embarazo, estando limitada al diagnóstico de síndromes genéticos graves con alto riesgo de recidiva, que pueden ser diagnósticados con base a defectos estructurales externos antes de alcanzar las 11 semanas de embarazo. No es posible su aplicación después de las 11 semanas de embarazo, debido a que el espacio extracelómico ha desaparecido presentándose un alto riesgo de trauma del amnios.

Durante el primer trimestre del embarazo es preferible , sin embargo , efectuar el examen del feto mediante ultrasonidos hacia las 11-12 semanas; el cual se aplica actualmente a embarazadas de bajo riesgo con la finalidad de datar el embarazo así como para realizar una valoración gruesa de la anatomía fetal, siendo las malformaciones fetales más frecuentemente diagnosticadas en este estadío la excencefalia, malformaciones de la zona de la nuca ( higroma quístico , translucencia nucal), onfalocele, hendiduras faciales, anomalías reduccionales de las extremidades e hidropesía fetal.

Resulta poco probable sin embargo , que pueda efectuarse un diagnóstico completo del feto:

Mediante ultrasonidos a las 12 semanas y en el caso de fuertes sospechas de defectos estructurales concretos que puedan ir acompañados de anomalías adicionales no detectables mediante ultrasonidos; se presenta la fetoscopia transabdominal como una alternativa adicional.

Antes del desarrollo de los equipos de ultrasonido de alta resolución, se efectuaba la fetoscopia transabdominal utilizando endoscopios de 6 y 22 mm para el examen del feto humano y para la obtención de muestras de sangre o tejidos fetales, con una tasa de pérdida fetal del 4 – 8 %. El perfeccionamiento y desarrollo posterior de esta técnica, ha permitido una visión directa del feto mediante un endoscopio de fibra óptica que puede conducirse hasta la cavidad amniótica a través de una aguja de 20-21 G durante la amniocentesis. Los endoscopios actuales permiten una mejor visualización con una elevada profundidad de campo ( desde 2 mm hasta más de 5 cm )y un ángulo visual de 70 ° ( 2 cm de diámetro a una distancia de 1 cm ), suministrando la luz transmitida por la fuente de luz una clara imagen del feto.

(Lea También: Amniocentesis Clásica, Técnicas Invasivas de Diagnóstico Prenatal)

Existen varios puntos problemáticos en cuanto a la aplicación de esta técnica:

• Se recomienda suma prudencia al diagnosticar una anomalía fetal en el primer trimestre del embarazo, ya que una precisa exploración por ultrasonidos solamente es posible normalmente en el segundo trimestre. Esto es especialmente importante si tenemos en cuenta que la fetoscopia permite únicamente una valoración incompleta de la anatomía externa del feto y con la exploración por ultrasonidos en este estadío del embarazo pueden pasarse por alto anomalías internas asociadas.
• Los riesgos existentes para la retina fetal en formación siguen siendo objeto de discusión. Con gallinas y ovejas no se ha podido probar que hayan sufrido lesiones en la retina al ser sometidas a la luz fría en procesos embrioscópicos y fetoscópicos. Actualmente se dispone sólo en forma limitada de datos concernientes a seres humanos, pero los niños sometidos a embrioscopia transcervical durante el primer trimestre no han mostrado anomalías visuales.
• El riesgo de pérdida fetal inherente al procedimiento parece situarse al mismo nivel del riesgo asociado a la amniocentesis realizada a la misma edad gestacional. Sin embargo tadavía deben aportarse más pruebas al respecto, por lo que las pacientes deben ser asesoradas en consecuencia.

3. Amniocentesis precoz con amniofiltración

La amniocentesis precoz hasta ahora se venía practicando antes de las 15 semanas de embarazo , por la facilidad técnica de la punción y por que la cantidad de células viábles obtenidas son suficientes para un cultivo celular satisfactorio.

Publicaciones recientes demuestran que es posible practicar la amniocentesis antes de las 15 semanas (amniocentesis precoz) obteniendo prácticamente los mismos resultados que con la amniocentesis convencional de las 15 semanas (136, 137, 138, 139, 140, 141, 142, 143, 144 ).

Cuando la amniocentesis se practica en el primer trimestre del embarazo (antes de las 12 semanas) pueden presentarse varios inconvenientes. En primer lugar dificultades en el cultivo celular ,debido a que el número de células viables obtenido es menor, lo que puede ocasionar fallas en el cultivo o un crecimiento celular más lento.

En segundo lugar, una disminución importante del volumen total del líquido amniótico:

Debido a que la cantidad de líquido amniótico extraído representa un porcentaje mayor. La cantidad de líquido amniótico que se extrae son tantos centímetros como semanas de embarazo. Si tenemos en cuenta que el volumen total de líquido amniótico calculado a las 10 semanas es de 29,7 ml con un rango de 18-33 ml, de 124 ml a las 14 semanas con un rango de 95-218 ml , y de 252 ml a las 17 semanas con un rango de 140-573ml, el volumen extraído a las 10 semanas equivale a 1/3 del volumen total.

Como consecuencia de la disminución del volumen del líquido amniótico, se han publicado malformaciones embrionarias, y un incremento de la prematuridad asociado a problemas respiratorios neonatales.

Con el fín de obtener un mayor número de células viábles para lograr un acortamiento en el tiempo del cultivo citogenético sin modificar significativamente el volumen total de líquido amniótico, varios autores han puesto en marcha la amniocentesis con filtración celular y reintroducción del líquido a la cavidad amniótica. Esta técnica permite practicar la amniocentesis en el primer trimestre sin modificar prácticamente el volumen de líquido amniótico.

Técnica

• Asepsia de la piel con solución bactericida de amplio espectro.
• Punción ecoguiada hasta alcanzar la cavidad amniótica.
• Aspiración de la primera fracción ( 1 ml ).
• Conexión del circuito de amniofiltración.
• Aspiración de 10 cc de líquido amniótico a través de la conexión sin filtro (conexión libre ), para purgar el circuito y realizar cultivos de control en paralelo.
• Aspiración de 10 cc de LA a través del primer filtro ( F1 ) y reinyección mediante la conexión libre.
• Y aspiración de 10 cc de LA a través del segundo filtro ( F2 ) y reinyección mediante la conexión libre.
• Desconexión del circuito y marcaje de los filtros. El circuito se remite al laboratorio en bloque.

Ventajas

La amniofiltración permite la obtención de un número de células muy superior al que se obtiene habitualmente mediante la amniocentesis clásica, logrando así acortar el tiempo de obtención del cariotipo.

Inconvenientes

Es una técnica lenta, dura aproximadamente 10-12 minutos frente a 3-5 minutos de la amniocentesis convencional, lo que la hace molesta para la paciente.

Es costosa, el circuito de amniofiltración tiene un costo aproximado de 200.000 pesos frente a los 20.000 pesos del material empleado en una amniocentesis convencional.

Para su realización se precisa de dos especialistas calificados trabajando conjuntamente.

Para obtener los mejores resultados se precisa combinar la amniofiltración con técnicas de cultivo forzado lo que implica unos medios de laboratorio importantes.

Es por esto que a pesar de su buen rendimiento diagnóstico, todavía no queda claro que el costo – beneficio permita la aplicación rutinaria de esta técnica.