Algunos Aspectos Éticos en Perinatología

Capítulo XI

* Conferencia dictada en el II Congreso Colombiano de Perinatología, Cali, Junio de 1991.

FERNANDO SANCHEZ TORRES

Antes de entrar en materia, es decir, de abordar situaciones relacionadas con el quehacer perinatológico y que ameritan una consideración ética, estimo indispensable hacer algunas precisiones que servirán de base a mi exposición.

La decisión ética

Para que nos comprendamos mejor desde un principio, comencemos estableciendo lo que se entiende por ética. Se acepta¹ en general, que es una disciplina que se ocupa de los actos humanos exclusivamente, para calificarlos como buenos o malos, a condición de que ellos sean libres, voluntarios, conscientes.

Siendo la costumbre la que detennina cuáles actos son buenos y cuáles son malos, es la moral la encargada de establecer lo que uno debe o no debe hacer. En otras palabras,la ética se ocupa del comportamiento moral de los hombres.

Pero, ¿ quién dicta las leyes de moral? ¿ Quién señala lo que es bueno o es malo?

El filósofo alemán Hegel sostuvo que la moral puede ser objetiva y subjetiva.

La primera la fijan las costumbres mediante normas que promulga la sociedad. Dicen los eticistas norteamericanos Beauchamps y Mc Cullogh que “la palabra moral designa una institución social, compuesta por un conjunto de reglas que generalmente son admitidas por sus miembros“¹.

Según esto, la moral objetiva es la obediencia a la ley moral fijada por las costumbres o normas de la sociedad. Por su parte, la moral subjetiva es el cumplimiento del deber por acto voluntario, racional, aveces intuitivo,tutelado por algo abstracto que se llama conciencia.

Al decir del mismo Hegel, la moral subjetiva, para poder concretarse, debe integrarse con la moral objetiva. De igual manera, la moral objetiva sola no es suficiente: necesita del proceso racional de la moral subjetiva, vale decir, de la conciencia.

Establecido lo anterior podemos inferir que el hombre antes de tornar una resolución, de adelantar una acción, debe someterla al juicio de su conciencia (moral subjetiva), guiándose por las normas de la costumbre (moral objetiva).

Ese proceso interior desemboca en una decisión ética. Como vemos no necesitamos ser filósofos o teólogos para introducirnos y ajustarnos a la disciplina ética.

Cualquier persona -en nuestro caso, cualquier médico- está en capacidad de discernir éticamente, a condición de que lo haga con claridad y coherencia para evitar la ambigüedad, la contradicción y la equivocación. Precisamente, para facilitar la claridad y la coherencia se han señalado valores y principios morales sobre los cuales debe sustentarse el actuar ético.

Los valores, para ser considerados como tales, deben, entre sus características, agruparse en orden jerárquico; se estima que en el ámbito de la Ética Médica la vida del ser humano es el valor de mayor jerarquía. Los principios morales, por su parte, son los que permiten o facilitan que los actos sean buenos.

Por lo tanto, si queremos adoptar resoluciones razonables, éticamente buenas, debemos poseer un firme sistema de valores y principios.

Situándonos en el terreno concreto de la Ética Médica podemos deducir que el comportamiento ético del médico debe estar dirigido siempre a procurar el bien del paciente y de la sociedad.

Se acepta en la actualidad que los principios que rigen la conducta ética en Medicina son tres: el de autonomía, el de beneficencia o no maleficencia, y el de justicia.

De estos principios éticos fundamentales se derivan algunas normas éticas que el médico práctico debe tener siempre en cuenta. Ellas son: el consentimiento informado, la honestidad en la información y, por último, la confidencialidad.

A veces los principios que he mencionado pueden entrar en conflicto entre sí.

La claridad de pensamiento y la coherencia, de las que también hice referencia antes, le permitirán al médico definir cuál de los principios en conflicto habrá de ser para él un deber prima facie, vale decir, aquel que hay que cumplir prioritariamente.

Concepto de “perinatología”

Una segunda precisión que conviene hacer tiene que ver con lo que se entiende por “perinatología”, disciplina de reciente aparición, que cada día va adquiriendo mayor importancia y alrededor de la cual se mueven obstetras, pediatras, anestesiólogos, cirujanos pediatras y expertos en imagenología.

Es tanta su trascendencia que, de seguro, en un futuro próximo irán a establecerse programas académicos de postgrado en perinatología, cuyo contenido curricular abarque conocimientos y habilidades de cada una de las especialidades médicas involucradas en ella.

Pero mientras aparecen esos perinatólogos integrados, de escuela, se hace necesario -teniendo en cuenta la injerencia de la responsabilidad médica en los procesos ético disciplinarios- que el equipo que constituyen los profesionales que actúan en la etapa perinatológica esté liderado por uno de ellos. No se concibe un equipo sin una cabeza visible, sin una voz que se pronuncie por todos, sin un coordinador del trabajo.

Precisamente, el manejo multidisciplinario de un paciente sin que exista un líder, hace que el plan terapéutico se convierta en algo anárquico y que se llegue al colmo de que, siendo muchos los médicos tratantes, el enfermo termine descuidado, sin ninguno de confianza, sin el que en últimas responda por él.

¿Cuál es, cronológicamente, el período de competencia del perinatólogo?

Hago esta pregunta pues según Samuel Karchrner, del instituto Mexicano de Perinatología, esa disciplina puede definirse como “una inquietud primaria por el bienestar del ser humano durante su vida intrauterina y a través de los primeros días después del nacimiento“².

Si fuera así, la etapa perinatológica se iniciaría desde el niomento de la implantación del cigoto en el útero, lo que me obligaría a tener que ocuparme del análisis ético de procedimi~entos tales como la biopsia de las vellosidades coriales y la reducción fetal en los embarazos multiples.

Sin embargo, para efecto de mi exposición me he acogido a la definición internacional de “período perinatal” que considera como tal al que se inicia cuando el feto pesa 1.000 g (equivalente a28 semanas de gestación) y termina cuando el recién nacido ha completado siete días de vida (168 horas )³.

Hechas las precisiones anteriores, paso enseguida a ocuparme en particular del tema que me fue encomendado.

El principio de autonomía en perinatología

No obstante que en el quehacer perinatológico el personaje central es el feto -el feto como paciente- y luego el recién nacido, para efecto de los actos médicos no puede preterirse ni minimizarse la mujer embarazada y luego madre reciente, dado que aquél depende biológica, social, legal y éticamente de ésta.

La carencia de autonomía del feto y del neonato hace que la mujer, en primer término, se constituya en sujeto decisorio para efecto de cualquier procedimiento de dominio médico. El cónyuge también debe ser tenido en cuenta.

Por lo tanto, ningún acto médico debe adelantarse sin consentimiento de los padres del esperado primer beneficiado. Al respecto, la Ley 23 de 1981, el código Colombiano de Ética Médica, señala: “Artículo 14.

El médico no intervendrá quirúrgicamente a menores de edad, a personas en estado de inconsciencia o mentalmente incapaces, sin la previa autorización de sus padres, tutores o allegados, a menos que la urgencia del caso exija una intervención inmediata”. “Artículo 15. El médico no expondrá a su paciente a riesgos injustificados.

Pedirá su consentimiento para aplicar los tratamientos médicos y quirúrgicos que considere indispensables y que puedan afectarlo tísica o síquicamente, salvo en los casos en que ello no fuere posible, y le explicará al paciente o a sus responsables de tales consecuencias anticipadamente”.

Sobra advertir que el acatamiento que se debe conceder a’ principio de autonomía debe estar sustentado éticamente en una previa información veraz, honesta, sobre los procedimientos que van a adelantarse. Restarles trascendencia a éstos o exagerarlos para obtener mejores dividendos profesionales, riñe con el espíritu de la norma ética de la honestidad en la información, mencionada atrás.

Procedimientos médicos perinatológicos

He creído conveniente clasificar los procedimientos médicos perinatológicos en prenatales, intranatales y posnatales. Estos, a su vez, con fines diagnósticos, terapéuticos y experimentales. Analicémoslos por aparte.

1. Procedimientos prenatales

1.1. Diagnósticos

Están dirigidos a descubrir alteraciones fetales, morfológicas y funcionales. Salta a la vista que su finalidad es buena pues lo que se busca es sacar a flote un eventual daño, para ver la manera de corregirlo oportunamente.

Por supuesto que debe tenerse en cuenta el riesgo a que puede exponerse la madre cuando se utilicen procedimientos invasivos.

No se justificaría éticamente someter a la mujer a un riesgo grande para diagnosticar un daño fetal insignificante. Procedimientos como la ultrasonografiao la monitoria, con o sin estrés, son inocuos.

Otros, como la cordocentesis, la amniocentesis y la fetoscopia, aparejan algunos riesgos que deben ser sopesados antes de utilizarlos.

Por eso, precisamente, como también por los costes económicos que puede significar su empleo, no sería lógico instituirlos de manera rutinaria en el cuidado perinatológico.

Es necesario, éticamente, que medie una justificación razonada para hacerlo.

Al respecto, dice la mentada Ley 23 en el parágrafo del artículo 10: “El médico no exigirá al paciente exámenes innecesarios, ni lo someterá a tratamientos médicos o quirúrgicos que no se justifiquen.

1.2. Terapéuticos

La norma legal que acabo de transcribir debemos relacionarla también con los procedimientos prenatales terapéuticos, los cuales van haciéndose cada vez más frecuentes y más agresivos.

De ‘a inofensiva vía materna o transpíacentaria (transferencia de corticosteroides, de vitamina B12 y de biotina) se pasó a la vía transamniótica (hormona tiroidea y aminoácidos) y luego al abordaje fetal directo, con útero cerrado y con útero abierto.

La fetocentesis guiada con ultrasonido y la fetoscopia directa permiten corregir defectos simples del tubo neural o tratar transitoriamente problemas obstructivos, como la hidronefrosis yla hidrocefalia.

A su vez, la cordocentesis hace posible tratar las anemias, la insuficiencia y arritmias cardíacas, la inmunodeficiencia congénita, tras plantando quimeras hematopoiéticas.

Sin duda alguna, la cirugía con útero abierto, por lo novedosa y audaz, espectacular y costosa, se presta para importantes consideraciones éticas.

La corrección de una hernia diafragmática fetal llevada a cabo el año inmediatamente anterior por el doctor Michel Harrison del Departamento de Cirugía de la Universidad de California, es un buen modelo para análisis ético.

Quien lea detenidamente la descripción que de su hazaña hicieran el doctor Harrison y sus colaboradores en The New Englaxid Jotirnal of Medicine, llegará a la conclusión de que se llenaron todos los requisitos que exige el comportamiento ético⁴.

En efecto,tratándose de un procedimiento nunca practicado en humanos fue necesaria una previa y prolongada experimentación animal, hasta llegar a’ convencimiento de que técnicamente era posible y de que sus resultados eran halagúeños (etapa experimental en animales).

Después todo el equipo de investigadores discutió lo relativo a los riesgos y beneficios tanto fetales como maternos (etapa reflexiva sobre riesgos-beneficios).

Se elaboró a continuación un protocolo institucional que debió ser firmado por los respectivos padres a través del cual se les informaba veraz y prolijamente sobre el procedimiento quirúrgico, sus eventuales riesgos y beneficios.

Al suscribir el documento en mención, los padres del feto comprometido se daban por enterados y otorgaban su consentimiento (etapa de consentimiento informado).

Por último,el acto quirúrgico se adelantó guardando todas las precauciones necesarias para evitar daños imprevistos a la madre o al feto (etapa de ejecución, evitando la maleficencia).

Los resultados fueron afortunados : superando los daños a la madre se aseguró la supervivencia de un niño que, de no ser así,estaba condenado a morir en las horas siguientes a su nacimiento.

Es prudente realzar aquellos casos en los cuales, para favorecer al feto, se expone a la madre a un riesgo considerable.

De ahí puede surgir para el médico un dilema ético al no precisar si su responsabilidad es mayor con aquél que con ésta, o viceversa. En tal circunstancia es sabio contar con el concepto de todos los componentes del equipo encargado del cuidado perinatal, o, en su defecto, por el comité ético -si existe- de la respectiva institución.

La madre, haciendo uso de su derecho de autonomía, puede perfectamente desautorizar cualquier intervención sobre el nonato,no obstante haber sido informada por el médico de los riesgos que corre si no se interviene.

Frente al choque entre el principio de autonomía de la madre y los de beneficencia y justicia del feto, el médico deberá colocarse en una actitud de persuasión, es decir, paternalista, de mucho significado ético.

1.3. Experimentales o investigativos

El caso de la corrección de una hernia diafragmática fetal con útero abierto que he traído a colación puede tomarse como ejemplo. Sucede que la experimentación en humanos no puede llevarse a cabo si no se llenan los requisitos éticos que internacionalmente han sido adoptados para tal efecto, como los que señala la Declaración de Helsinki, de la Asociación Médica Mundial⁵.

Respecto a la investigación dice, en la Declaración de Principios, nuestro Código de Ética Médica: “Tanto en la sencilla investigación científica antes señalada (la de la práctica clínica),como en la que se lleva a cabo con fines específicos y pronósticos deliberados, por más compleja que ella sea, el médico se ajustará a los principios metodológicos y éticos que salvaguardan los intereses de la ciencia y los derechos de la persona, protegiéndola del sufrimiento y manteniendo incólume su integridad“.Y más adelante prescribe:

“Artículo 12. El médico solamente empleará medios diagnósticos o terapéuticos debidamente aceptados por las instituciones científicas legalmente reconocidas.

Parágrafo. Si en circunstancias excepcionalmente graves un procedimiento experimental se ofrece como la única posibilidad de salvación, éste podrá utilizarse con la autorización del paciente o sus familiares responsables y, si fuere posible, por acuerdo en junta médica”.

“Artículo 54. El médico se atendrá a las disposiciones legales vigentes en el país y a las recomendaciones de la Asociación Médica Mundial, con relación a los siguientes temas:

1. Investigación biomédica en general.
2. Investigación terapéutica en humanos; aplicación de nuevas tecnologías, tanto con fines de diagnóstico, tales como biopsias cerebrales, o bien con fines terapéuticos, como es el caso de algunos tipos de cirugía cardio-vascular y psico-cirugía y experimentación en siquiatría y sicología médica y utilización de placebos. Aquí puede, perfectamente, tener cabida la fetoterapia.

2. Procedimientos intranatales

2.1. Diagnósticos

Hago referencia al empleo de la monitoria electrónica intraparto. La externa no plantea ningún dilema ético, como silo apareja la interna, que puede incrementar el riesgo materno y fetal a causa de una eventual infección. La justificación para usarla obviaría éticamente el inconveniente potencial.

2.2. Terapéutico

Las intervenciones intranatales, o intraparto, tienen como finalidad prevenir daños materno-fetales. Se trata, pues, de darle vigencia al principio ético de beneficencia o de no maleficencia.

De ahí que si luego de una completa y veraz información a la madre -y ojalá también al padre-, éstos, haciendo uso del derecho de autonomía, autorizan al médico a practicar la intervención justificada (una operación cesárea, una versión, una aplicación de fórceps), se está actuando dentro de un marco ético.

Ocurre, sin embargo, que en la actualidad la operación cesárea -que es el único recurso de que disponen muchos médicos para resolver los problemas obstétricos- ha venido prodigándose de manera desbordada, tanto que su frecuencia obliga a un juicio de carácter ético.

Un análisis técnico, científico, permite deducir que un índice superior al 20 por ciento de cesáreas es sospechoso éticamente.

Siendo así, el médico, para recibir la autorización de su paciente, de seguro ha proporcionado una información sesgada, proclive.

“El principio de honestidad en la consejería a las pacientes -ha dicho el eticista norteamericano Elidris- ha llegado a ser la gran responsabilizad del obstetra actual y un cargo de conciencia que subraya cada recomendación para un parto por cesárea”⁶.

En efecto, la coacción psicológica que veladamente puede ejercer el médico para beneficiarse él, constituye una grave falta ética, pues con engaño busca obtener; autorización para adelantar un acto que a la luz del conocimiento científico implica un riesgo mayor que el que se corre en un parto vaginal.

En relación con la operación cesárea no indicada médicamente y el principio de beneficencia-no maleficencia, surge un gran interrogante:

¿Es, en verdad, tan benéfico para la mujer y para su hUo el nacimiento abdominal, como se ha hecho creer? No hay duda de que a la mujer se le ahorran las molestias dolorosas del trabajo de parto y se le evita que su tracto genital externo sufra cambios que delaten el paso de un hijo a través de ellos.

Sin embargo, los riesgos a que se la expone al someterla a un acto quirúrgico injustificado son grandes y frecuentes, en comparación con los que apareja el parto vaginal.

En relación con el hijo, los neonatólogos saben bien que no es raro observar la dificultad respiratoria inicial -a veces severa y prolongada- cuando la operación cesárea se practica sin estar precedida de trabajo de parto.

Sucede que el trauma que significa para el feto la contracción uterina repetida y cada vez más intensa, propia del trabajo de parto, se constituye en una agresión buena, beneficiosa, pues va a servir para que el organismo que la sufre ponga en juego, a plenitud, el cortejo de respuestas visiológicas que acompañan al estrés o sufrimiento.

De esa manera el feto, al convertirse en neonato, podrá soportar con suficiencia las condiciones adversas del medio exterior, que son francamente hostiles.

Si esto no sucede, la respuesta de su organismo -en particular la que ocurre a nivel del aparato respiratorio- será insuficiente, incapaz de contrarrestar la agresión externa. Sin duda, la Naturaleza que es sabia, así lo estableció: el parto vaginal es la vía más favorable para llegar al mundo.

Es curioso, -y más que curioso, sospechoso- que luego de 3.500 millones de años que lleva naciendo así la Humanidad se trate de vender la idea de que el parto ideal es el parto contra-natura.

Interesante conocer el comportamiento futuro, a largo plazo, de esos sujetos que nacieron sin haber sufrido.

¿Serán, acaso, más inteligentes, menos violentos y agresivos, más invulnerables a las ofensas que aquellos que padecieron el estrés del parto? Asimismo, ¿las mujeres que fueron madres sin haber hecho méritos para ello, serán tan buenas madres como las que pagaron tributo por el privilegio de dar a luz, por haber participado activamente en el advenimiento de su hijo? (Lea También: La Operación de Cesárea, Análisis Empírico)

3. Procedimientos neonatales

Dentro del ámbito perinatal no hay duda de que es al neonatólogo a quien corresponde enfrentarse con frecuencia a situaciones conflictivas éticamente, puesto que bajo su responsabilidad quedan aquellos niños que necesitan procedimientos de resucitación o reanimación intensiva, y esos otros, minusválidos morfológica y funcionalmente.

Tres pueden ser esas situaciones:

3.1. El neonato maduro biológicamente, cuyo problema es un estado asfictico severo, consecutivo a una anoxia intraparto.

Dado que las maniobras correctas de reanimación suelen tener efecto favorable, sin mayores secuelas, no deberá ahorrarse ningún esftierzo para ponerlas en práctica.

Si pese a ellas el estado de apnea se prolonga demasiado, como para sospechar que ha habido ya daño cerebral masivo, deberá considerarse entonces la conveniencia de suspender todo procedimiento heroico, y aun ordinario, de común acuerdo -previa información veraz- con los padres del paciente.

El neonatólogo debe tener presente que la muerte con dignidad no es un derecho exclusivo de los adultos.

Los pequeñuelos lo poseen igualmente, pese a no tener capacidad lisica para consignar en un documento cuál es su última voluntad.

Si a juicio del médico -y mejor, del equipo perinatológico- la ciencia ya ha agotado todos sus recursos para ofrecer una vida digna, será antiético mantenerla artificialmente, pues con ello sólo se consigue despertar en los padres una falsa esperanzay acrecentar de manera injustificada los costes económicos de los servicios asistenciales.

La distanasia, o encarnizamiento terapéutico, también carece de vigencia en perinatología.

3.2. El neonato inmaduro o en el límite de la viabilidad.

En principio, la actitud ética del médico debe fundamentarse en el supuesto de que su intervención irá a derivar en beneficio del pequeño paciente a su cuidado, no importa que estadísticamente los resultados sean impredecibles y pese a que una vez que se inicia la atención él y la institución quedan legalmente obligados a no descontinuaría, a no ser que surja una justificación ética para hacerlo.

Sucede que hay neonatos que parece que estuvieran protegidos por un encantamiento, y hay otros, en cambio, que parece que estuvieron predestinados a morir sin haber vivido o a arrastrar el lastre de una parálisis cerebral.

Ni la ciencia médica ni la intuición del médico pueden identificar a unos y otros. Por eso, lograr la supervivencia de un ~aduro puede, a la postre, convertirse en una victoria pírrica.

Según un artículo publicado el año pasado en la revista American Jotirnal of Diseases of Children⁷, el cuidado de los niños prematuros e inmaduros en el Hospital de la Universidad de Stanford, en California, arrojó, en promedio, un costo por paciente de 160 mil dólares (unos 96 millones de pesos colombianos).

Por otra parte, cada año el gobierno de los Estados Unidos gasta 2.6 billones de dólares en sostener las unidades de cuidados intensivos neonatales. Claro que ese aporte económico ha permitido que la supervivencia de neonatos con peso inferior a 1.000 g haya ascendido del 6 por ciento (años 1961-75)a 48 por ciento (años 1981-85), y con peso entre 1.000 y 1.500 g de 48 por ciento a 90 por ciento en los mismos períodos.

Hay que añadir que el lograr la supervivencia de esos niños minusválidos no los pone al amparo de una parálisis cerebral, de una ceguera o de otros problemas neurológicos.

Por eso un juicio razonado, coherente, permitirá al médico decidir en qué momento debe suspender los cuidados, dado que -como expresé antes- no existen guías pre-establecidas e infalibles, a las cuales ceñirse para tomar una determinación.

Una buena recomendación ético-práctica es la evaluación periódica de la evolución de esos niños por parte del equipo médico.

La falta de progreso, o la regresión del estado clínico, podrá hacer recomendable el retiro de todo soporte artificial, previa autorización de los padres.

3.3. Neonatos malformados.

También en esta circunstancia el equipo de perinatólogos se encuentra ante un dilema ético, particularmente en aquellos casos de groseras malformaciones, compatibles con la vida.

Si son incompatibles con la supervivencia, como es la anencefalia, la situación no apareja mayor conflicto: basta recordar que a estos infortunados seres hay que tratarlos respetando su dignidad humana, pero que nada obliga a que se intente sostenerlos artificialmente.

No así cuando se trata de un neonato con malformaciones severas, incapacitantes, pero que no amenazan de inmediato la vida.

Al tenor del artículo 17 de nuestro Código de Ética Médica, que dice: “La cronicidad o incurabilidad de la enfermedad no constituye motivo para que el médico prive de asistencia a su paciente”, el neonatólogo debe proporcionar una adecuada atención de soporte, pero de manera alguna intensiva, heroica.

No obstante que los padres le irnploren que ayude a morir a su hijo malformado, éticamente no podrá acceder a ese ruego. La eutanasia activa no está autorizada legal ni moralmente.

Si las alteraciones morfológicas carecen de cualquier tipo de corrección y harán de quien las padece un ser digno de conmiseración, con una paupérrima calidad de vida, el médico -según los dictados de su conciencia- podrá asuinir una conducta humanitaria, inteligente, como sería la de no tratar las complicaciones que puedan presentarse.

Para terminar, voy a hacer mención de un caso de la vida real, que, aun cuando supera con creces los limites del período neonatal precoz, da materia para reflexionar con criterio ético-médico. Las consideraciones y deducciones morales las dejo a su buen juicio.

En Ulin, Alemania Occidental, nacieron unos siameses primogénitos, unidos por las cabezas, con un seno sagital superior único. Médicos del Johns Hopkins Children’s Center, de Baltimore, Estados Unidos, ofrecieron intervenirlos.

Luego de cinco meses de preparativos, un día del mes de septiembre de 1978 se llevó a cabo una hazaña quirúrgica, de las más grandes jamás realizadas en cirugía pediátrica.

Luego de 22 horas continuas de cirugía, con una fase larga de hipotermia, con la participación de 70 personas entre médicos, enfermeras y técnicos encargados del manejo de monitores y otras máquinas, con un costo de 800 mil dólares, se llevó a efecto el acto quirúrgico de separación de los siameses.

Un detalle: el seno sagital superior de cada uno de ellos fue reconstruido utilizando material de su propio pericardio⁸.

La permanencia en la unidad de cuidados intensivos se prolongó durante dos meses, pues fue necesario practicarles once intervenciones más.

Al cabo de siete meses los niños, reintegrados a su hogar, han presentado crisis’ convulsivas, su visión es defectuosa y se ignora si van a caminar, hablar y razonar correctamente.

Referencias

• 1. Etica Médica. Editorial Labor. S.A, Barcelona, p.8. 1984.
• 2. “La investigación en el campo de la Medicina Perinatal”. Rev. Latín. Perinat. 4:59, 1984.
• 3. Hughes E.C. Terminología en Obstetricia y Ginecología. Salvat Editores. S.A.. Barcelona. p.515. 1975.
• 4. “Succcessful repair in utero of a fetal diafragrnatic hernia after removel of hernia víscera from the thorax”. N. England J. Med. 322:1.582, 1990.
• 5. Bulletin of PAHO 24(4):6O6-6O9. 1990.
• 6. “Ethical consideration en cesarean birth”. En Cesarean Delivery,; Phelan, JP. y Clark SL. (Edlts). Elsevier Selence Publlshing Co. inc., NewYork, p.531. 1988.
• 7. Clt. en Time. Junio 11, p.45, 1990.
• 8. “An hour when life stood still”. Time. September 21. p.48. 1987. 9. .’Life alter the miracle”. Time. April 18. p.35. 1988.