Enfoque Integral del Adolescente

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

CAPITULO 17
MONIQUE MEZIAT
MD. Medicina Familiar. Decana de estudiantes Escuela de Medicina Juan N. Corpas, Profesora Titular, Bogotá, D. C.

La adolescencia es un periodo de rápido crecimiento y desarrollo físico, emocional, cognoscitivo y social que se ubica entre la vida infantil y la vida adulta. Puede iniciarse entre los 11 a 13 años y terminar entre los 18 y 21 años.

Sin embargo, darle una etapa cronológica es difícil porque si bien puede iniciarse en promedio a los doce años, su final es cuando el individuo alcanza total autonomía lo que depende además, de factores económicos, sociales y culturales.

El médico debe conocer los cambios orgánicos y mentales así como el medio ambiente que rodea al adolescente y los aspectos éticos y médico legales que implican darle atención en salud.

Dentro de los cambios físicos están el rápido crecimiento con desproporción transitoria de la armonía corporal y el inicio de la pubertad con el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. En lo sicológico cambia el estilo de pensamiento hacia el hipotéticodeductivo lo que lo lleva a conflictos constantes con la autoridad y a hacer críticas infundadas hacia la sociedad actual.

En lo social se enfrenta con ser un adulto biológico pero que depende económicamente de sus padres. Por otra parte, se le exige responsabilidades de persona madura pero recibe un trato de niño o niña.

En cuanto al aspecto ético, el medico debe tener en cuenta establecer una relación de confianza con su paciente, una comunicación afectiva a través de gestos y actitudes creando una atmósfera de comunicación con dialogo y respeto mutuo.

Esta confianza debe establecerse también con los padres que son los primeros responsables de la salud de sus hijos.

Si no se establece este tipo de relación, puede haber fallas en el diagnostico y en el tratamiento con conflictos interpersonales y hasta litigios legales.

El medico debe estar consciente que la enfermedad en ésta etapa está en íntima relación con factores sociales y factores de la estructura misma de la familia que la misma enfermedad común. Los cambios sociofamiliares lo llevan a situaciones clínicas especificas como embarazo, enfermedades de transmisión sexual, consumo de alcohol y tabaco, violencia y nutrición inadecuada. Si bien estos problemas de tipo social, económico, cultural y familiar no son directamente tópicos de la ética medica, si influyen en las decisiones que se deben tomar en la practica medica.

Pubertad

La pubertad se define como el proceso biológico que genera la capacidad reproductiva. El inicio y el tiempo de la pubertad varia según el sexo, grupo de población, y el individuo.

Durante la pubertad se presentan los mayores cambios en el sistema de regulación hormonal tanto en el sistema nervioso central como en las suprarrenales y gónadas que causan cambios en el crecimiento esquelético, en la composición del cuerpo y en la adquisición de las características sexuales secundarias que hacen que el adolescente se vea así mismo con sentimientos de sorpresa, fascinación, atracción, temor y horror al mismo tiempo. Esto a su vez lleva a que se sienta inseguro, avergonzado y tienda a compararse con otros revisando su autoimagen.

Los mecanismos responsables del inicio de la pubertad a través de la activación del eje hipotalámico-hipófisis-gónadas, estan aun sin definir.

Los rangos de madurez sexual (RMS) de Marshall y Tanner son de gran ayuda para monitorizar el desarrollo de las características sexuales secundarias de la maduración puberal las cuales son manifestaciones somáticas de la actividad adrenal y gonadal. Estos rangos se correlacionan mas cercanamente con la edad ósea que con la edad cronológica.

Los RMS para niñas están basados en el desarrollo del seno y vello pubiano y se dividen en cinco estados:

1. Elevación del pezón. Discreto lanugo en región púbica. No hay vello axilar.

2. Elevación del seno como pequeños montes con algo de aumento en el diámetro de la areola. Crecimiento escaso de vello, levemente pigmentado en grandes labios. Vello axilar en cantidad media

3. Mayor crecimiento de las mamas, pezones y respectiva areola. Vello grueso, ensortijado y se extiende sobre la sínfisis púbica. Contextura del vello axilar del adulto

4. Crecen los senos con un segundo promontorio que sobresale del nivel o contorno de la glándula. Vellos de características del adulto pero con área más pequeña, generalmente se asocia a la menarquia.

5. Madurez de los senos. Se proyectan los pezones sobre la glándula. Vello en forma triangular de base superior que puede extenderse a la cara interna del muslo

(Lea También: Adolescencia Temprana, Media, Tardía)

Los rangos para niños están basados en el desarrollo genital y vello púbico. También se dividen en cinco estados pregresivos:

1. El escroto, testículo y el pene tienen las proporciones de la etapa escolar. No existe vello púbico. No hay vello axilar

2. Crecen el escroto y los testículos. La piel del escroto se torna más obscura y más rugosa. El crecimiento del pene es nulo. Crecimiento de escaso vello, largo, levemente pigmentado en la base del pene. Vello axilar en cantidad media. Vello facial en crecimiento en las comisuras de los labios

3. Aumento de la longitud del pene y en menor proporción de su diámetro. Vello más grueso, ensortijado que se extiende sobre la sínfisis púbica. Cantidad y contextura de vello axilar del adulto.

El vello de la cara se extiende a la línea media para completar el bigote.

4. Crecimiento del pene especialmente en grosor y se desarrolla por completo el glande. Vello de características del adulto pero en un área más pequeña. El de la cara se extiende sobre las mejillas

5. Genitales de tamaño y proporción del adulto. Vello en forma romboidal con extensión hacia el ombligo y cara interna de muslos. Aparece vello en la línea media del labio inferior luego en los lados y por último en el borde inferior del mentón

La edad promedio para el inicio de la pubertad en las niñas se define por el botón del seno y es 11,2 +/- 1,6 años, mientras que la edad promedio del inicio en niños se define por agrandamiento de los testículos y es 11,6 +/- 1,1 años.

La edad promedio de la menarquia en Colombia es de 13,3 +/- 1,3 años, y la edad promedio para la espermarquia está entre 13,5 y 14,5 años.

El promedio de duración de la pubertad para las niñas es de cuatro años con un rango de 1,5 a 8 años, y el promedio de duración de la pubertad para niños es de tres años con un rango de dos a cinco años. Aun cuando el tiempo y la duración de los eventos varía, cada adolescente sigue una secuencia ordenada en el crecimiento somático y el desarrollo.

Es de gran ayuda para identificar las condiciones medicas que se manifiestan durante le adolescencia, monitorizar estos eventos a través de una historia cuidadosa y un buen examen físico.

Durante la pubertad se alcanza 25% de la estatura que se va a tener en la edad adulta y ocurre en un promedio de edad de 14 años para las niñas y 16 años para los niños.

Durante este período las mujeres ganan 9,0 cm +/- 1,03 cm/año y alcanzan al final una estatura promedio de 163 cm a los 16 años; los hombres ganan 10,3 +/- 1,54 cm/año y alcanzan al final una estatura promedio de 177 cm a los 18 años.

El crecimiento esquelético puede controlarse durante la adolescencia a través de una curva sobre la velocidad de la estatura con las consideraciones del rango de madurez sexual. La edad ósea se puede determinar a través de la utilización de un carpograma.

La pubertad esta asociada con secuelas en la conducta y cambios psicológicos. Si una niña madura tempranamente ella tendrá mas insatisfacción con su cuerpo, baja autoestima y en general infelicidad.

Al presentar desarrollo más temprano no va a recibir apoyo de sus grupos pares y por el contrario tiende a asociarse con adolescentes mayores.

Inician conductas sexuales más temprano que las pares de su edad, experimentan crisis de identidad más temprano y tienen mayor interés en independizarse y tomar decisiones es que las llevan a tener problemas con su conducta y menos interés en las actividades académicas.

Para los niños, la maduración física temprana también esta asociada con iniciación de sus conductas sexuales; sin embargo, la maduración tardía es la que con frecuencia se asocia con secuelas negativas psicológicas.

Estos jóvenes con maduración tardía tienden a tener baja autoestima con un concepto negativo de su imagen corporal y se asocia con mayores crisis de identidad.

Uno de los cambios más llamativos tanto para el adolescente como para quien está a su alrededor, es el cambio en cuanto a talla y peso. Pierde la apariencia infantil y pierde el esquema de su propio cuerpo. Como vimos antes, el hombre aumenta en promedio 10 cm al año y la mujer 9 cm al año. El adolescente se ve desgarbado, le crecen rápidamente los miembros superiores e inferiores, luego el tronco alcanzando los niveles deseados dentro de la imagen de varón o mujer adulta.

Las mujeres van observando la amplitud pélvica y se completa el desarrollo de las características sexuales en uno y otro.

El “estiramiento” es más o menos dos años antes en la mujer que en el varón.

La crisis psicosocial que experimenta el adolescente fue definida por Ana Freud como la “búsqueda del propio yo”.

No se es niño o niña pero tampoco se es adulto; sin embargo quienes les rodean muchas veces lee exigen que empiece a comportarse como adulto exigiéndoles responsabilidades de persona madura.

Lo más importante que se presenta en esta etapa es la inseguridad, la confusión, la inestabilidad que se revela en su comportamiento.

Tienen tendencias contradictorias, creando perplejidad en quien las siente o convive con ellos; por ejemplo, si la madre los está apoyando en todo, “mamá me ahogas”, pero si la madre promueve cierto grado de independencia ” mami yo ya no te importo, me dejas solo”.

Empieza a buscar entre los valores que se le han inculcado en la casa y algunos los acepta pero otros los rechaza y en de rechazo puede haber aceptaciones a medias.

Dentro de esto, se vuelve muy crítico de la hipocresía de la sociedad, de la gente que le rodea que no expresa lo que siente sino que lo oculta.

Se vuelve una persona abierta, que lo que siente lo manifiesta, pero como carece de experiencia, de elementos para formar un concepto claro y de madurez, se desconcierta y desorienta.

Todo esto lo lleva a expresarse con rebeldía, que bien orientada no es negativa pues acentúa la autonomía del adulto y es benéfica para el desarrollo del ser humano.

Los actos de rebeldía están muy presentes ante la imagen de autoridad; pero no justifica actos de actitud antisocial en donde priman los valores que él analiza pero no rechaza.

Todos estos cambios que está experimentando, lo lleva a presentar ansiedad lo cual lo empuja a tomar decisiones tales como arreglarse demasiado o por el contrario la “dejadez” completa; a la glotonería o a dejar de comer; a ser destructivo; no cuidar o por el contrario dedicarse a actividades filantrópicas.

Si la familia responde con los mismos grados de ansiedad, con actitudes de agresividad, creando conflictos mayores, fácilmente se los puede inducir a drogas y los que es peor a una lucha inútil de ambas partes.