Enfoque Diagnóstico del Niño y del Adolescente con Dolores Reumáticos

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

CAPITULO 22
CLARA MALAGON
MD. Pediatra reumatóloga, Bogotá, D. C.

Los dolores osteoarticulares acompañados o no de signos inflamatorios son una frecuente causa de consulta pediátrica.

Más de cien entidades pueden provocar esa sintomatología pero no siempre, corresponde a una enfermedad reumática de base. Numerosas entidades ortopédicas, hematológicas, endocrinas y neoplásicas pueden comenzar o presentar complicaciones que originen manifestaciones reumáticas. El enfoque diagnóstico debe estar orientado a identificar la enfermedad de base y brindar al paciente un tratamiento oportuno. Estos hechos afectaran positivamente el pronóstico.

Los diagnósticos simplistas más comunes corresponden a fiebre reumática, dolores de crecimiento y artritis séptica. Estas entidades se sobrediagnostican e inclusive, se tratan. Con ello favorece el subdiagnóstico de enfermedades como artritis reumatoide juvenil, dermatomiositis, displasias óseas, fibromialgia juvenil, tumores, etc.

La epidemiología de estas enfermedades presenta variaciones etáreas dentro del mismo grupo pediátrico. En los neonatos y lactantes, las artritis agudas generalmente resultan de infecciones sépticas o virales o pueden corresponder a una reacción alérgica. El síndrome de Kawasaki debe considerarse en todo lactante con brote generalizado, artritis y fiebre prolongada.

La primera causa de artritis crónica es la artritis reumatoide juvenil.

Los escolares también pueden sufrir infecciones y reacciones alérgicas pero la artritis puede corresponder también a una vasculitis tipo púrpura anafilactoide, ser el debut de una artritis reumatoide juvenil ó deberse a una neoplasia oculta o trastorno linfoproliferativo.

Los adolescentes también presentan artritis crónica juvenil, pero esa artritis puede corresponder al debut de un lupus sistémico o una espondiloartropatia seronegativa. La fibromialgia juvenil, generalmente se inicia en la adolescencia y puede simular numerosas enfermedades.

Se requiere un alto índice de sospecha diagnóstica y excluir otras causas de fatiga crónica y artromialgias para identificar adecuadamente estos pacientes.

La distribución por sexo varía también. En el sexo femenino son más frecuentes enfermedades como artritis reumatoide juvenil, lupus eritematoso sistémico y la fibromialgia. Las espondiloartropatías y la dermatomiositis son más frecuentes en el sexo masculino.

El examen del paciente se inicia desde el mismo momento en que ingresa al consultorio.

El patrón de marcha observado permite identificar diversas patologías. El paciente que cojea por dolor habitualmente presenta compromiso de las articulaciones que apoyan peso o presenta patología a nivel de columna o articulaciones sacroiliacas. El patrón de marcha bamboleante y lenta con aumento del polígono de sustentación puede indicar la presencia de una miopatía de base. Pruebas tan sencillas como valorar el grado de dificultad para cambios de posición, la capacidad del paciente para vencer la gravedad y resistencia a nivel de miembros superiores e inferiores, la dificultad para subir o bajar escaleras, para colocarse en posición de cuclillas o pararse del piso permiten identificar a pacientes con debilidad muscular proximal. La fuerza de prehensión manual y la capacidad de vencer la resistencia a nivel de pies evalúan el grado de fuerza muscular distal.

Las condiciones generales del paciente, su peso/talla, la presencia de rasgos dismórficos, también ayudan a identificar diversas patologías que pueden ser la causa de las molestias reumáticas por las que consulta el paciente.

El examen físico general rutinario permitirá identificar: focos de infección activa, presencia de soplos cardiacos que no siempre indican lesión valvular por fiebre reumática, presencia de frote pericárdico y/o pleural, ruidos pulmonares anormales, masas o visceromegalias o signos de compromiso extraarticular de diversas enfermedades reumáticas y no reumáticas.

Las lesiones dérmicas pueden tener gran valor diagnóstico.

Pueden permitir la identificación de pacientes con psoriasis, lupus sistémico, dermatomiositis y diversas vasculitis sistémicas.

La variedad sistémica de la artritis reumatoide juvenil presenta síndrome febril prolongado asociado un brote evanescente habitualmente no pruriginoso en tronco y extremidades, más notorio durante los episodios febriles y a artralgias y/o artritis. Las reacciones alérgicas que provocan artritis, cursan frecuentemente con dermografismo asociado o no a habones y edema en guante y/o media. No siempre las lesiones son muy evidentes y deben buscarse.

Lesiones rojas, dolorosas de ubicación palmoplantar o periungueal son generalmente de origen vasculítico. Una placa acartonada con diversos grados de discromía , puede corresponder a una lesión única de escleroderma y ser la causal de las molestias articulares. Lesiones descamativas en cuero cabelludo asociadas o no a cambios distróficos en uñas deben alertar al clínico sobre la posibilidad de una psoriasis aún en ausencia de las típicas lesiones descamativas plateadas en las extremidades. Las lesiones fotosensibles son muy comunes en el lupus sistémico y dermatomiositis.

El examen músculo-esquelético debe ser exhaustivo y completo. Debe analizarse cuidadosamente la postura del paciente. Las cifosis en niños son frecuentemente posturales y los malos hábitos de postura son comunes en escolares y adolescentes. Condicionan imbalances musculares que provocan dolores recurrentes especialmente post-ejercicio y son más comunes durante la noche y se alivian con masaje y abrigo. Muy frecuentemente se diagnosticancomo “dolores de crecimiento” cuando en realidad, tienen un origen mecánico y pueden corregirse gracias a un programa de ejercicios de estiramiento e higiene postural.

El examen de la espalda debe realizarse de rutina. Las escoliosis en la infancia y adolescencia habitualmente no duelen y NO debe atribuirse a estas curvas anormales el dolor lumbar del paciente.

Una cifosis asociada a masa paravertebral palpable, generalmente corresponde a una lesión del Mal de Pott que es la lesión musculoesquelética de tuberculosis más común en niños. La cifosis dolorosa en un adolescente puede corresponder a una enfermedad de Scheuermann que provoca osteonecrosis de los cuerpos vertebrales. La presencia de dolor en línea media puede indicar discitis, una neoplasia vertebral primaria o metastásica, un prolapso de disco vertebral. La presencia de hiperlordosis en un escolar o adolescente con lumbalgia puede deberse a una espondilolistesis. A diferencia de los adultos, en los que la lumbalgia es generalmente de origen mecánico, en el paciente pediátrico existe un problema orgánico de base.

El examen articular debe ser ordenado, individualizado y comparativo. No debe limitarse a las articulaciones sintomáticas sino que debe ser completo. Comprende la inspección, palpación y análisis de los arcos de movimiento de cada una de las articulaciones. El derrame articular es signo directo de artritis pero no siempre está presente. Los signos indirectos de artritis son: dolor a la palpación y/o movilización de la articulación y la limitación funcional de la misma.

Debe diferenciarse si es artralgia o artritis dependiendo si hay o no signos inflamatorios articulares. Según el número de articulaciones comprometidas se clasificará como monoarticular, oligoarticular (menos de cinco articulaciones afectadas) o poliarticular. El compromiso simétrico o asimétrico de una articulación también puede ser importante. La artropatías inflamatorias de origen autoinmune tienden a ser simétricas mientras que las artritis reactivas, generalmente son asimétricas.

La presencia de dolor articular crónico en ausencia de signos inflamatorios debe despertar sospechas sobre la posibilidad de que se trate de una osteonecrosis a nivel de cabeza femoral, tuberosidad anterior de la tibia, huesos del carpo o tarso para mencionar las más comunes.

También puede tener un origen mecánico, como en el caso de las alteraciones de la alineación patelofemoral, que es probablemente, la causa más frecuente de dolor en rodillas en los adolescentes, lesiones tumorales óseas frecuentemente provocan dolor y éste puede ser episódico, lesiones benignas tales como el osteoma osteoide provoca dolor e inclusive inflamación de la articulación vecina, lesiones malignas tales como el sarcoma de Ewing y el osteosarcoma causan dolor aún antes de ser detectadas a los rayos X.

La amplitud del movimiento articular debe establecerse. Los signos de hiperlaxitud articular puede identificar un buen número de pacientes que presentan artralgias que son secundarias a microtrauma repetido por inestabilidad articular o imbalances musculares asociados a exagerados arcos de movimiento los cuales pueden asociarse o no a patología inflamatoria articular. Los síndromes de hiperlaxitud articular pueden ser idiopáticos o asociarse a enfermedades caracterizadas por alteraciones congénitas del colágeno tales como: Síndromes de Marfan, Ehlers Danlos, etc. De otro lado, la limitación funcional articular puede asociarse o no a sinovitis inflamatoria, que en el caso de artritis séptica es muy aguda y notoria.

También puede ser el resultado de cambios displásicos óseos que muy frecuentemente provocan poliartralgias y osteoartritis temprana.

Sinovitis crónica no controlada puede causar limitación funcional y deformidad articular y además puede asociarse a trastornos locales de crecimiento secundarios a la hiperemia crónica de la metáfisis vecina.

En otras ocasiones, el origen de la limitación de arco de movimiento es estructural, tal es el caso de coalisión tarsal que un una causa de pie plano rígido en adolescentes en los cuales existen puentes fibrosos a nivel de los huesos de tarso, los cuales se calcifican y provocan rigidez y dolor.

La rigidez articular puede resultar también de una lesión postraumática, se puede observar como secuela de fracturas supracondíleas o como resultado de fracturas intraarticulares subdiagnosticadas o mal tratadas.

Si existen múltiples deformidades articulares, generalmente asociadas a otros cambios dismórficos puede tratarse de un paciente con alguno de los síndromes de contracturas articulares múltiples, como el caso de las artrogriposis congénitas.

Definir la cronicidad del proceso también ayuda a orientar el diagnóstico inicial y a establecer cuáles paraclínicos tendrían mayor utilidad diagnóstica. Se define artritis crónica cuando la duración de los síntomas es mayor a ocho semanas. Una monoartritis aguda más frecuentemente se asocia a fenómenos traumáticos o infecciosos. Si es una oligoartritis aguda puede corresponder a una artritis reactiva o a un fenómeno alérgico o vasculítico.

Pero si es de curso crónico, debe descartarse una artritis reumatoide juvenil que es la primera causa de artritis crónica en la edad pediátrica y en adolescentes y preadolescentes si ésta es asimétrica y afecta preferentemente articulaciones de miembros inferiores debe considerarse la posibilidad de un espondiloartropatía aún en ausencia de síntomas signos de compromiso de articulaciones axiales.

Las estructuras periarticulares deben ser también cuidadosamente examinadas. La presencia de dolor a nivel del sitio de inserción de fascias y tendones se denomina entesitis y se asocia muy frecuentemente con artritis reactivas y espondiloartropatías seronegativas. Los sitios más comunes de entesitis son: fascia plantar, cresta iliaca, trocánteres femorales, región costocondral y epicóndilo.

Si bien los reumatismos de tejidos blandos son menos frecuentes en la edad pediátrica que en los adultos, se pueden observar diversos tipos de bursitis y tendinitis especialmente en adolescentes deportistas, quienes pueden sufrir además fracturas de stress.

La presencia de múltiples puntos simétricos dolorosos a la digitopresión a nivel de sitios de inserción de diversos grupos musculares acompañados pueden corresponder a una fibromialgia. Estos pacientes refieren artralgias y fatiga muscular importante. La fibromialgia puede ser primaria ó asociarse a otras enfermedades reumáticas tales como: artritis crónica juvenil, lupus, etc. y simular un gran número de enfermedades reumáticas e infecciosas, por lo tanto, debe ser un diagnóstico de exclusión.

La presencia de dolor óseo sugiere patología infiltrativa si éste es crónico y ubicado en varios sitios, especialmente a nivel de huesos largo y planos. Si es de ubicación metafisiaria única, puede corresponder al absceso subperióstico de una osteomielitis aguda. Los síndromes de osteoporosis en la infancia son menos comunes que en el adulto pero también pueden provocar fracturas patológicas cuyo síntoma central es el dolor.

Si no se tiene en mente qué enfermedades se deben descartar o confirmar, la interpretación de los paraclínicos será errónea. Frecuentemente, se observa que la “normalidad” en un examen permite que el clínico haga diagnósticos facilistas y no estudie adecuadamente al paciente, no lo someta a observación y tranquilice a los padres que con ese diagnóstico de “dolores de crecimiento” considerará que no hay nada más que hacer y no consulte de nuevo en forma oportuna. Pacientes que presentan sintomatología y signología clara de artropatía crónica en quienes se “descarta” artritis porque el factor reumatoide es negativo o las radiografías son normales. Se sabe que, según la enfermedad y su etapa evolutiva, variará también la sensibilidad, especificidad y valor predictivo de los exámenes.

De otro lado, es común encontrar pacientes cuyo diagnóstico está basado exclusivamente en un examen:

Fiebre reumática porque tiene títulos de antiestreptolisinas (ASTOS) altos o lupus porque al paciente se le detectaron anticuerpos antinucleares (AAN) positivos aunque numerosas enfermedades autoinmunes pueden cursar con AAN y algunas infecciones o neoplasias puedan provocar títulos positivos habitualmente bajos y transitorios.

Si se considera la posibilidad de una patología inflamatoria articular, los reactantes de fase aguda se encontrarán alterados sin que nos permita diferenciar si esta alteración es de origen infeccioso o no. El hemograma también podrá mostrar grados variables de leucocitosis y neutrofilia que son especialmente significativos en presencia de infecciones osteoarticulares de tipo séptico aún cuando también se pueden observar reacciones leucocitarias inclusive en rango leucemoide y neutrofilia importante en patologías inflamatorias no sépticas tales como enfermedad de Still, artritis reactivas y vasculitis sistémicas. Si por el contrario, se observan citopenias, debe descartarse una leucemia o el compromiso hematológica de enfermedades autoinmunes no organoespecíficas tipo lupus eritematoso sistémico (LES).

Si se atribuyen los síntomas a una infección como el mecanismo patogénico de base, son importantes las pruebas serológicas, idealmente realizadas con anticuerpos monoclonales que son más específicos ya que éstas pueden presentar reacciones cruzadas. Los cultivos permiten la identificación de un gran número de infecciones. Algunos gérmenes son de aislamiento difícil y requieren medios de cultivo enriquecidos, tal es el caso de la Neisseria gonorrhoeae y las micobacterias. El cultivo tisular aumenta la tasa de aislamiento de gérmenes de crecimiento difícil.

El análisis de líquido sinovial permite diferenciar patologías inflamatorias de las no inflamatorias e identificar hemartrosis. Sin embargo, su análisis debe ser completo y cuidadoso y no limitarse a los exámenes de gram y cultivo.

Si bien las artropatías por cristales son de rara ocurrencia en la edad pediátrica, en pacientes con factores predisponentes para gota y otras artropatías por cristales debe incluirse el examen del líquido sinovial con luz polarizada que permite identificar los diversos tipos de cristales.

Si se considera que la artropatía puede ser de origen autoinmune está indicada la solicitud de autoanticuerpos. El factor reumatoide se detecta sólo en el 15-20% de todos los casos de artritis reumatoide juvenil y puede encontrarse positivo en otras enfermedades tales como S. de Sjögren, hepatitis autoinmune e inclusive en lupus sistémico. También puede encontrarse positivo en enfermedades infecciosas tales como: endocarditis subaguda, tuberculosis, lepra, etc. Esta prueba tipifica los paraclínicos que tienen baja sensibilidad y alta especificidad para una determinada enfermedad.

Por lo tanto, su ausencia no descarta una artritis reumatoide juvenil ni el detectarlo “hace” el diagnóstico de dicha entidad.

Los anticuerpos antinucleares son los autoanticuerpos que se detectan más comúnmente en las enfermedades autoinmunes. Es importante establecer el patrón observado a la inmunofluoresencia y el título a la dilución en que son positivos. Sin embargo, también pueden encontrase positivos en enfermedades infecciosas e inclusive en algunas neoplasias. Su presencia no necesariamente indica patología ya que en edades extremas de la vida pueden detectarse a bajos títulos. También se reporta que familiares en primer grado de pacientes con lupus, pueden presentar AAN(+) sin que desarrollen enfermedad autoinmune. Los AAN tienen mayor sensibilidad y especificidad que las células LE y por lo tanto tienen mayor valor diagnóstico que ésta.

Si el paciente tiene títulos altos de AAN y presenta sintomatología o signología de enfermedad multisistémica, debe investigarse la presencia de otros anticuerpos tales como los anticuerpos anti-DNA que están dirigidos contra el DNA de doble cadena y a títulos altos, son específicos para lupus sistémico.

Los anticuerpos contra antígenos extraibles del núcleo tales como anti-Ro, anti-La, anti-Sm y anti-RNP se asocian a diversas manifestaciones del lupus eritematoso sistémico (LES) y a otras enfermedades autoinmunes multisistémicas tales como enfermedad mixta del tejido conectivo, síndromes de sobreposición, etc.

Los anticuerpos dirigidos contra los fosfolípidos de membrana pueden detectarse gracias a diversas técnicas de laboratorio y tienen significado clínico cuando se detectan en pacientes con: fenómenos trombóticos sin otro factor predisponente de base, anemia hemolítica autoinmune y/o trombocitopenia. Sin embargo, pueden detectarse también en el curso de infecciones tales como: SIDA, paludismo, TBC, etc.

Las enfermedades caracterizadas por formación de complejos inmunes frecuentemente presentan consumo de complemento sérico. Estas reacciones pueden ser de base alérgica, caso en el cual, la hipocomplementemia es transitoria.

Si la formación de complejos inmunes es crónica como en el LES, la hipocomplementemia será más importante, persistente y estará en relación al grado de actividad lúpica.

Muy frecuentemente, se observa que la detección de AAN es tomada como indicio conclusivo de LES lo que motiva sobrediagnóstico de esta entidad e inclusive precipita la instauración de corticoterapia en pacientes sin diagnóstico claro. Es importante, “rastrear” el compromiso de otros órganos tales como riñón, hígado, piel para clasificar la enfermedad autoinmune de base y establecer un diagnóstico definitivo.

Las enfermedades autoinmunes no son siempre fáciles de clasificar, por esto, se desarrollaron los denominados criterios diagnósticos cuya sensibilidad y especificidad no es del 100% pero que ayudan a orientar al clínico en la clasificación de éstos desórdenes. Sin embargo, algunos pacientes pueden tener la enfermedad y no “llenar” estos criterios diagnósticos, esto no indica que estos pacientes no deban ser diagnosticados y tratados correctamente.

En otras ocasiones, los pacientes presentan características clínicas y serológicas de varias enfermedades autoinmunes (Síndromes de Sobreposición) o no presentan características diferenciales suficientes para lograrlos clasificar en una entidad definida (Enfermedad autoinmune mal diferenciada).

Estos últimos pacientes requieren un adecuado seguimiento clínico y serológico ya que pueden persistir como tal o migrar a una enfermedad definida tipo LES.

Las artropatías seronegativas que se acompañen o no de signos o síntomas compatibles con signos de compromiso de articulaciones axiales o sacroilitis son difíciles de identificar en fases tempranas de la enfermedad ya que el peso diagnóstico de los exámenes paraclínicos es muy pobre. Los reactantes de fase aguda son malos indicadores de actividad y los cambios radiológicos son de aparición tardía. La presencia de HLA B27 ayuda a apoyar la sospecha diagnóstica pero este marcador no se detecta en el 100% de los casos. Muchos de estos pacientes han de ser diagnosticados como “probable espondiloartropatia seronegativa”y el seguimiento de los casos a largo plazo, ayudará a establecer si existe una patología de base tal como una enfermedad inflamatoria intestinal o una psoriasis o si por el contrario, el problema es puramente idiopático y se acompaña de progresiva pérdida de la flexibilidad articular: espondilitis anquilosante juvenil.

Las miopatias inflamatorias frecuentemente provocan artralgias y/o artritis. Las enzimas musculares elevadas y cambios elecromiográficos compatibles con miopatia pueden ayudar a confirmar el diagnóstico de miositis. Esta puede ser de origen viral, una dermatomiositis juvenil o miopatia que acompañe a otras enfermedades autoinmunes. Deben excluirse miopatias metabólicas y miopatías congénitas. La biopsia muscular puede brindar información diagnóstica importante si se efectúa una correlación clínico patológica adecuada y si en el caso de las miopatias mitocondriales y metabólicas se realizan las tinciones y estudios complementarios específicos.

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Este dolor articular también puede corresponder a una entidad ortopédica.

Las osteonecrosis son comunes, especialmente a nivel de la cabeza femoral y considerar una enfermedad de Perthes en pacientes con coxalgia crónica o recurrente inicialmente interpretado como sinovitis transitoria de cadera, está plenamente indicado.

Recordar que la gamagrafía es más útil que los rayos X para la identificación temprana de estos pacientes. El dolor patelofemoral es una causa frecuente de consulta en pacientes preadolescentes y su diagnóstico diferencial puede ser difícil. Mala alineación patelo femoral puede provocar dolor de origen mecánico con cambios de condromalacia patelar en pacientes con deformidades angulares a nivel de rodillas, en casos de hiperlaxitud articular con rótula inestable. Pero este tipo de dolor puede observarse también en pacientes que presentan patología intraarticular tipo plica sinovial, menisco discoide o sinovitis villonodular.

En pacientes con lesiones postraumáticas meniscos u otros ligamentos de rodilla puede observarse dolor crónico y limitación funcional que simula patología inflamatoria sinovial crónica.

Los síndromes de osteolisis son de rara ocurrencia en la edad pediátrica, cursan con dolores articulares crónicos y pueden simular artropatías inflamatorias y los cambios característicos de osteolisis son de aparición tardía.

Los reactantes de fase aguda se encuentran habitualmente en rango normal, no hay otros signos de inflamación sistémica como la anemia o trombocitosis. El valor diagnóstico de las imágenes fluctúa en forma significativa según el tipo de patología y el tiempo de evolución del proceso. En general, los rayos X pueden identificar lesiones tumorales en forma temprana, cambios displásicos pero en patalogías tales como osteonecrosis, infecciones crónicas, patología inflamatoria articular, etc, la información que brindan los rayos X es más abundante y especifica cuanto más tiempo de evolución lleve el proceso. Esto significa que unos rayos X normales NO indican ausencia de patología.

Otras imágenes tales como la gamagrafía ósea pueden ayudar a identificar más tempranamente focos de artritis séptica, osteomielitis, discitis, artropatías inflamatorias, lesiones tumorales óseas primarias o metastásicas e identificar más tempranamente focos de necrosis ósea avascular.

La tomografía axial computarizada es excelente para identificar y definir lesiones óseas mientras que la resonancia magnética nuclear brinda más detalle anatómico y detecta lesiones no óseas tales como rupturas de menisco, lesiones de ligamento, derrame articular, masas neoplásicas, necrosis ósea avascular, pannus invasivo, etc.

El uso racional de imágenes diagnósticas parte de la premisa de que se conoce la utilidad diagnóstica de la misma para confirmar una sospecha clínica dada y depende también de la experiencia del radiólogo que lee la imagen y de la adecuada correlación clínico radiológica que establezca.

La artroscopia es un procedimiento invasivo que puede brindar valiosa información diagnóstica e inclusive permitir la realización de toma de biopsias sinoviales y ciertos procedimientos terapéuticos. Sin embargo, debe reservarse para pacientes con artritis que presenten un claro antecedente traumático o en quienes no se haya logrado establecer un diagnóstico claro o se sospeche cuerpo extraño intraarticular.

La biopsia sinovial es de limitada utilidad diagnóstica en las artropatías inflamatorias crónicas ya que éstas no presentan cambios patognomónicos.

La excepción a esta regla la constituyen la sarcoidosis, sinovitis villonodular y las infecciones crónicas tipo TBC, casos en los cuales sí se justificaría este procedimiento para confirmar estos diagnósticos si no ha logrado establecerse el diagnóstico.

Tan importante es que el ortopedista recuerde incluir en el diagnóstico diferencial patologías no ortopédicas cómo que el pediatra y el reumatólogo incluyan en el diagnóstico diferencial causas no reumáticas de artralgia/artritis.

El sesgo en la orientación diagnóstica es un promotor frecuente de sobrediagnósticos y subdiagnósticos y puede conducir a procedimientos artroscópicos y a cirugías innecesarias o retrasar la identificación de lesiones tumorales, lesiones displásicas o infecciosas que se benefician de tratamientos ortopédicos.

En otras ocasiones, la patología de base es una vasculitis. La sospecha clínica es básica. La frecuencia de las mismas presenta también variación etárea. Un alto porcentaje de vasculitis son desencadenados por agentes infecciosos, drogas o otros alergenos tales como ciertos preservantes de alimentos. Estas vasculitis generalmente son benignas y de corto tiempo de evolución. Sin embargo, las vasculitis necrosantes tienden a provocar mayor lesión tisular y tener un curso más crónico y pronóstico más reservado. Compromiso articular agudo y crónico se puede observar en las vasculitis alérgicas, post-infecciosas, púrpura anafilactoide, síndrome de Kawasaki y también en: panarteritis nodosa, granulomatosis de Wegener o enfermedad de Takayasu. Lo ideal es que se confirme y se clasifique la vasculitis mediante biopsia. Esto implica en ocasiones, procedimientos invasivos pero se justifica si la realización de las mismas aclara el diagnóstico e implica modificaciones importantes en el esquema terapéutico.

No siempre la artritis/artralgia tiene un origen reumático. Numerosas manifestaciones musculoesqueléticas pueden ser manifestación clínica de una endocrinopatía. Tanto el hipotiroidismo como el hipertiroidismo cursan con diversos tipos de manifestaciones reumáticas: artralgias, miopatia, osteoporosis, etc. La diabetes juvenil también puede presentar complicaciones esqueléticas diversas, entre las cuales está la queiloartropatía que simula una artritis deformante de manos.

Enfermedades hematológicas como las hemoglobinopatias tipo talasemia y anemia drepanocítica presentan compromiso esquelético además de artralgias y mayor frecuencia de infecciones óseas. Osteonecrosis y deformidades óseas son también comunes en estos pacientes. Discrasias sanguíneas tipo hemofilia cursan con complicaciones tipo artritis que puede ser deformante cuando se presentan hemartrosis recurrentes, osteonecrosis y hematomas calcificados de tejidos blandos.

Las neoplasias primarias de hueso o sinoviales causan también artritis/artralgias.

Tumores benignos como el osteoma osteoide y el condroblastoma causan dolor local y en ocasiones reacción inflamatoria de la articulación vecina.

Los tumores malignos óseos causan dolor inclusive antes de ser visibles a los rayos X. Lo mismo sucede con las lesiones óseas observadas en las leucemias y otros desórdenes linfoproliferativos.

Numerosos tumores sólidos provocan lesiones óseas, entre ellos el neuroblastoma y diversos tipos de sarcomas y carcinomas. En el diagnóstico diferencial de síndrome febril prolongado deben excluirse enfermedades reumáticas y neoplasias ocultas. Estas neoplasias frecuentemente causan artralgias y cuadros de artritis, algunas veces indistinguibles de artritis reumatoide juvenil. Se requiere un alto índice de sospecha diagnóstica ya que esta sintomatología puede preceder incluso por meses, a los cambios en los parámetros hematológicos.

El mielograma y la biopsia de medula ósea pueden confirmar presencia de células neoplásicas.

Pruebas como la DHL y el ácido úrico que se elevan en casos de replicación celular aumentada y los marcadores tumorales pueden identificar neoplasias ocultas. Los tradicionalmente considerados cambios radiológicos típicos de las leucemias son de aparición tardía. La gamagrafía puede identificar más rápidamente lesiones infiltrativas y neoplásicas y en el caso de tumores óseos la RNM brinda detallada información anatómica del tumor, su tamaño y extensión. La confirmación histológica está indicada.

Esta detallada información sirve para ilustrar la amplia gama de patologías que deben considerarse en el diagnóstico diferencial del paciente pediátrico que consulta por artralgia/artritis.

También se enfatiza sobre el muy relativo valor diagnóstico que pueden tener los exámenes paraclínicos.

Uno de los errores diagnósticos más comunes es no realizar un adecuado seguimiento del paciente. Muchas enfermedades reumáticas tienen un debut y curso clínico diferentes al tradicionalmente descrito en los libros y en ocasiones, debe replantearse el diagnóstico inicial.

Este puede ser el caso del paciente con episodios recurrentes de coxitis inicialmente diagnosticado como una sinovitis transitoria de cadera y que posteriormente presenta compromiso de otras articulaciones, entesitis o sacroiliitis y cuya patología en realidad corresponde a una espondiloartropatía seronegativa.

En la adolescente que inicia una anemia hemolítica autoinmune y AAN(+), que posteriormente se asocia a artralgias, fotosensibilidad o alopecia y en quien se documenta hipocomplementemia, se diagnostica LES.

En resumen, el diagnóstico diferencial de artritis y artralgia en la edad pediátrica no es fácil.

Los errores diagnósticos más comunes son: enfoque diagnóstico simplista, inadecuada historia clínica, exámen físico incompleto, incorrecta interpretación de paraclínicos que en caso de ser negativos se interpretan como indicativos de ausencia de enfermedad o su positividad se considera específica o patognomónica de determinados desórdenes y por último, el inadecuado seguimiento de los casos.