Diabetes 1980 – 1990

Dr. Alfredo Jácome Roca

Historia de la diabetes en Colombia

Un hito en la historia de la diabetes en Colombia lo constituyó en abril de 1980 la realización en el Hotel Tequendama de Bogotá del X Curso Panamericano para Graduados que llevó el nombre de Diabetes Mellitus en Medicina General. Con el patrocinio de Pfizer, Ascofame, ACMI capítulo central y la Universidad de Harvard, vinieron los diabetòlogos de la Clínica Joslin de Boston, y durante tres días expusieron sus criterios y experiencias, con la participación de conferencistas locales; de este importante evento quedó un libro publicado con este nombre.

Estos médicos no sólo laboraban en la Joslin y en el anexo New England Deaconess (ahora Medical Center) sino que también han ocupado destacados cargos directivos en la IDF, la ADA, tenían vinculación docente con las facultades de medicina de Boston, particularmente Harvard, o eran asesores del gobierno norteamericano en materia de salud pública.

Habría que destacar a Leo P. Krall, director de la división de educación de la Joslin, J. Stuart Soeldner, de los laboratorios de investigación Elliot P. Joslin, George P. Kosak, Thomas M. Flood, Sebastián Rodríguez, Richard Christlieb (Director de la Clínica) y Joseph Hoet, profesor de medicina de la Universidad de Lovaina (Bélgica) y miembro fundador de la International Diabetes Federation.

Dentro de los conferencistas colombianos figuraron los doctores Ernesto Laverde, Rafael Gómez, Ernesto Bautista, Bernardo Reyes, Matilde de Bernal, Iván Duque Velásquez (antioqueño que tuvo vinculación con la Joslin y con quien hice amistad en Tulane), Antonio Ucròs, Germàn Orjuela, Jaime Cortázar y Mario Sánchez y yo.

Krall dio un parte de victoria en relación con las complicaciones agudas.

Antes de la insulina y de los antibióticos, el porcentaje del total de muertes se debía al coma diabético, las infecciones y la tuberculosis que estaba en 47.7%, 11.2% y 4.9% respectivamente. Para 1964 estas cifras eran de 1.0, 5.8 y 0.3 por ciento. Claro que el total de muertes del primer cuarto del siglo XX fue en la Joslin de 1.162, mientras que en los siguientes 40 años post-insulina, el total de muertes fue alrededor de 24.000 en la misma institución, básicamente debido a complicaciones vasculares en un 77% (casi todas cardiacas o cerebrales) y un 10.1% mortalidad por cáncer. Antes de la insulina, un diabético menor de 10 años sobrevivía 1.5 años después del diagnóstico, mientras que en 1968 la sobrevida se situaba cercana a los 30 años; para los mayores de 40, la era post-insulina le añadió 10 años más de vida.

Tal como lo vislumbró Elliott P. Joslin después del descubrimiento de Banting y Best

El problema de la diabetes no estaba ni mucho menos solucionado; fue cuando emergieron las complicaciones crónicas. Para 1980, Krall nos dijo: “No hay prueba sólida de que el control perfecto evite (o retarde) las complicaciones crónicas” y que ese control “ a veces es imposible lograrlo”, dos paradigmas que perdieron su  razón de ser en el tercer milenio.

En cuanto al tratamiento, la glibenclamida era la sulfonilurea que iniciaba su apogeo, mientras que las demás drogas orales (con excepción tal vez de la clorpropamida) serían en un futuro retiradas del mercado. Del estudio UGDP se dijo que era un esfuerzo científico honesto que lamentablemente estaba plagado de fallas, y que la muestra era muy pequeña para las conclusiones tan negativas.

Por aquellos años yo había escrito un largo editorial en “Universitas Medica” defendiendo los resultados, pero Antonio Borrero, un cirujano amigo vinculado a la industria farmacéutica en los Estados Unidos me envió una carta refiriéndose a dicho estudio como el “Watergate Médico”. Y tenía razón pues esa investigación no quedó en nada.

Al hablar de las insulinas, Matilde de Bernal todavía mencionaba las bovinas y las U-40 y U-80, recomendando las insulinas monocomponentes, particularmente la porcina, cuando fuera posible.

Poco tiempo después aparecerían las insulinas  humanas, obtenidas por la tecnología del DNA recombinante. Entre las novedades, Ucròs Cuellar mencionó en reciente éxito de las microdosis en el manejo del coma diabético, Orjuela el uso del Láser de Argòn en la retinopatía, pero en la prevención de otras complicaciones crónicas se insistía en el buen control de la glicemia, en la dieta estricta, ejercicio y eliminación del tabaquismo, en el tratamiento vigoroso de la hipertensión (reserpina, diuréticos, alfametildopa) pues no existían los nuevos medicamentos que han cambiado el panorama de la dislipidemia, de la nefropatìa y de la enfermedad coronaria.

Hay que recordar que apenas estaban haciendo su aparición los primeros glucómetros pero estaba todavía lejos la fecha en la que muchos diabéticos tendrían el suyo propio para autocontrol.

Aunque ya el “Clinitest” y la “Glucocinta” habían reemplazado las mediciones de glucosuria con el reactivo de Benedict (que algunos diabéticos manejaban en su casa a las mil maravillas), todavía las famosas cruces de glucosuria eran las que indicaban la necesidad de reforzar las dosis de insulina en aquellos bajo ese tratamiento.

Cortázar hizo un análisis crítico del estudio de Minsalud (1956-66) que indicó una prevalencia de diabetes (cuando el corte de la glicemia una hora después de la administración de 50 g de glucosa fue de 140 mg/dl o más) de 18.8 %. Si se considera anormal una cifra mayor a 180 mg/dl a la hora de la sobrecarga, la prevalencia baja al 7%.

Y si se incluye la población menor de 20 años, esta prevalencia baja a 2.9%. Por supuesto que aunque la muestra del Ministerio incluía 6.564 personas de ambos sexos y de áreas urbanas y rurales, es de esperar que la prevalencia en estos últimos grupos sea diferencia, pues la urbanización aumenta la prevalencia, por el tipo de dieta y mayor sedentarismo.

Se refirió también a otros estudios, uno realizado por la ACD y otros por investigadores antioqueños, donde las cifras son inferiores a las del gobierno, posiblemente entre 2 a 3%.

En 1983 un grupo de profesores de la Universidad Javeriana publicaron una edición monográfica sobre “Problemas en el Manejo Clínico de la Diabetes Mellitus” bajo la coordinación de Isaac Rosembaum, en la que colaboraron Ettica de Rosembaum, G. De Sorzano, Luz M. Prieto, Miguel Quintero, José A. Dorado, Francisco Revollo, Jairo Cañizares, Miguel Urina, Pablo Aschner, Mauricio Tawil y Assaad Matuk; yo participé con una revisión sobre la fisiopatología de la diabetes tipo 2. La idea de este número especial fue promovida por el director de la revista,  Jaime Bernal Villegas. Los conceptos allí expresados no variaron mucho en relación con los que se expusieron durante el curso de la Joslin.

Los endocrinólogos utilizábamos la dieta fraccionada y el ejercicio por supuesto, pero en cuanto a la insulina era más frecuente prescribirla en dos dosis (2/3 en la mañana, 1/3 en la noche y las mezclas con cristalina).

Pablo Aschner en su artículo sobre insulinoterapia se mostró entusiasta con las tres dosis de insulina cristalina diarias y una cuarta de NPH en la noche, además de la práctica de la glucometrìa ¡hasta 7 veces en el día!

Y este es el ideal, particularmente en los diabéticos tipo 1, que podrían usar la lispro en dosis variables de acuerdo a la ingesta prevista de calorías o de ejercicio programado.

Ese mismo año Rómulo Holguín Pastrana presentó a alguno de los concursos que anualmente organiza la Academia de Medicina una revisión de la literatura con 108 referencias titulada “La diabetes mellitus y los estados hiperglucèmicos”, obra que se quedó inédita pero cuya versión mecanografiada allí se puede consultar.

Varios artículos de autores colombianos fueron citados en esta monografía.

En 1984 Ettica Rosembaum escribió un interesante artìculo en Lecturas Dominicales de “El Tiempo”, que refleja el punto de vista de los pacientes y que se tituló “Cómo aprendí a vivir con la diabetes”. Ángela Jaramillo de Jaramillo, voluntaria de la ACD, también ha escrito numerosos artículos y folletos sobre el tema de la enfermedad vista por el diabético.

Para 1985 Mario Sánchez-Medina publicó dos libros que considero de suma importancia. Uno fue la versión en español del Libro Mundial de la Diabetes en la Práctica, cuya versión en inglés estuvo bajo la dirección editorial de Leo P. Krall, de la Joslin Clinic de Boston y K.G.M. Alberti, del Reino Unido. El otro fue “Transplante experimental de islotes de Langerhans”, con la colaboración del biólogo Gustavo Cuadros.

El “Libro Mundial” apareció en bajo los auspicios de la Federación Internacional de Diabetes, de la Asociación Colombiana de Diabetes y de Colciencias, en aquella època dirigida por el endocrinólogo Efraim Otero Ruiz. Es un volumen de 342 páginas, conocido como “el libro rojo” (por el color de su carátula) y en él colaboraron los más distinguidos diabetòlogos del mundo.

(Lea También: La Última Década del Siglo XX)

Entre los miembros de la Junta de Editores se encuentran los profesores Baba (Japón), Bajaj (India), Hoet (Bélgica), Mngola (Kenia) y R. Rodríguez (Argentina). Muchos de los autores han visitado nuestro país o han sido asiduos conferencistas en los congresos de la Asociación Latino Americana de Diabetes (ALAD).

Entre los del grupo de la Joslin escribieron capítulos diabetòlogos como Krall, Soeldner, Kozak, otros norteamericanos como Levine, Skyler, Ellemberg, Beetham, Seltzer, Lacy, Etzwiler, suecos como Luft, Persson, australianos como Zimmet, Breidahl,  ingleses como Keen, Alberti, Tattersal, canadienses como Hunt, japoneses como Kasuya, Matsuda, Baba, Kaneko,  italianos como Andreani, daneses como Binder, Pramming, Deckert, Parving, alemanes como Mehnert, Berger, Bibergeil, suizos como Assal, Pernet, Renold, húngaros como Lipovac, belgas como Hoet, franceses como Canivet, yugoeslavos como Skrabalo, Katona, africanos como Mngola (Kenia) y el surafricano Jackson, chinos como Zhi-Sheng, indios como Ajgaonkar, Bajaj, Madan,  filipinos como Fernando, de Bangladesh como Ibrahim, poloneses como Czyzyc, griegos como Grabauskas y húngaros como Tamas.

Dentro del grupo iberoamericano se encuentran R.Rodríguez y N.Serantes (Argentina), Pérez Comas (Puerto Rico), Camerini-Dàvalos (Argentina-USA),  Corina de Ramírez (Dominicana), Herrera Pombo, Serrano Rìos (España), Calderón (Perú), García de los Ríos (Chile), y el propio Sánchez Medina, con prólogo de Cortázar (Colombia).

Esta lista la incluyo –no sólo para destacar lo representativo de los autores- sino para mostrar que el grupo latinoamericano y en particular Colombia, se encuentran insertados en el concierto mundial de estudiosos de la diabetes; y el significativo honor de tener a Sánchez Medina como el editor de la versión en español; tanto él  como Pablo Aschner, de la Asociación Colombiana de Diabetes,  han sido expresidentes de la ALAD.

Ya en este volumen se menciona que las nuevas insulinas humanas están siendo sometidas a estudios clínicos, y entre los hipoglicemiantes ya aparecen la glicazida y la metformina.

Ya aquí se habla de la hemoglobina glicosilada como una prueba de mucho potencial para vigilar el control de la enfermedad.

Este libro analiza los aspectos más importantes de la diabetes, lo que necesita saber un profesional de la salud que maneje esta frecuente enfermedad. Obviamente textos como “Diabetes Mellitus and Obesity” de Brodoff y Bleicher, son más exhaustivos en cuanto al análisis de la literatura y aportes de datos investigativos.

El otro libro de Sánchez Medina es el de los trasplantes de islotes. Con una completísima bibliografía, analiza el “Estado del Arte” del tema hasta 1985, discurre sobre la embriología y ontogenia insular, modelos animales, técnicas para el aislamiento y preservación, fuentes de obtención, cultivos y factores inmunológicos en el trasplante de los islotes de Langerhans.

Lo más importante es que incluye la primera experiencia colombiana realizada en la ACD con el trasplante de islotes en ratas Wistar machos isogènicos.

De seis ratas hembras y seis machos Sprague-Dawley importados, obtuvieron las camadas para la investigación, que incluyó las ratas donantes y 26 ratas machos receptoras, hechas diabéticas por medio de la estreptozotocina (STZ) y que incluyó el grupo realmente trasplantado y un grupo control.

Los investigadores concluyeron que la STZ por vía I.M. a dosis de 60 mg/Kg peso produce efectos deletéreos en el páncreas, lo que produce una infiltración linfocitaria antes de la insulitis; los donantes neonatos son adecuados por la cantidad de parénquima endocrino y la vena porta es el sitio adecuado para el implante, aunque la digestión pancreática con colagenasa dificulta el aislamiento de islotes porque produce agregados de bolas blancas.

El trasplante entre roedores de alto grado de consanguinidad favorece la tolerancia inmunológica y después del implante se produce normalización gradual de la glicemia y del colesterol, sin afectar otros parámetros bioquímicos que fueron determinados.

La idea de esta importante investigación fue la de dar inicio a un grupo que adelantara estudios en el tema, pero infortunadamente la falta de continuidad por la ausencia de apoyo económico y de formación de un equipo, además del relativo fracaso de los trasplantes de islotes en la práctica –por la complejidad del medio biológico molecular- hicieron de este espléndido proyecto un ejemplo de que en Colombia se pueden hacer cosas importantes, pero que sólo con un gasto continuado que lleve a  resultados prácticos que faciliten el retorno de la inversión, este tipo de estudios sólo podrán ser esporádicos.

Puede que más adelante los trasplantes de islotes puedan ser una realidad en el manejo de los islotes, pero el panorama no es aún claro.

En esta década se realizaron en el país algunos estudios sobre el metabolismo de los carbohidratos. Un grupo antioqueño liderado por Cecilia Soto encontró en el área urbana de Barbosa una alta prevalencia de intolerancia a los hidratos de carbono, bien por la presencia de diabéticos ya diagnosticados o los hiperglicèmicos que se encontraron después de la administración de 75 g de glucosa oral.

La prevalencia fue de 15.2% (algo mayor en las mujeres y en los de más edad, con asociación de mayor presión diastólica en las mujeres).

Rafael Roca Vides y Alberto Frati realizaron un interesante experimento como tesis de grado en la Universidad Metropolitana de Barranquilla, donde valoraron los índices glicèmico (Ig) e insulìnico(Ii) de diversos alimentos sobre 27 diabéticos, encontrando que la respuesta de los dos índices a los cereales es igual, el Ig es bajo y el Ii alto para papa y fríjol, los dos valores se acentúan con los cacahuetes mientras que se reducen con el nopal.

Pero sin duda el estudio más importante fue el realizado por Sánchez Medina (y presentado y publicado en la Academia de Medicina), quien con Castillo y López investigaron los valores de glicohemoglobinas en normales y diabéticos en diferentes alturas de Colombia. La altura produce un efecto elevador de la hemoglobina glicosilada y del 2,3 difosfoglicerato en los diabéticos (mas no en los controles), pues a mayor altura hay aumento en la deoxihemoglobina, con mayor elevación en las cantidades de 2,3 DPG y mayor glicosilaciòn hemoglobìnica.

Iván Darío  Sierra publicó la monografía de 120 páginas “Diabetes y Embarazo”, con la colaboración de Ligia Belàlcazar, donde actualiza todos los conocimientos sobre este tema hasta el año 1987.

Entre 1987 y 1988 se realizaron estudios de prevalencia en la población estudiantil de neojaverianos, encontrando antecedentes diabéticos entre 31 y 34%, una tercera parte de los encuestados. Esta población representa estratos medios y altos. Para 1987, otro estudio de morbilidad realizado en 2300 pacientes de consulta externa en el Hospital San Juan de Dios de Bogotá, se observó que la principal causa fue la hipertensión arterial, seguida de la diabetes.

En 1988 apareció el libro “Tratamiento ambulatorio de la diabetes” de Arturo Orrego, que contó con el patrocinio de Ames y de la Corporación antioqueña de diabetes. Es un útil texto para médico, relacionado básicamente sobre el manejo de la enfermedad, tema que desarrolla en 160 páginas.

En 1989, Luz Sánchez de la UIS en Bucaramanga tomó 29 ratas a las que le generó una diabetes experimental por estreptozotocina, y a unas les lesionó el centro de la saciedad del núcleo ventromedial del hipotálamo y a otras no, encontrando que había un efecto aditivo de las dos lesiones en cuanto a peso, lípidos y glicemia, o sea un aumento de la severidad de la diabetes y deterioro de los animales.

Algunos casos raros de diabetes se publicaron en esta década. Pino y Gaitàn informaron uno de resistencia a la insulina, acantosis nigricans y escleredema diabeticorum y otro de un paciente de 18 años con síndrome de Wolfram. Como es característico de esta entidad, el paciente hizo a los 7 años una diabetes tipo 1, que luego se asoció a disminución progresiva de la visión, sordera sensorial leve, vejiga neurogènica, moderado retardo mental y aparición tardía de la pubertad.

Aschner, Jácome y Jiménez observaron un caso de ACTH ectòpica por cáncer pulmonar (células en avena); además de su diabetes secundaria de comienzo reciente, en esta paciente se comprobó una enfermedad de Cushing con hipocalemia pertinaz, quien falleció en shock hipovolèmico e insuficiencia respiratoria. Estaba intensamente pigmentada.

En cuanto a publicaciones para pacientes, la ACD sacó varias ediciones de la “Cartilla para el Diabético” bajo la coordinación de Pablo Aschner.

En estos folletos todavía se habla de las jeringuillas de vidrio, y de las que traen escalas para U-40/U-80 o las de U-100. El hecho de utilizar jeringuillas desechables que no necesitaban hervirse, que podían usar muchas veces antes de botarlas, y el no tener que usar algodón con alcohol para la inyección, representó un gran paso en la insulinoterapia.

El advenimiento de las nuevas insulinas humanas tuvo la ventaja de la mayor pureza, pero en un comienzo las diferencias de costo con las bovinas de la Argentina pusieron en aprietos a más de un paciente, y en ocasiones el médico debía transarse con mantener al paciente libre de acidosis, pues este no podía aplicarse la dosis completa, y generalmente lo hacía sólo una vez al día.

Por aquellos años también se introdujo el “páncreas artificial”, enorme aparato que resultó de escasa utilidad; el ISS por ejemplo adquirió varios de ellos, y se enviaron médicos para un entrenamiento especial en los Estados Unidos. Otro instrumento que no caló fue la bomba de infusión continua, por sus costos y complicaciones, pero por supuesto se habló mucho de ello.

Recuerdo que alguna vez en Cali adquirieron una con el fin de ganar experiencia, pero la paciente la extravió al bañarse en un río. A pesar de que se creía que estas innovaciones aportarían soluciones para el manejo de la diabetes y de sus complicaciones, la realidad es no han sido más que veleidades tecnológicas.

En esta década, varios diabetòlogos argentinos amigos de Colombia ingresaron a la Academia Nacional de Medicina como miembros correspondientes extranjeros. Fueron ellos Rafael Camerini-Dávalos, Isaac Faerman y Juan José Gagliardino, entre otros. Posteriormente ingresaría como miembro honorario el peruano Rolando Calderón Velasco.