María Luisa Cárdenas M.
Médica Magíster en Farmacología,
Profesora Asociada Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
Se consideran aquellos medicamentos utilizados para el control de la hiperglucemia, bien sea de administración oral como son las sulfonilureas, biguanidas, glitazonas, meglitinidas e inhibidores de la alfaglucosidasa y de administración parenteral como la insulina. Uno de los riesgos del uso de estos fármacos es la hipoglicemia.
De la farmacocinética de los antidiabéticos cabe resaltar en las sulfonilureas la posibilidad de interacciones medicamentosas que fácilmente pueden ocasionar una hipoglicemia, ya sea por su amplio metabolismo a nivel hepático y por su alta afinidad por las proteínas plasmáticas
Tabla 43. Parámetros farmacocinéticos de los antidiabéticos
Mecanismo de Acción:
a. Insulinas: al ser administradas facilitan la captación y utilización de la glucosa por parte de la célula. Se promueve la producción de glicógeno y lipogénesis.
b. Sulfonilureas: estimulan la secreción de insulina en la célula beta pancreática y, por tanto, favorecen la utilización de glucosa y se reduce la glucogenólisis.
c. Biguanidas: favorece la captación periférica de glucosa y reduce la gluconeogénesis, la glucogenólisis.
d. Meglitinidas: estimulan la secreción de insulina en célula beta pancreática
e. Glitazonas: son agonistas del receptor nuclear activado por el proliferador de peroxisomas gamma (PPARg).
f. Inhibidores de alfa glucosidasa, impide la absorción intestinal de carbohidratos complejos reduciendo la hiperglucemia postprandial.
Dosis Tóxica:
El cuadro tóxico corresponde a las manifestaciones de hipoglicemia que es frecuente con los secretagogos como sulfonilureas y meglitinidas. Juegan factores como la función renal y la interacción con otros fármacos antidiabéticos. En los niños y pacientes geriátricos hay mayor susceptibilidad para el desarrollo de la hipoglucemia, por sus condiciones hepáticas y renales.
La insulina puede ocasionar coma hipoglicémico severo con secuelas neurológicas cuando se ha inyectado 800 – 3.200 unidades.
Manifestaciones Clínicas:
La hipoglicemia se manifesta como inquietud, diaforesis, confusión, taquicardia y convulsiones; este cuadro puede estar enmascarado por el uso de betabloqueadores. Puede cursar con hipopotasemia e hipomagnesemia. La combinación de secretagogos con otros antidiabéticos puede favorecer el desarrollo del cuadro hipoglicémico.
La acidosis láctica, causada por metformina puede empezar de forma inespecífica con debilidad, malestar general, vómito y dificultad respiratoria.
Laboratorio:
La determinación de niveles séricos de los agentes antidiabéticos realmente tiene poca utilidad para el manejo clínico de la intoxicación.
Se requiere de otros exámenes paraclínicos como niveles de glucosa, electrolitos, magnesio y determinación de etanol para descartar hipoglicemia por bebidas alcohólicas. Si se sospecha acidosis láctica se debe solicitar niveles de lactato en sangre venosa.
Tratamiento:
Se recomienda seguir el manejo propuesto en el capítulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias.
Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicación son:
1. Medidas para Disminuir Absorción
a. Administrar carbón activado.
b. Lavado gástrico si son altas las dosis ingeridas y si no se pudo administrar carbón activado tempranamente.
2. Medidas de Soporte y Emergencia
a. Mantener vía aérea permeable
b. Manejo de las convulsiones y el coma si ocurren
c. Obtener glucometrías cada hora hasta estabilizar al paciente
3. Fármacos Específicos
a. Administrar dextrosa al 50% para adultos en una dosis de 1 – 2 ml/kg y en niños dextrosa al 25% en dosis de 2 – 4 ml/kg. Administrar bolos repetidos de glucosa y mantener dextrosa al 5 – 10% para lograr niveles de glucemia entre 60 – 110 mg/dl. Si no se logran mantener niveles adecuados de glucosa se puede administrar diazóxido, por inhibir la secreción de insulina. Se debe monitorizar al paciente durante 12 – 24 horas posterior a la estabilización de la glucemia y sin aporte de glucosa.
b. Bicarbonato de sodio 1 – 2 mEq/L en caso de acidosis láctica con monitoreo de gases arteriales.
4. Medidas para Favorecer la Eliminación
a. La hemodiálisis es útil para la intoxicación por metformina y ayuda a corregir la severa acidosis láctica.
b. En caso de sulfonilureas, la alcalinización de la orina y la Hemoperfusión son útiles.
GUÍA DE MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS
Lecturas Recomendadas:
1. Lorenzo, P. Velásquez. et ál. Farmacología básica y clínica. Buenos Aires: 17ª edición. Panamericana, 2004.
2. Alivanis, P. Metformin-associated lactic acidosis treated with continuous renal replacement therapy. Clin. Ther. 2002 Mar; 28 (3):396-400.
3. Greco D., Angileri, G. Drug-induced severe hypoglycaemia in Type 2 diabetic patients aged 80 years or older. Diabetes Nutr. Metab. 2004 Feb;17 (1): 23-6
4. Goodman, G. y Gilman, G. Bases Farmacológicas de la Terapeútica. 10ª Edición. McGraw- Hill, 2005
5. Olson, K. Poisoning & Drug Overdose. 5th edition. McGraw-Hill- Lange. USA, 2007
