Detección, prevención y manejo de algunos problemas frecuentes y específicos del prematuro

Ducto arterioso persistente (DAP) en el prematuro hospitalizado (excluye asociación con otras anomalías), Retinopatía de la prematuridad (ROP) y anemia fisiológica del prematuro 

¿Cuál es la utilidad de la realización de ecocardiograma tempranamente (en las primeras 24 horas de vida) en recién nacidos prematuros con factores de riesgo para DAP?

27. No se debe hacer tamización de Ducto Arterioso Persistente (DAP) con ecocar­diograma en prematuros asintomáticos (aún con factores de riesgo) en las primeras 24 horas de vida, ya que el ducto se cierre espontáneamente entre los 3 y 7 días de vida. La definición de DAP es precisamente que el ducto sea persistentemente permeable después del tiempo en que se produce fisiológicamente su cierre. (Ver también: Prevención y manejo del dolor asociado a procedimientos y tratamientos)

¿En recién nacidos prematuros con factores de riesgo para DAP, intentar el cierre profiláctico farmacológico es mas efectivo (proporción de cierre efectivo del DAP y prevención de sus complicaciones y secuelas) y seguro (complicaciones asociadas a administración de AINE) que el cierre terapéutico?

Respuesta basada en evidencia

Cierre profiláctico es la administración de un AINE, dentro de las primeras 24 horas de vida, a todos los neonatos asintomáticos con factores de riesgo para DAP, sin realización previa de ninguna prueba de tamización.

Los AINE utilizados son indometacina e ibuprofeno. Cierre terapéutico farmacológico es el tratamiento con un AINE de un recién nacido con DAP con evidencia ecocardiográfica o clínica de re­percusión hemodinámica (ej. Falla cardiaca).

Cierre farmacológico “dirigido” es la administración de un AINE para intentar cerrar un ducto arterioso eco­gráficamente permeable pero sin evidencia clínica o ecográfica de repercusión hemodinámica.
Calidad de la evidencia (recomendación 28A): Moderada
Calidad de la evidencia (recomendación 28B): Muy baja

La evidencia evaluada muestra que el uso profiláctico de AINE (ibuprofeno o in­dometacina) en pacientes con factores de riesgo para DAP disminuye la frecuencia permeabilidad del Ducto a los 3 días de vida así como la necesidad de manejo de rescate con inhibidores de ciclooxigenasa o manejo quirúrgico; sin embargo no tie­ne impacto en ninguno de los desenlaces clínicos calificados como críticos: mortali­dad, HIV, hemorragia pulmonar, ECN, DBP y ROP. Por el contrario, la administración de AINE se asocia con riesgo incrementado de falla renal y en el caso específico de ibuprofeno IV, con aumento del riesgo de perforación intestinal.

El cierre farmacológico “dirigido” con Ibuprofeno o Indometacina se asocia con disminución de la progresión del ducto a DAP con repercusión hemodinámica. Sin embargo, el cierre dirigido no cambia el riesgo de ninguno de ninguno de los des­enlaces clínicos considerados como críticos o importantes y se asocia con riesgo de falla renal.

Recomendación

28.A. Se recomienda NO usar profilácticamente anti-inflamatorios no esteroideos AINE (ibuprofeno o indometacina) para DAP en recién nacidos prema­turos asintomáticos, ya que comparado con el cierre farmacológico terapéutico no cambia desenlaces críticos y si presenta riesgos de complicaciones. Esta recomendación incluye el llamado cierre “dirigido”.
Recomendación fuerte en contra de la interven­ción

28.B. Se sugiere NO intentar el cierre farmacológico o quirúrgico del ducto arterioso permeable sin re­percusiones hemodinámicas (cierre “dirigido”) en recién nacidos prematuros.
Recomendación débil en contra de la intervención

¿Cuál de las siguientes alternativas para cierre farmacológico de DAP con evidencia clínica o ecográfica de repercusión hemodinámica, es más efectiva (cierre exitoso, disminución de desenlaces críticos asociados con el DAP como mortalidad, HIV, hemorragia pulmonar, DBP, ROP y ECN) y segura (falla renal, hemorragia de vías digestivas): Indometacina IV, Ibuprofeno IV o Ibuprofeno oral?

Respuesta basada en evidencia

La evidencia proveniente de 3 revisiones sistemá­ticas de la literatura muestra que la efectividad y seguridad de la administración IV de indometacina o de ibuprofeno son similares para el manejo del DAP con repercusión hemodinámica. Si bien el ibupro­feno IV se asocia con un riesgo de DBP ligeramente mayor que la indometacina IV, el riesgo de elevación significativa de la creatinina es más elevado con indometacina IV.
Calidad de la evidencia (recomendación 29A): Alta

Sólo la revisión sistemática más reciente (Neumann 2012) reporta comparaciones ente ibuprofeno oral y la administración IV tanto de ibuprofeno como de indometacina. El ibuprofeno oral tiene una tasa de éxito de cierre de DAP más elevada que el ibuprofeno IV, pero no hay diferencia estadísticamente signifi­cativa con respecto a indometacina IV.

El ibuprofeno oral se asocia con riesgo menor de elevación de creatinina que la administración IV de indometacina o ibuprofeno. No se evidenció diferencias en ningún otro de los desenlaces de efectividad o seguridad considerados como críticos. Los estudios que comparan ibuprofeno oral contra cualquiera de los INE aplicado por vía IV tienen muy pocos pacientes con pesos menores de 1200 g.
Calidad de la evidencia (recomendación 29B): Moderada

Recomendación

29.A. Se recomienda el uso de AINE (indometacina o ibuprofeno) para el cierre farmacológico del DAP con repercusión hemodinámica, en recién nacidos prematuros. La indometacina y el ibuprofeno admi­nistrados por vía IV son equivalentes en efectividad y seguridad.
Recomendación fuerte en favor de la interven­ción

29.B. En los prematuros con peso mayor de 1200 g al nacer y DAP con repercusión hemodinámica, se sugiere preferir la administración de ibuprofeno oral, por su efectividad igual o superior a los AINE IV y su amplia disponibilidad y bajo costo de adqui­sición y administración. No hay suficiente evidencia como para hacer una recomendación sobre su uso en menores de 1200 g de peso al nacer.
Recomendación débil a favor de la intervención

(ROP)

¿Cuál es el riesgo de aparición de Retinopatía de la Prematuridad (ROP por sus siglas en inglés) de acuerdo con la edad gestacional al nacer y la presencia de fac­tores de riesgo adicionales?

Respuesta basada en evidencia

La incidencia de ROP de cualquier grado, y sobre todo la de ROP lo suficientemente severa como para poner en riesgo la visión del prematuro ha venido declinando en los países desarrollados. En países como los Estados Unidos, Canadá, Gran Bretaña y Alemania hoy día es excepcional que un prematuro sin factores adicionales de riesgo (oxígeno terapia con FIO2 elevada, ventilación mecánica, anemia, transfusión, enfermedad general grave, administración de EPO) presente ROP que amenace la visión si ha nacido después de la semana 31 de gestación.
Calidad de la evidencia: Alta

La situación es diferente en países de ingresos medios, donde a la semana 32 sigue habiendo riesgo importante de ROP que amenace la visión.

En Bogotá (Programa Madre Canguro Integral (PMCI) de la Fundación Canguro) existe riesgo significativo de ROP en prematuros nacidos después de la semana 32. La incidencia de ROP de cualquier grado está entre el 1.7% (sobre la semana 37) y el 3.2% (semanas 33 y 34) y la incidencia de ROP que amenace la visión y requiera de intervención urgente (foto o criocoagulación) es de alrededor de 0.5% a partir de la semana 33 de edad gestacional.

En resumen para Bogotá (datos usados como estimadores para Colombia) on factores de riesgo para ROP significativa que amenace la visión: edad gestacional menor de 32 semanas al nacer, exposición neonatal a oxígeno suplementario, so­porte ventilatorio, administración de EPO, anemia, transfusiones y casi cualquier comorbilidad significativa (que provoca exposición a altas tensiones de oxígeno).

Programa Madre Canguro Integral
Incidencia de ROP según Edad Gestacional al nacer. Bogotá, 2001-2011

Edad gestacional al Nacer	ROP cualquier Grado	ROP leve	ROP que amenaza visión	ROP secuelas graves -ceguera	Total niños tamizados o diagnosticados
<31 semanas	357 (34.1%)	292 (27.9%)	65 (6.2%)	3/65	1048
31 – 32 sem.	124 (22.2%)	105 (10.4%)	19 (1.9%)	2/19	1014
33 – 34 sem.	61 (3.2%)	54 (2.9%)	7 (0.4%)	1/7	1886
35 – 36 sem.	31 (1.9%)	21 (1.3%)	10 (0.6%)	3/10	1638
37 sem	7 (1.7%)	4 (1%)	3 (0.7%)	0/3	419
Total	580 (9.7%)	476 (7.9%)	104 (1.8%)	9/104 (8.7%)	6005

¿Cuales pacientes y a qué edad (gestacional, cronológica) deben someterse a un tamizaje sistemático para detección de retinopatía de la prematuridad?

Recomendación

31.A. Se recomienda tamizar para ROP a todos los RN prematuros con factores de riesgo significativos para presentar ROP que amenace la visión.

31.A1. Tamizar a todos los prematuros con edad gestacional inferior a 33 semanas al nacer.
Recomendación fuerte a favor de la intervención

31.A.2. En los prematuros con edades gestacionales al nacer entre 33 y 36 semanas, se debe tamizar a to­do niño que tenga algún factor de riesgo diferente de la edad gestacional. Dado que algunos de los factores de riesgo pueden no haber sido adecuadamente do­cumentados en la historia clínica, en caso de duda se debe solicitar tamización para ROP.

31.B. La tamización consiste en una retinoscopia por oftalmoscopia indirecta realizada por oftalmólogo con entrenamiento y experiencia demostrados. Se debe tamizar al menos a las 4 semanas de vida ex­trauterina y luego de llegar a la semana 32 de edad gestacional.
Recomendación fuerte en favor de la intervención

Nota: El esquema de seguimiento después del examen inicial y las conductas subsecuentes exceden el alcance de la presente guía, pero el seguimiento debe continuarse hasta que se complete la vascularización normal de la retina o hasta que los cambios de ROP hayan regresado o se haya realizado el manejo urgente y oportuno de ROP que amenace la visión.

31.C. Se recomienda el uso de anestésicos locales en gotas para disminuir el dolor durante el examen oftalmológico para retinopatía de la prematuridad.
Recomendación fuerte en favor de la intervención

(Anemia fisiológica de la prematuridad)

¿Cuáles medidas han sido propuestas y son efectivas para la prevención de la ane­mia temprana de la prematuridad (entre las semanas 2 y 8 de vida extrauterina) y la disminución del número de transfusiones?

Respuesta basada en evidencia

Las maniobras propuestas son: restringir pérdidas iatrógenas, favorecer la transfusión placentaria, estimular la hematopoyesis (EPO, que se discute en las recomendaciones 33 y 34 y administrar sus­tratos necesarios para síntesis de hemoglobina) y hacer más estrictos los criterios para indicar trans­fusiones.
Calidad de la evidencia (recomendación 32B): Baja
Calidad de la evidencia (recomendación 32C): Moderada

Punto de buena práctica

32.A. Se deben adoptar 2 estrategias generales autoevidentes (que no necesitan demostración empírica) para prevenir la aparición de anemia temprana o disminuir la necesidad de transfusiones en los recién nacidos prematuros:

32.A.1. Disminuir las pérdidas de sangre iatrogénicas minimizando el número y volumen de las flebotomías (agrupar muestras, monitorización no invasiva, mi­crométodos de laboratorio).

32.A.2. Aportar los nutrientes necesarios para mantener la hematopoyesis y dis­minuir la hemólisis y en particular administrar hierro, preferiblemente en la forma de sulfato ferroso.

Nota aclaratoria: La administración temprana de hierro y otros sustratos nece­sarios para la síntesis de hemoglobina fue evaluada en experimentos clínicos que examinaban estrategias de prevención de anemia que incluían administración de EPO. Debido a que de acuerdo con la evidencia actualmente disponible no se recomienda el uso de EPO profiláctica (ver recomendaciones subsecuentes) la aplicabilidad de los resultados de estudios de administración temprana de hierro y otros nutrientes es limitada. Se anexa la tabla que describe recomendaciones de expertos (Academia Americana de Pediatría, Sociedad Canadiense de Pediatría, Sociedad Europea de Gastroenterología y Nutrición) basados en estimaciones de requerimientos y extrapolando utilidad de la época en que se recomendaba EPO.

Recomendaciones de la ingesta oral de hierro para recién nacidos prematuros estables

Suplementación recomendada
Organización	Población y dosis (mg/kg dL1)	Inicio	Duración	Consideraciones adicionales
Committee on Nutrition, American Academy of Pediatrics47	Recién nacidos con lactancia materna: 2.0 Recién nacidos alimentados con leche de fórmula: 1.0 Durante uso de rHuEPO : hasta 6.0	1 mes	12 meses	Solo fórmulas con fortificación de hierro deben ser utilizadas para los recién nacidos que tengan una alimentación con leche de fórmula.
Nutrition Committee, Canadian Pediatric Society56	Peso al nacer R 1000 g: 2.0–3.0  Peso al nacer < 1000 g: 3.0–4.0	6–8 semanas	12 meses de edad corregida	Leche de fórmula con 12 mg/L de hierro debe usarse para alcanzar los requerimientos de hierro de los  recién nacidos con peso al nacer de 1000g. La suplementación oral adicional de hierro es necesario para los recién nacidos que tengan alimentación con leche de fórmula con peso al nacer < 1000 g.
Committee on Nutrition of the Preterm Infant, European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition57	Recién nacidos con lactancia materna: 2.0–2.5 (máximo, 15 mg/d) Recién nacidos alimentados con leche de fórmula: 2.0–2.5 (máximo, 15 mg/d) de todas las fuentes	No más tarde de 8 semanas	12–15 meses	Leche de fórmula que contenga 10–13 mg/L de hierro es necesaria para alcanzar los requerimientos totales de hierro sin necesidad de suplementación. Retarde la suplementación oral de hierro hasta que la transfusión de globulos rojos haya terminado.

Respuesta basada en evidencia para pinzamiento de cordón

La evidencia sugiere que un retraso moderado en el pinzamiento de cordón en recién nacidos prematu­ros mejora la volemia y disminuye la necesidad de transfusiones por anemia de la prematuridad. No es claro el efecto sobre mortalidad o hemorragia intraventricular. El retraso en el pinzamiento del cordón en prematuros se asocia con elevación de los niveles promedio de bilirrubina.
Calidad de la evidencia: Baja

Recomendación

32.B.1. Se recomienda diferir el pinzamiento del cordón umbilical entre 30 y 60 segundos en recién nacidos prematuros para favorecer la transfusión placentaria y ayudar con la prevención de la anemia de la prematuridad.
Recomendación fuerte a favor de la intervención

32.B.2. Solo se tolera un pinzamiento inmediato si la vida o la integridad del recién nacido está en riesgo y requiere de intervenciones médicas inmediatas (que no pueden ser postergadas más de 30 segundos).
Recomendación fuerte a favor de la intervención

Nota: Se adoptó la misma recomendación de la pregunta número 6 sobre atención en sala de partos.

Respuesta basada en evidencia (criterios transfusionales)

Hay una revisión sistemática que incluye dos estudios que comparan criterios estrictos y liberales de trasfusión, que no mostró diferencias en mortalidad, ROP, displasia broncopulmonar o en lesión cerebral de cualquier severidad medida por ecografía cerebral. Hubo discreta disminución en la proporción de transfundidos y en el número de transfusiones pero no en la exposición a múltiples donantes. Uno de los dos estudios (Iowa) encontró más episodios de apnea en el grupo de criterios estrictos y un exceso de lesiones cerebrales significativas que se puede interpretar como que los criterios liberales de transfusión de ese estudio, que mantienen a los niños con niveles de Hb más elevados, protegen contra lesión cerebral y apnea. Esta evidencia no permite recomendar el uso de criterios restrictivos, pues se podría estar poniendo en riesgo la integridad del cerebro de estos niños.

Recomendación

32.C. Se recomienda NO utilizar criterios estrictos (bajos niveles de Hb) para decidir transfusión, ya que no disminuyen la exposición a múltiples do­nantes cuando hay un programa de donante único, y podrían incrementar el riesgo de lesión cerebral significativa. Adicionalmente no hay evaluaciones a gran altitud con presiones barométricas y por tanto presiones parciales de O2 bajas, como Bogotá.
Recomendación débil en contra de la intervención

Nota: Cada institución de acuerdo con sus circunstancias (altura sobre el nivel del mar, programas de transfusión locales, niveles de tecnología) debe generar sus propias políticas de transfusión a recién nacidos prematuros.

En prematuros con riesgo de anemia temprana de la prematuridad en quienes no esté indicada la expansión aguda de la volemia o el manejo de anemia aguda se­vera, o exanguíneo-transfusión (candidatos a transfusiones con volúmenes bajos -10-20 ml/Kg), ¿la administración temprana de eritropoyetina EPO (antes de los 8 días de edad) previene o disminuye el número de transfusiones, el volumen to­tal transfundido, la exposición a múltiples donantes sin incrementar el riesgo de mortalidad y complicaciones asociadas a anemia temprana de la prematuridad o al tratamiento?

Respuesta basada en evidencia

Los hallazgos principales de una revisión sistemá­tica Cochrane mostraron que el efecto preventivo o atenuador de la EPO temprana es modesto (en ries­go de transfusión, cantidad de sangre transfundida y número de donantes), no impacta sobre el riesgo de mortalidad y morbilidad seria (ej. DBP) y se asociaba con un riesgo incrementado de presentar retinopatía de la prematuridad (ROP) clínicamente importante (grado 3 o más).
Calidad de la evidencia: Moderada

4.7.3.10. Recomendación

33. En prematuros con riesgo de presentar anemia temprana fisiológica de la prematuridad se reco­mienda NO administrar EPO temprana (dentro de los primeros 8 días de edad) para prevenir o dis­minuir las transfusiones y la exposición a múltiples donantes. El efecto beneficioso es modesto e incre­menta el riesgo de retinopatía de la prematuridad.

Recomendación fuerte en contra de la intervención

En prematuros con riesgo de anemia temprana de la prematuridad en quienes no esté indicada la expansión aguda de la volemia o el manejo de anemia aguda severa, o exanguíneo-transfusión (candidatos a transfusiones con volúmenes bajos -10-20 ml/Kg), la administración tardía de eritropoyetina EPO (después de los 8 días de edad) previene o disminuye el número de transfusiones, el volumen total transfun­dido, la exposición a múltiples donantes sin incrementar el riesgo de mortalidad y complicaciones asociadas a anemia temprana de la prematuridad o al tratamiento?

Respuesta basada en evidencia

La evidencia proveniente de una revisión sistemá­tica Cochrane de buena calidad muestra que si bien la administración de EPO de manera tardía dismi­nuye el número y volumen transfundido evaluado después de la administración de la EPO; también es cierto que el recién nacido se ha expuesto ya a transfusiones y a múltiples donantes antes de reci­bir la EPO. Sólo un estudio evaluó ROP de cualquier severidad y ROP >=3 y no encontró diferencias entre EPO tardía y no administrar EPO.
Calidad de la evidencia: Moderada

Recomendación

34. En prematuros con riesgo de presentar anemia temprana fisiológica de la prematuridad se sugiere NO administrar EPO tardía (después de los prime­ros 8 días de edad) para prevenir o disminuir las transfusiones y la exposición a múltiples donantes.

Recomendación débil en contra de la intervención

Nota: El efecto sobre el total de transfusiones es no significativo pues aunque pre­viene transfusiones tardías, la mayoría de los niños a quienes se administra EPO tardía ya han recibido transfusiones previas. A diferencia de la administración temprana, no hay evidencia de que la administración tardía se asocie a riesgo in­crementado de retinopatía de la prematuridad.

Observación: El uso terapéutico de la EPO en prematuros con anemia tardía (fe­rropénica y multicausal) y necesidad de corrección pronta de la anemia (pobre ganancia de peso, requerimientos de oxígeno suplementario, etc.) quienes estén en estado hipo regenerativo (bajo nivel de reticulocitos) podría estar indicado, a juicio del médico tratante. El alcance de la presente guía y de las presentes reco­mendaciones no incluye estos usos terapéuticos y no debe interpretarse como que se recomienda no usar EPO terapéutica.