7.4 Diagnóstico a trabajadores inhibidores de la colinesterasa

7.4.1 ¿Cómo se realiza el diagnóstico de los diferentes desenlaces que se presentan por la exposición a PIC?

Recomendación

Nivel de evidencia: 3
Grado de recomendación: C
Resumen crítico de la evidencia:

Los diferentes estudios relacionados con intoxicación aguda por organofosforados concluyen que el diagnóstico clínico de la intoxicación aguda por PIC se soporta principalmente en el antecedente de exposición y la presencia de los hallazgos del examen físico los cuales incluyen miosis, bradicardia, sialorrea, broncorrea y sudoración excesiva (Worek, 2005). (Lea también: Vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a plaguicidas)

La confirmación bioquímica se hace estableciendo los niveles de actividad de acetilcolinesterasa, e identificando una disminución en la actividad de la colinesterasa plasmática y eritrocitaria. Sin embargo, algunos autores (Kamanyire, 2004) consideran que la interpretación de estos valores no es totalmente confiable ya que existen causas diferentes a la intoxicación por PIC que pueden disminuir los valores de la acetilcolinesterasa.

Eddleston y colaboradores (2007) dan mayor relevancia a los hallazgos clínicos para efectuar el diagnóstico ya que en muchas instituciones de salud es poco frecuente contar con la posibilidad de determinar la actividad de la acetilcolinesterasa en los momentos de toma de decisiones.

De cualquier manera, al realizar la correlación clínica en pacientes sin alteraciones previas en la colinesterasa, se identifican síntomas clínicos cuando la inhibición de la colinesterasa eritrocitaria es mayor al 50% a nivel cerebral. La toxicidad severa se presenta con inhibición mayor al 90%. Otros aspectos relacionados con la interpretación de los niveles de acetilcolinesterasa ya fueron comentados previamente.

Aunque el diagnóstico de los desenlaces por exposición a PIC es esencialmente clínico, Karalliedde (2006) describe que tras la intoxicación con organofosforados.

Se identifican tres patrones específicos en los estudios electrofisiológicos:

a) Descargas repetitivas frente a un estímulo único

b) Reducción gradual en la amplitud de descarga del potencial de acción muscular, seguido de un incremento con la estimulación repetitiva (respuesta decremento–incremento) y

c) Reducción continúa en la amplitud de descarga del potencial de acción muscular con estimulación repetitiva (respuesta de decremento).

La respuesta de decremento es el hallazgo más frecuente durante el síndrome intermedio, mientras que las descargas repetitivas se observan durante la fase del síndrome colinérgico agudo.

Un estudio conducido por Singh et al. (1998) para evaluar los efectos de la pralidoxima y el sulfato de magnesio en pacientes con intoxicación aguda por organofosforados a quienes se les realizó seguimiento neurofisiológico, permitió identificar que los datos neurofisiológicos pueden ser utilizados para monitorear la efectividad de las intervenciones farmacológicas en caso de intoxicación aguda.

Algunos autores (Jokanovic 2002, Lotti, 2005) han realizado investigaciones para determinar la utilidad de la medición de estearasa neurotóxica (NTE) como estrategia para el monitoreo de los pacientes con riesgo de desarrollar neuropatía retardada por exposición a organofosforados, así como estrategia diagnóstica para los casos instaurados de neuropatía; dichos estudios han mostrado importantes resultados en modelos animales como la gallina; sin embargo, su aplicabilidad en humanos todavía es limitada.

Referencias bibliográficas

• 1. Worek, F. Koller, M. Thiermann, H. Szinicz, L. Diagnostic aspects of organophosphate poisoning toxicology 214 (2005) 182–189.
• 2. De Silva HJ, Samarawickrema NA, Wickremasinghe AR; Toxicity due to organophosphorus compounds: what about chronic exposure? Trans R Soc Trop Med Hyg. 2006 Sep;100(9):803-6. Epub 2006 Jun 27.
• 3. Eddleston, M. Buckley, N, Eyer, P, Dawson,A. Management of acute organophosphorus pesticide poisoning. www.thelancet.com Published online August 15, 2007 DOI:10.1016/S0140-6736(07)61202-1.
• 4. Jokanovic M, Stukalov PV, Kosanovic M.; Organophosphate induced delayed polyneuropathy. Curr Drug Targets CNS Neurol Disord. 2002 Dec;1(6):593-602.
• 5. Kamanyire R, Karalliedde L; Organophosphate toxicity and occupational exposure; Occup Med (Lond). 2004 Mar;54(2):69-75.
• 6. Karalliedde L, Baker D, Marrs TC; Organophosphate-induced intermediate syndrome: aetiology and relationships with myopathy; tóxicol Rev. 2006;25(1):1-14.
• 7. Lotti M, Moretto A; Organophosphate-induced delayed polyneuropathy; tóxicol Rev. 2005;24(1):37-49.
• 8. Singh G, Avasthi G, Khurana D, et al. Neurophysiological monitoring of pharma cological manipulation in acute organophosphate (OP) poisoning: the effects of pralidoxime, magnesium sulphate and pancuronium. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1998; 107: 140-8.

7.4.2 ¿Qué método de laboratorio se considera el estándar de oro para la confirmación de la intoxicación aguda por inhibidores de colinesterasa y cómo se interpreta?

Recomendación

Nivel de evidencia: 2
Grado de recomendación: A
Resumen crítico de la evidencia:

La determinación de la actividad de la colinesterasa eritrocitaria y la colinesterasa plasmática en sangre total y plasma respectivamente, son métodos rápidos y económicos para establecer la exposición a PIC. Sin embargo, el diagnóstico de intoxicaciones con exposiciones de bajo nivel, con inhibición de la actividad inferior al 20% y con ausencia de signos y síntomas clínicos puede ser difícil. Esto se debe a la marcada variación interindividual de la actividad de la enzima, así como a la variación intraindividual.

La determinación de la actividad de la acetilcolinesterasa puede realizarse por medio de diferentes métodos dentro de los que se incluyen los métodos electrométricos y colorimétricos, utilizados principalmente en actividades de vigilancia e investigación y los métodos titrimétricos y tintométricos.

Las muestras de sangre, se obtienen por punción venosa utilizando heparina como anticoagulante; se recomienda mantenerlas a 4º C hasta el momento del ensayo, y evitar la agitación innecesaria durante el transporte.

Existe la posibilidad de diluir la muestra heparinizada con una solución de saponina (1:10 v/v), almacenable a -20º C. Se debe separar el plasma de los glóbulos rojos en 1-2 horas, debe analizarse entre 24-48 horas. Se debe evitar el uso de tubos con fluoruros y oxalatos, pues dan falsos positivos.

El método electrométrico de Michel, el cual se considera como estándar analítico cuantitativo, cuantifica el ácido producido por la hidrólisis del éster de acetilcolina, medido como cambio en pH por unidad horaria.

La colinesterasa plasmática es producida en el hígado y su concentración en sangre incrementa en un porcentaje de 7% al día una vez se ha eliminado el organofosforado:

Por lo cual se considera que la medición diaria de acetilcolinesterasa plasmática pueda ser utilizada como monitoreo cuando la actividad de la enzima empiece a incrementar de nuevo.

Al respecto, Carmona (2007) concluye que es necesario realizar estudios específicos para evaluar la utilidad diagnóstica de la prueba de Lovibond, debido a sus limitaciones para la identificación de casos con bajo nivel de actividad de colinesterasa (baja sensibilidad) en relación con los resultados de la prueba de Michel.

Es factible que las características de exposición de la población sobre la cual se realizó este estudio, explique las diferencias de estos resultados, frente a los planteados por Varona y colaboradores (1998), en cuyo estudio se encontraron una sensibilidad y especificidad por encima del 90% y se recomendó como estrategia útil para el tamizaje.

La evidencia muestra que diferentes factores del manejo de la muestra se deben tener en cuenta para la interpretación de la actividad de la colinesterasa plasmática, especialmente el control de la temperatura, ya que su actividad incrementa 4% por cada ºC de incremento en la temperatura.

En relación con la colinesterasa eritocitaria, estas técnicas miden el nivel de acetilcolinesterasa expresada en la superficie de los eritrocitos, por lo cual el nivel de inhibición de colinesterasa eritrocitaria se comporta como un buen indicador del nivel de inhibición de la enzima en las terminales sinápticas y, por ende, de la severidad de la intoxicación. La medición de colinesterasa eritrocitaria se realiza en glóbulos rojos, ya que presenta bajos niveles en suero y plasma.

Su regeneración es mucho menor que la colinesterasa plasmática:

Con aproximadamente un 1% al día. En los casos en que se presenta envejecimiento de la enzima, a causa de su interacción con el organofosforado, únicamente puede lograrse su recuperación por nueva síntesis de la enzima por efecto de la eritropoyesis.

Se debe tener en cuenta que una vez tomada la muestra, las reacciones entre el organofosforado, la acetilcolinesterasa y las oximas, si se han utilizado, continúan si la muestra se deja a temperatura ambiente, y, en consecuencia, el nivel de actividad reportado no corresponderá con el nivel real al momento del muestreo, por lo cual la muestra debe ser diluida y refrigerada inmediatamente para interrumpir las reacciones.

En los pacientes en quienes se ha iniciado el manejo con oximas se puede realizar la incubación de una alícuota de sangre por 15 minutos antes de procesarla, con el fin de reactivar cualquier fracción de acetilcolinesterasa que no se ha envejecido, de modo que esta determinación pueda utilizarse para definir que pacientes pueden verse beneficiados por el tratamiento continuo con oximas.

Tabla 13. Correlación entre niveles de inhibición de ACHE y características clínicas

Referencias bibliográficas

• 1. Worek, F. Koller, M. Thiermann, H. Szinicz,L. Diagnostic aspects of organophosphate poisoning toxicology 214 (2005) 182–189
• 2. Aprea C, Colosio C, Mammone T, Minoia C, Maroni M; Biological monitoring of pesticide exposure: a review of analytical methods; J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci. 2002, Apr 5; 769(2): 191-219.
• 3. Aygun D, Doganay Z, Altintop L, Guven H, Onar M, Deniz T, Sunter T.; Serum acetylcholinesterase and prognosis of acute organophosphate poisoning; J tóxicol Clin tóxicol. 2002;40(7):903-10
• 4. Carmona-Fonseca J. Colinesterasas en sangre total medidas con técnica semicuantitativa y en eritrocitos o plasma medidas con técnicas cuantitativas: relaciones. Biomédica 2007;27: 244-56
• 5. Varona M, Morales L, Ortiz J, Sánchez José F, Cárdenas O, De la Hoz F. Panorama epidemiológico de exposición a plaguicidas inhibidores de colinesterasa en 17 departamentos del país. Biomédica. 1998;18:22- 9.