7.5 Tratamiento a trabajadores expuestos a la colinesterasa

7.5.1 ¿Cómo se realiza el tratamiento de un trabajador intoxicado por PIC? ¿Qué diferencias hay con el tratamiento del síndrome intermedio y la neuropatía retardada?

Recomendación

Nivel de evidencia:

Para tratamiento de intoxicación aguda: 1 + Para tratamiento de Síndrome intermedio y neuropatía por organofosforados: 3. (Lea también: Diagnóstico a trabajadores inhibidores de la colinesterasa)

Grado de recomendación:

A para tratamiento de intoxicación aguda y C para tratamiento de Síndrome intermedio y neuropatía por organofosforados

Primeros auxilios para intoxicación con inhibidores de acetilcolinesterasa

La mayoría de exposiciones accidentales relacionadas con el trabajo se presentan en áreas donde no es fácil contar con atención médica calificada de forma oportuna. Esto hace necesario que quienes se encargan de la manipulación de plaguicidas, conozcan que medidas deben tener en cuenta en caso de presentarse una intoxicación accidental.

Estudios realizados por Eddleston y colaboradores en países con incidencia elevada de casos de intoxicación por inhibidores de acetilcolineterasa (voluntaria y accidental) han demostrado una reducción significativa en la morbimortalidad de los pacientes intoxicados que han recibido un manejo inicial de primeros auxilios.

En esencia este tipo de medidas está encaminado a preservar la vida, prevenir el empeoramiento del estado de salud y promover la recuperación.

Tratamiento de la intoxicación aguda por inhibidores de colinesterasa

La revisión de la literatura médica permite identificar diferentes protocolos de manejo para esta intoxicación. Revisiones sistemáticas recientes (Eddleston, 2007; Roberts, 2007) permiten sintetizar la mejor evidencia disponible.

El manejo inicial se orienta hacia la estabilización del paciente, teniendo en cuenta el estado de la vía aérea, la respiración y la circulación (ABC). Los siguientes pasos en el manejo dependen de la evaluación del riesgo de la situación y de los hallazgos durante la observación clínica (Roberts 2007), teniendo en cuenta aspectos como dosis de exposición (más relevante para casos de ingestión), tiempo de exposición, hallazgos clínicos, factores de riesgo del paciente y disponibilidad de insumos médicos.

Si se considera que el paciente requiere antidototerapia, esta se debe iniciar rápidamente; así mismo, en casos de exposición dérmica, las prendas contaminadas deben ser retiradas prontamente para efectuar lavado dérmico.

En casos de ingestión, la descontaminación gástrica debe considerarse solamente cuando el paciente ya ha sido reanimado y estabilizado (Eddleston, 2007), y no ha transcurrido un lapso mayor a una hora desde la ingestión hasta la descontaminación.

La antidototerapia se soporta esencialmente en atropina y oximas. Existen controversias en relación a la dosificación de la atropina para el manejo inicial (atropinización), sin embargo los objetivos del tratamiento con atropina están bien definidos e incluyen: campos pulmonares despejados a la auscultación, frecuencia cardiaca superior a 80 latidos por minuto, presión arterial superior a 80 mmHg.

Los esquemas revisados recomiendan iniciar con 1 a 3 mg de atropina en bolo y tras 5 minutos evaluar la frecuencia cardiaca, la presión arterial, el tamaño pupilar, la auscultación pulmonar y la sequedad de mucosas, con el fin de verificar la atropinización; en caso de persistencia de los síntomas de intoxicación se repite la infusión de atropina con el doble de la dosis utilizada.

La revisión debe continuar cada 5 minutos, y si no se logran respuestas se debe seguir administrando el doble de la dosis. Una vez se logre recuperación de los parámetros de evaluación, se continua la vigilancia del paciente, administrando según necesidad, la dosis alcanzada o incluso dosis menores de atropina (Eddleston, 2007).

Otra forma de continuar la administración de atropina es el uso de infusión continua, utilizando por hora el 10 a 20% de la atropina necesaria para alcanzar la atropinización y vigilando constantemente al paciente para evitar la toxicidad por atropina (Roberts 2007). Sobre el uso de oximas se trata en la próxima recomendación.

El glicopirrolato se ha propuesto como alternativa al manejo con atropina, ya que ocasiona menos efectos adversos por ser más selectivo para sinapsis colinérgicas periféricas, lo que causa menos taquicardia y confusión que los que produce la atropina; sin embargo, no es ampliamente utilizado debido a que puede ser menos efectivo que la atropina en el control de las alteraciones a nivel de sistema nervioso central (Eddleston 2007).

Aunque no existen estudios que comparen su efectividad frente a otros fármacos, las benzodiacepinas, especialmente el diazepam, son la mejor opción para el control de la agitación y las convulsiones desencadenadas por la intoxicación con organofosforados.

La estimulación excesiva por parte de la acetilcolina a nivel cerebral, parece ser la responsable del desencadenamiento de los episodios convulsivos.

Las maniobras de descontaminación dérmica son un procedimiento de reconocida utilidad, más aun cuando se sabe que los PIC tienen una importante absorción dérmica; sin embargo, su realización no debe interferir con las maniobras de reanimación y estabilización del paciente, por lo cual, una vez se ha estabilizado el paciente, e iniciado el manejo con oxigeno y atropina, se retiran las prendas y se realiza el lavado corporal; la ejecución de estas maniobras por parte del personal de salud debe hacerse utilizando elementos de protección personal. Las prendas retiradas al paciente deben desecharse, especialmente si son de cuero.

Aunque en el contexto ocupacional es poco frecuente la exposición oral a dosis elevadas de PIC, es de utilidad aplicar maniobras de descontaminación gástrica en caso de eventuales exposiciones accidentales o intentos de suicidio en el trabajo.

Los estudios realizados por Li, Yu, Wang (2006) y Eddleston (2007) coinciden en recomendar la realización de lavado gástrico a los pacientes que asisten dentro de la primera a segunda hora después de la ingestión del plaguicida; posterior al lavado recomiendan el uso de una dosis única de carbón activado.

El uso de catárticos y jarabe de ipecacuana no aportan ningún beneficio para el tratamiento y sí incrementan el riesgo de originar alteraciones hidrolectrolíticas, por lo cual no se recomienda su uso.

Se han realizado diferentes estudios enfocados en la búsqueda de nuevas opciones terapéuticas para las intoxicaciones con inhibidores de colinesterasa, dentro de la cuales se encuentran las investigaciones que han mostrado reducción en la mortalidad en animales intoxicados por organofosforados tras la administración de bicarbonato de sodio, cuyos hallazgos han sido verificados en humanos por una serie de estudios no controlados que sugirieron un beneficio a partir de la alcalinización de plasma con NaHCO3. Sin embargo, no existen pruebas suficientes para apoyar su uso sistemático (Roberts, Buckley, 2005).

Otras estrategias como el uso de agonistas alfa 2 adrenérgicos (clonidina), para contribuir a la inhibición de la liberación de acetilcolina en las neuronas colinérgicas, la administración de plasma fresco para remplazar la colinesterasa plasmática y el uso de sulfato de magnesio para inhibir la liberación de acetilcolina en el sistema nervioso central y en las sinapsis periféricas simpáticas y parasimpáticas, no cuentan con suficiente evidencia que justifique su uso como opciones en el tratamiento de la intoxicación con inhibidores de colinesterasa (Pajoumand 2004; Eddleston 2007).

Tratamiento del síndrome intermedio

El tratamiento del síndrome intermedio es principalmente de soporte, con protección de la vía respiratoria y soporte ventilatorio. Aunque no hay evidencias que soporten que el uso de atropina y pralidoxima sea efectivo en el tratamiento del síndrome, estos medicamentos son necesarios para controlar los síntomas colinérgicos persistentes derivados de la estimulación nicotínica de los nervios motores proximales. La debilidad y la parálisis comúnmente resuelven en un periodo de 5 a 18 días (Karalliedde 2006).

Tratamiento de la neuropatía retardada inducida por organofosforados.

No se dispone de suficiente evidencia para recomendar un tratamiento específico para la neuropatía retardada. Algunos autores han sugerido el uso de tiamina; sin embargo, ningún estudio ha mostrado efectividad para esta intervención.

También se ha sugerido el uso de amitriptilina, carbamazepina y capsaicina para el manejo de la hiperestesia, aunque no existe ningún estudio clínico que soporte esta afirmación. Solamente algunos reportes de caso han identificado beneficios tras la realización temprana de terapia física durante dos a seis semanas.

Referencias bibliográficas

1. Roberts DM, Aaron CK.; Management of acute organophosphorus pesticide poisoning. BMJ. 2007 Mar 24;334(7594):629-34.
2. Eddleston M., Dawson A., Karalliedde L., Dissanayake W., Hittarage A; Early management after self-poisoning with an organophosphorus or carbamate pesticide – a treatment protocol for junior doctors.; Crit Care. 2004, Dec; 8(6):R391-7.
3. Eddleston, M. Buckley, N, Eyer, P, Dawson,A. Management of acute organophosphorus pesticide poisoning. www.thelancet.com Published online August 15, 2007 DOI:10.1016/S0140-6736(07)61202-1.
4. Eddleston M Buckley NA Checketts H Senarathna L Mohamed F Sheriff MH; Speed of initial atropinisation in significant organophosphorus pesticide poisoning–a systematic comparison of recommended regimens; J tóxicol Clin tóxicol. 2004; 42(6):865-75.
5. Karalliedde L, Baker D, Marrs TC; Organophosphate-induced intermediate syndrome: aetiology and relationships with myopathy; tóxicol Rev. 2006;25(1):1-14.
6. Roberts D, Buckley NA; Alkalinisation for organophosphorus pesticide poisoning; Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jan 25;(1):CD004897.
7. Li Y, Yu X, Wang Z, Wang H, Zhao X, Cao Y, Wang W, Eddleston M. Gastric lavage in acute organophosphorus pesticide poisoning (GLAOP)–a randomised controlled trial of multiple vs. single gastric lavage in unselected acute organophosphorus pesticide poisoning; BMC Emerg Med. 2006; 6:10.
8. Pajoumand A, Shadnia S, Rezaie A, Abdi M, Abdollahi M; Benefits of magnesium sulfate in the management of acute human poisoning by organophosphorus insecticides; Hum Exp tóxicol. 2004 Dec;23(12):565-9.

7.5.2 ¿En qué casos se recomienda el uso de oximas para la intoxicación aguda con organofosforados?, ¿cómo se hace? y ¿en qué momento se suspende?

Recomendación:

Nivel de evidencia: 1 +
Grado de recomendación: A
Resumen critico de la evidencia:

El uso de oximas como antídoto complementario para el manejo de intoxicación aguda con plaguicidas organofosforados, convencionalmente ha hecho parte de los protocolos para manejo de este tipo de intoxicación, debido a su papel en la reactivación de la acetilcolinestersa inhibida por el organofosforado, aunque la variabilidad en las respuestas obtenidas tras su uso, y la ausencia de un esquema definido de dosificación han suscitado controversias en relación con su efectividad.

Existen diferentes tipos de oximas (pralidoxima, obidoxima, tribedoxima). La más utilizada es la pralidoxima, la cual se encuentra disponible en cuatro diferentes tipos de sal: cloruro, yoduro, metilsulfato y mestilato; el cloruro y el yoduro son sus formas más utilizadas. Al evaluar la evidencia clínica disponible relacionada con el uso de oximas, se encuentran diferentes posiciones:

Estudios clínicos llevados a cabo en Asia, región de elevada incidencia de intoxicación con organofosforados por ingestión suicida, han mostrado que el uso de infusiones de pralidoxima en bajas dosis puede ser perjudicial (Jhonson, 1996; Cherian, 1997).

Al analizar críticamente esta información, es factible que dicha situación se deba a que el régimen de la dosificación utilizado no permita alcanzar concentraciones terapéuticas o el tiempo de administración fuera insuficiente.

Un metaanálisis (Rahimi, 2006) que incluyó cinco estudios clínicos relevantes (De Silva et al., 1992; Abdollahi et al., 1995; Cherian et al., 1997; Balali-mood et al., 1998; Sungur et al., 2001, Chugh et al., 2005), identificó un incremento en la incidencia de muerte, necesidad de uso de ventilación mecánica e incidencia de síndrome intermedio en pacientes intoxicados por organofosforados, quienes habían recibido oximas y atropina, comparativamente con los que solamente recibieron atropina, con lo cual concluyeron que las oximas son una estrategia inefectiva para el manejo de este tipo de intoxicación, e inclusive su uso puede ser peligroso, complicando la situación clínica del paciente.

La revisión crítica de esta literatura permitió identificar que factores como el número de pacientes incluidos en cada uno de los estudios, el momento del inicio de la terapia y el tipo de organofosforado involucrado, se comportaban como determinantes relacionados con los resultados obtenidos en estos estudios; esto puede considerarse como errores en el control de sesgos y hacer que los resultados obtenidos no sean generalizables.

Estudios observacionales con pralidoxima y obidoxima (Edlleston,2005; Eyer, 2003) sugieren que la capacidad de revertir la inhibición de la colinesterasa va a depender del tipo de plaguicida involucrado en la intoxicación, ya que la acetilcolinesterasa inhibida por los OF dietil como el paration y el clorpirifos, parece ser efectivamente reactivada por las oximas, a diferencia de la inhibida por los OF dimetil, como el monocrotofos y el dimetoato, los cuales presentan una respuesta pobre a las oximas o los OF S-alquil, como el profenofos, los cuales no muestran ningún tipo de reactivación de la enzima con el uso de la oxima.

Si el tratamiento con oximas se inicia tardíamente, el grupo fosfato unido a la acetilcolinesterasa pierde su grupo alkil y se hace resistente al manejo con pralidoxima. La pérdida de este grupo ocurre más rápidamente en los OF dimetil, por lo cual el tratamiento con oximas para este tipo de OF debe iniciarse rápidamente y con dosis elevadas. El inicio tardío de la terapia con pralidoxima para este tipo de OF puede originar resultados deficientes que pueden sesgar un estudio.

A pesar de lo anterior, el estudio realizado por Pawar (2006) no identificó diferencias en el beneficio del tratamiento con dosis elevadas para intoxicaciones moderadas con OF dimetil y dietil. Ese mismo estudio permitió identificar que el uso de pralidoxima en dosis elevadas y en forma continua (2 gramos dosis de carga, 1 gramo cada hora durante 48 horas), en relación a su uso en bolos, reduce la morbimortalidad y disminuye la necesidad de manejo con atropina y ventilación mecánica.

Otra de las situaciones que pueden hacer que el efecto clínico de las oximas pueda ser limitado es la persistencia de concentraciones elevadas de organofosforados en sangre, especialmente después de ingestiones masivas, lo cual favorece la reinhibición de la acetilcolinesterasa reactivada por las oximas (Goael 2007).

A manera de resumen de la literatura revisada, se identifica que el uso de oximas puede ser de utilidad en intoxicaciones con determinados organofosforados y su efectividad es mejor si se administra en el momento cercano a la intoxicación y con las dosis indicadas. Utilizarlas a dosis inapropiadas y en fases de la intoxicación en las cuales ya han perdido su efectividad, puede no representar ninguna utilidad para el paciente intoxicado.

La administración de la dosis de carga de la pralidoxima debe realizarse lentamente para evitar originar taquicardia, hipertensión y vómito e incrementar el riesgo de broncoaspiracion. Debido a la corta vida media de la pralidoxima, debe ser administrada continuamente. Esquemas alternos de tratamiento con dosis de carga de 2 gramos (30-50 mg/kg) y dosis de mantenimiento horario de 500mg (10mg/kg) han mostrado ser efectivos (Roberts 2007).

Referencias bibliográficas

1. Buckley NA, Eddleston M, Szinicz L; Oximes for acute organophosphate pesticide poisoning; Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jan 25;(1):CD005085.
2. Eddleston M, Szinicz L, Eyer P, Buckley N.; Oximes in acute organophosphorus pesticide poisoning: a systematic review of clinical trials; QJM. 2002 May;95(5):275-83.
Goel A Aggarwal P Bhoi S Gupta V; High-dose pralidoxime for organophosphorus poisoning; Lancet 2007.
3. Pawar KS, Bhoite RR, Pillay CP, Chavan SC, Malshikare DS, Garad SG; Continuous pralidoxime infusion versus repeated bolus injection to treat organophosphorus pesticide poisoning: a randomised controlled trial: Lancet. 2006 Dec 16;368(9553):2136-41.
4. Peter JV, Moran JL, Graham P; Oxime therapy and outcomes in human organophosphate poisoning: an evaluation using meta-analytic techniques; Crit Care Med. 2006 Feb;34(2):502-10.
5. Rahimi R, Nikfar S, Abdollahi M.; Increased morbidity and mortality in acute human organophosphate-poisoned patients treated by oximes: a meta-analysis of clinical trials; Hum Exp tóxicol. 2006 Mar;25(3):157-62.
6. Roberts DM, Aaron CK.; Management of acute organophosphorus pesticide poisoning; BMJ. 2007 Mar 24;334(7594):629-34.