Desarrollo de la GPC en la Conducta Suicida

Desarrollo de la GPC Para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la ideación y/o conducta suicida

2. Metodología

Los detalles metodológicos de la adopción se pueden consultar en la versión completa de la guía.

A continuación se describen los pasos generales llevados a cabo durante el desarrollo de la GPC Para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la ideación y/o conducta suicida.

2.1 Conformación del grupo de adopción

El grupo de adopción se conformó por expertos en metodología para el desarrollo, adaptación y adopción de GPC, quienes estuvieron a cargo de la búsqueda, selección y calificación de las GPC. Y por expertos clínicos en psiquiatría y psicología clínica, quienes evaluaron la vigencia y aplicabilidad al contexto colombiano de las recomendaciones de las GPC susceptibles de adopción, y seleccionaron las GPC para ser adoptadas.

2.2 Concertación con el ente gestor

Se realizó un proceso de concertación de alcances y objetivos preliminares de la GPC a adoptar. En esta etapa se consideraron los siguientes aspectos: diagnóstico, tratamiento y cuidado para la familia.

2.3 Búsqueda, evaluación de calidad y selección de GPC

Se llevó a cabo una revisión sistemática de la literatura (RS) con el propósito de buscar GPC sobre atención de pacientes con riesgo de suicidio, ideación y/o conducta suicida. Posteriormente se evaluó la calidad de las GPC encontradas y se seleccionaron aquellas con alta calidad para extraer las recomendaciones para adopción.

2.3.1 Búsqueda de guías de práctica clínica

2.3.1.1 Búsqueda

Se realizó una búsqueda sistemática de GPC en bases de datos especializadas (Medline, Embase y LILACS), bases de datos genéricas (Google Scholar), sitios web de organismos desarrolladores y productores y consulta con expertos.

Todo el proceso se acogió a los estándares de calidad internacional utilizados en revisiones sistemáticas de la literatura. Siguiendo las indicaciones de la Guía Metodológica para el desarrollo de guías de atención integral en el sistema de seguridad social en Colombia.

Las búsquedas se llevaron a cabo por personal entrenado y se realizaron sin restricción de idioma o fecha.

La búsqueda dio como resultado 1102 referencias en las bases de datos electrónicas (MEDLINE: 342 Embase: 756, Lilacs, 4) y 52 con los métodos complementarios (organismos, recopiladores, productores, guías iberoamericanas, y consulta con expertos). En total se obtuvieron 1147 referencias una vez se eliminaron los duplicados.

2.3.1.2 Tamización

Una vez se realizaron las estrategias de búsqueda, dos metodólogos en forma independiente tamizaron las referencias encontradas mediante revisión de título y resumen. Luego de eliminar los duplicados, 28 documentos pasaron a evaluación en texto completo.

Las referencias que cumplieron todos los criterios de inclusión o en las que hubo duda de su cumplimiento, fueron revisadas en texto completo para orientar la decisión de inclusión.

Para la tamización se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de inclusión, en el orden en que se presentan a continuación:

• Primero, El documento es una GPC.
• Segundo, El documento incluye recomendaciones en temas de prevención, diagnóstico o tratamiento de conducta suicida.
• Tercero, El documento incluye recomendaciones dirigidas a población general tanto en atención primaria como especializada.
• Cuarto, El documento está publicado en español o inglés.

2.3.1.3 Preselección

Luego de la revisión por título y resumen 28 documentos pasaron a evaluación en texto completo. Ocho de ellos cumplieron criterios de inclusión y fueron seleccionados para evaluación de calidad con el instrumento AGREE II.

Los documentos que cumplieron los criterios de elegibilidad fueron preseleccionados para la evaluación de calidad. Por medio de la herramienta 7 propuesta en la Guía Metodológica para elaboración de Guías de Práctica Clínica con Evaluación Económica en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano, cuyos ítems son:

• Primero, ¿Los alcances y objetivos de nuestra guía están incluidos en la guía evaluada?
• Segundo, ¿Es una GPC basada en la evidencia? ¿Es replicable la búsqueda de evidencia primaria?
• Tercero, ¿Tiene un proceso de desarrollo y grupo desarrollador?
• Cuarto, ¿Establece recomendaciones?
• Quintop, ¿Año de publicación ≤ 4 años? Se consideró la fecha de la última búsqueda de la literatura o actualización de la evidencia.

Si alguna GPC no cumplió uno o más de estos criterios no se evaluó su calidad.

2.4 Evaluación de calidad de las guías de práctica clínica

Las GPC que cumplieron todos los criterios de la Herramienta 7 fueron incluidas y evaluadas con el instrumento AGREE II por siete revisores de manera independiente. Utilizando el algoritmo propuesto en el manual del AGREE II para obtener la calificación de las GPC en cada uno de los dominios.

Este instrumento fue diseñado para evaluar el rigor metodológico y la trasparencia con la cual son desarrolladas las guías de práctica clínica. Proporcionar una estrategia metodológica para el desarrollo de guías y establecer la información y la forma en que esta debe ser presentada en las guías.

El instrument tiene 23 ítems, con calificación en escala tipo Likert de 7 puntos, organizados en 6 dominios: alcance y objetivos, participación de los implicados, rigor en la elaboración, claridad en la presentación, aplicabilidad e independencia editorial. En cada uno de estos dominios la calificación máxima posible es del 100 %

2.5 Selección de guías de práctica clínica

La selección de guías se realizó por medio de un trabajo conjunto entre expertos metodológicos y temáticos.

Fueron seleccionadas como susceptibles de adopción, aquellas GPC que obtuvieron puntajes iguales o superiores a 60% en los dominios de rigor metodológico e independencia editorial del AGREE II.

Las seis GPC que cumplieron estos criterios fueron:

• National guidelines for seniors mental health: The assessment of suicide risk and prevention of suicide. (Canadá).
• Screening for suicide risk in adolescents, adults, and older adults in primary care: U.S. preventive services task force recommendation statement. (Estados Unidos)
• Guía de Práctica Clínica de Prevención y Tratamiento de la Conducta Suicida. (España)
• Clinical Practice Guideline: Suicide Risk Assessment (Estados Unidos)
• Valoración y cuidado de los adultos en riesgo de ideación y comportamiento suicida (Canadá)
• The assessment and management of people at risk of suicide. (Nueva Zelanda) 

Posterior a esta identificación, se realizó un análisis por parte del grupo de expertos temáticos y metodológicos del GD de cada una de las GPC.

Evaluando los siguientes aspectos:

• Contemple los tópicos priorizados en el alcance y objetivos concertados a priori con el ente gestor.
• Calificación en el rigor metodológico
• Calificación en la independiente editorial
• Fecha de ultima búsqueda y la validez clínica actual
• Uso de la metodología GRADE

Previa evaluación por los expertos y teniendo en cuenta los aspectos clínicos considerados. Así como los alcances y objetivos propuestos, y los criterios de análisis previamente mencionados. El grupo desarrollador consideró que la Guía de Práctica Clínica de Prevención y Tratamiento de la Conducta Suicida de España 2012 y la Guía The assessment and management of people at risk of suicide de Nueva Zelanda 2008. Por sus características clínicas y sus completas recomendaciones se adaptan mejor a las necesidades del país, siendo estas dos seleccionadas para el proceso de adopción.

Adicionalmente, el Ministerio de Salud y Protección Social junto con la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS) coordinaron el Desarrollo de Capacidades mediante la Implementación de la Estrategia de Atención Primaria en Salud Mental a nivel local. A través del Programa de Acción para Superar las Brechas en Salud Mental – mhGAP 2016.

Debido a los esfuerzos constantes que realiza el país por mejorar la calidad en la atención primaria se decidió:

Incluir la guía de intervención mhGAP 2016 (GI – mhGAP), como parte de las guías seleccionadas para ser incluidas en el desarrollo de la adopción para la Guía de Práctica Clínica Para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la ideación y/o conducta suicida.

Esta Guía ya se encuentra adaptada para Colombia, por lo anterior, el proceso que se realizó fue la incorporación de aquellas recomendaciones que se consideraron importantes para el contexto nacional y en donde las GPC seleccionadas para el proceso de adopción tenían brechas informativas.

Esta incorporación fue revisada por parte de los expertos temáticos. Para asegurar su pertinencia y consistencia con las demás recomendaciones susceptibles de adoptar.

2.6 Permiso para adopción de las recomendaciones

El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad de Madrid – España, autorizó al Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud de Colombia (IETS) y al Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) para el proceso de adopción y publicación de una versión adoptada del documento Guía de Práctica Clínica de Prevención y Tratamiento de la Conducta Suicida (2012) para su uso a nivel Nacional.

Dicha autorización se obtuvo el día 12 de Diciembre del 2016 por correo electrónico enviado por la Oficina de Información y Atención al Ciudadano del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (Madrid-España). El documento de la Guía de práctica clínica original está disponible en el siguiente enlace:

http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_481_Conducta_Suicida_Avaliat_compl.pdf

Así mismo el Ministerio de Salud de Nueva Zelanda autorizó al Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud de Colombia (IETS) y al Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) en la utilización del documento Guía de Práctica Clínica “The assessment and management of people at risk of suicide” elaborada por New Zealand Guidelines Group and Ministry of Health (2008) para el proceso de adopción y publicación de una versión adoptada en el contexto Colombiano.

Esta autorización se obtuvo el día 22 de Noviembre del 2016 por medio de correo electrónico enviado por el Ministerio de Salud de Nueva Zelanda. El documento original de la Guía de Práctica Clínica está disponible en el siguiente enlace:

http://www.health.govt.nz/system/files/documents/publications/suicide_guideline.pdf

2.7 Evaluación y ajuste de las recomendaciones para su implementación en el contexto colombiano

Con el fin de contextualizar las recomendaciones a la realidad del país y al sistema de salud nacional. El grupo de trabajo (expertos metodológicos y expertos temáticos) revisó para cada una de las recomendaciones la vigencia, la disponibilidad del recurso humano, la factibilidad de su aplicación al contexto Colombiano, la aprobación de medicamentos por parte de agencias regulatorias, el entrenamiento del personal de salud y el acceso y arquitectura del sistema de salud.

Este proceso dio lugar a seis conductas con respecto a cada una de las recomendaciones:

• Primero, Adopción sin modificación alguna: la recomendación no requirió cambios en su redacción.
• Segundo, No adopción de la recomendación: la recomendación no se incluyó debido a que la conducta propuesta no es pertinente o no aplicable en el contexto Colombiano.
• Tercero, Adopción de la recomendación como punto de buena práctica clínica: dado que ya no existe variabilidad en la conducta incluida en la recomendación, esta se consideró como un punto de buena práctica clínica.
• Cuarto, Adopción de la recomendación como punto para la implementación de la guía: la recomendación indicó una conducta necesaria para la implementación de otras recomendaciones. Por lo tanto se consideró su inclusión en el capítulo de consideraciones para la implementación.
• Quinto, Adopción con modificaciones: sin cambiar la conducta propuesta en la recomendación original, la recomendación requirió cambios en su redacción o cambios necesarios para facilitar su implementación. Tales como ajustes en los medicamentos, exclusión o inclusión de escalas de valoración adicionales a las propuestas en las recomendaciones originales.

Las recomendaciones que correspondieron a la última opción (adopción con modificaciones):

Fueron presentadas en una reunión de consenso formal de expertos el cual fue realizado a través de metodología Delphi y metodología presencial. A esta última, se llevaron para discusión aquellas recomendaciones que no alcanzaron consenso en el consenso tipo Delphi.

En estos procesos participativos (consensos formales) se revisaron las recomendaciones originales y las propuestas de modificación, discutiendo aspectos relacionados con su implementación en el contexto nacional. Teniendo en cuenta disponibilidad de tecnologías, aprobación de agencias regulatorias, entrenamiento del personal de salud, acceso, arquitectura del sistema de salud, y alineación de las recomendaciones con las GPC nacionales existentes.

Todas las personas que participaron, previamente declararon sus intereses, los cuales fueron evaluados por un comité para determinar potenciales conflictos de interés y consecuentes limitaciones parciales o totales en su participación.

Los ajustes fueron consensuados por votación individual utilizando una escala tipo Likert con cinco opciones de respuesta:

Los ajustes fueron consensuados por votación individual utilizando una escala tipo Likert con cinco opciones de respuesta:

Se definió consenso cuando el 70 % o más de los votos se encontraron en los niveles 4 y 5 (se adoptó la recomendación con las modificaciones propuestas) o 1 y 2 (no se adoptó la recomendación). De lo contrario se llevó a cabo una segunda ronda de votación precedida de un espacio de discusión y modificación de los ajustes propuestos.

En caso de no llegar a consenso en la segunda ronda el ajuste se realizó teniendo en cuenta las preferencias de los representantes de los pacientes.

El panel de expertos estuvo conformado por especialistas de las diferentes áreas relacionadas con la atención a pacientes con conducta suicida (Psiquiatría, psiquiatría infantil, psicología, enfermería, trabajo social, pediatría, emergencias, medicina familiar), quienes previamente declararon sus intereses, los cuales fueron evaluados por un comité para determinar potenciales conflictos de interés y consecuentes limitaciones parciales o totales en su participación.