Identificación de recomendaciones clave para La Implementación de la GPC
b. Tienen impacto potencial en la reducción del daño o riesgo y en el incremento de la efectividad del cuidado.
c. Las acciones o estrategias diseñadas para las recomendaciones seleccionadas puedan impactar otras recomendaciones.
d. Los actores clave mostraron disposición al cambio durante el proceso (presocializaciones y consensos).
e. El plazo para obtener desenlaces visibles/medibles es corto o mediano. (Lea también: Recomendaciones para La Implementación de La Guía de Practica Clínica para La Detección Temprana, Diagnostico, Atención Integral y Seguimiento del Embarazo, Parto y Puerperio)Las 32 recomendaciones seleccionadas se listan en la Tabla 5.TABLA 5. Recomendaciones clave para la implementaciónSección 1. Prevención y detección Temprana de Las Alteraciones del Embarazo.
A(↑). Se recomienda realizar una ecografía entre las 10 semanas + 6 días y 13 semanas+ 6 días con el fin de:
(1) Mejorar la evaluación de la edad estacional utilizando la longitud cefalo-caudal fetal.
(2) Detectar precozmente los embarazos múltiples.
Detectar algunas malformaciones fetales mediante la translucencia nucal, la cual debe ser medida por profesionales con entrenamiento y certificación.
A(↑). Se recomienda realizar rutinariamente una ecografía de detalle, por profesionales con entrenamiento y certificación, entre la semana 18 y semana 23+6 días para la detección de anomalías estructurales.
B(↑). No se recomienda la ecografía rutinaria después de la semana 24 de gestación en gestantes de embarazos de curso normal, pues no hay evidencia que la ecografía de rutina en el tercer trimestre de la gestación mejore los resultados perinatales y puede por el contrario aumentar el numero de cesáreas no indicadas.
B(↑). Se recomienda ofrecer educación sobre lactancia materna a todas las gestantes desde su primer control prenatal, incluyendo técnicas y buenas practicas que ayuden a la mujer a tener éxito en la lactancia materna, tal como se detalla en la “Iniciativa Instituciones Amigas de la Madre y la Infancia” del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) y del Ministerio de la Salud y Protección Social.
B(↑). Se recomienda incluir en las estrategias de educación en lactancia materna al personal de salud, a la familia y a otros miembros de la comunidad (pares sociales).
C(↑). Durante todo el control prenatal y postparto se recomienda la educación en lactancia materna mediante talleres y consejeras especificas para aquellas mujeres quienes expresan su decisión de lactar a sus hijos y para las que aun no han decidido el tipo de alimentación que les ofrecerán.
B(↑). Se recomienda realizar la tamización de rutina para Estreptococo del Grupo B (EGB) durante las semanas 35 a 37 de gestación con cultivo rectal y vaginal.
B(↑). Si se detecta presencia de Estreptococo del Grupo B (EGB) en un urocultivo tomado en el ultimo trimestre, se recomienda dar tratamiento intraparto sin necesidad de realizar la tamización con cultivo rectal y vaginal.
B(↑). Se recomienda que a todas las gestantes se les realice una Prueba de Tolerancia Oral a la glucosa (PTOG) con 75 gramos (g) de glucosa entre la semana 24 y 28 de gestación, teniendo en cuenta que los valores normales son:
- Basal: < 92 mg/dL
- 1 hora: < 180 mg/dL
- 2 horas: <153 mg/dL
B(↑). No se recomienda el tamizaje de diabetes estacional usando glicemia basal ni uroanalisis para la detección de glucosa.
Sección 2. Abordaje de Las Complicaciones Hipertensivas asociadas al Embarazo
B(↑). Si se utilizan tiras reactivas de lectura automatizada para la detección de proteinuria significativa, y un resultado de 1+ o mayor es obtenido, se recomienda la confirmación de proteinuria significativa con la estimación de la relación proteinuria – creatinuria en muestra aislada, o con la recolección de orina en 24 horas.
B(↑). La proteinuria significativa se confirma si el valor de la relación proteinuria – creatinuria en muestra aislada es mayor de 30 mg/mmol o si el resultado de proteína en orina recolectada en 24 horas es mayor a 300 mg.
Sección 3. Infecciones en El Embarazo: Ruptura Prematura de Membranas (RPM)
A(↑). En pacientes con ruptura de membranas, se recomienda una dosis única de rescate de corticosteroides prenatales si la paciente recibió un ciclo completo de corticoides para maduración pulmonar hace mas de una semana y la edad estacional actual es menor a 34 semanas.
A(↑). No se recomienda la administración de tocoliticos en mujeres con RPM en ninguna edad estacional.
A(↑). Se recomienda el uso de sulfato de magnesio como neuroproteccion fetal en mujeres con alto riesgo de parto pretermino menor a 32 semanas de gestación.
Sección 4. Infecciones en El Embarazo: Toxoplasmosis
B(↑). Se recomienda tamizar a las gestantes seronegativas con una periodicidad mensual con una prueba de inmunoglobulina (Ig) M para toxoplasma.
A(↑). Se recomienda que las mujeres con IgG e IgM positiva se realicen prueba de avidez para confirmar la antigüedad de la infección si el embarazo es menor a 16 semanas, e IgA si mayor a 16 semanas.
B(↑). Se recomienda que las mujeres con IgG e IgM negativas sean seguidas mensualmente en los términos establecidos por esta guía.
B(↑). Se recomienda tratamiento farmacológico con espiramicina (3 g/día por el resto del embarazo) para la infección confirmada por toxoplasma en la gestante.
A(↑). Se recomienda el uso de IgG, IgM e IgA conjuntamente para el diagnostico de infección congénita por toxoplasma en el recién nacido.
Sección 5. Detección Temprana de Las anomalías durante El Trabajo de Parto, atención del Parto Normal y Distócico
D(↑). Se recomienda adoptar la definición de la fase latente como el periodo del parto que transcurre entre el inicio clínico del trabajo de parto y los 4 cm. de dilatación.
Se recomienda adoptar la definición de la fase activa como el periodo del parto que transcurre desde una dilatación mayor a 4 y hasta los 10 cm y se acompaña de dinámica regular.
D(↑). Se sugiere adoptar las siguientes definiciones:
La segunda etapa del parto o periodo expulsivo es aquella que transcurre entre el momento en que se alcanza la dilatación completa y el momento en que se produce la expulsión fetal. A su vez se subdivide en dos fases:
- Periodo expulsivo pasivo: dilatación completa del cuello, antes o en ausencia de contracciones involuntarias de expulsivo.
- Periodo expulsivo activo cuando, el feto es visible o existen contracciones de expulsivo en presencia de dilatación completa o pujos maternos espontáneos en presencia de dilatación completa.
La duración normal de la fase pasiva de la segunda etapa del parto en nuliparas es de hasta dos horas tanto si tiene como no analgesia neuroaxial. Es importante verificar siempre el bienestar fetal.
La duración normal de la fase pasiva de la segunda etapa del parto en multíparas es de hasta 1 hora si no tienen analgesia neuroaxial y de dos horas si la tienen. Es importante verificar siempre el bienestar fetal.
La duración normal de la fase activa del expulsivo en nuliparas es de hasta 1 hora si no tienen analgesia neuroaxial y de hasta dos horas si la tienen. Es importante verificar siempre el bienestar fetal.
La duración normal de la fase activa del expulsivo en multíparas es de hasta 1 hora tanto si tienen como no analgesia neuroaxial. Es importante verificar siempre el bienestar fetal.
A(↑). Se recomienda que la mujer en trabajo de parto sea acompañada de manera individual y de forma continua por la persona que ella elija.
D(↑). Se recomienda que, en condiciones normales, las exploraciones vaginales se realicen cada 4 horas.
D(↑). Se recomienda realizar exploraciones vaginales antes de 4 horas en las mujeres con alteraciones del progreso del parto o según criterio medico, ante la sospecha o la presencia de complicaciones o si la mujer manifiesta sensación de pujos.
El examen pélvico también puede realizarse a solicitud de la gestante en circunstancias en las que se considere conveniente.
D(↑). Toda mujer tiene derecho a recibir métodos eficaces y seguros para el alivio del dolor durante el trabajo de parto; la solicitud de la gestante es indicación suficiente para proveerle métodos adecuados para el alivio del dolor.
D(↑). Contraindicaciones de la analgesia neuroaxial durante el trabajo de parto:
- Rechazo de la madre.
- Coagulopatia.
- infección local o sistémica.
- Hipovolemia no corregida.
A(↑). Se recomienda alentar y ayudar a las mujeres, incluso a las que utilizan analgesia epidural, a adoptar cualquier posición que encuentren cómoda a lo largo del periodo de dilatación y a movilizarse si asi lo desean, previa comprobación del bloqueo motor y propioceptivo.
A(↑). Se recomienda que durante el expulsivo, las mujeres adopten la posición que les sea mas cómoda.Sección 6. Complicaciones Hemorrágicas Asociadas al Embarazo (Hemorragia Posparto y Complicaciones del Choque Hemorrágico por Placenta Previa, Abrupción de Placenta y Hemorragia Posparto)
A(↑). Se recomienda realizar manejo activo del alumbramiento para disminuir la perdida de sangre materna y reducir el riesgo de hemorragia posparto.
C(↑). Se recomienda que cuando se diagnostique hemorragia posparto con cualquier grado de choque, se active el protocolo de código rojo obstétrico que incluya simultáneamente acciones en cuatro áreas de intervención: comunicación, resucitación, monitoreo e investigación de la causa y control del sangrado.
C(↑). Se recomienda el taponamiento uterino con balón hidrostático (incluye condón), como la primera opción quirúrgica para las mujeres con atonia uterina.
C(↑). En los casos en que las pruebas cruzadas no estén disponibles, se recomienda iniciar con sangre tipo “O negativo” y/o sangre especifica sin pruebas cruzadas hasta que la sangre especifica con pruebas cruzadas este disponible.
A(↑). Se recomienda que el entrenamiento para el manejo de la hemorragia posparto se haga bajo la estrategia de simulación.
Actores Clave en El Proceso de implementación.
Las estrategias contempladas en el plan de implementación están dirigidas a la población profesional que se desempeñe en cualquiera de las áreas de interés de las guías de practica clínica. Es necesario identificar los actores clave en el futuro proceso de implementación de la GPC en todos los niveles, asi como el rol que deben asumir dentro del proceso para poner en marcha las recomendaciones propuestas por la guía de practica clínica.
Consideramos que el grupo de actores se encuentra dividido en dos subgrupos a los que se debe llegar, con el fin de que se conviertan en facilitadores de estrategias de implementación propuestas en el presente plan.
Usuarios directos de las guías de practica clínica:
El primer grupo de profesionales se refiere a los profesionales en salud que se desempeñan en las diferentes áreas descritas a continuación, para quienes el plan de implementación garantiza actividades que abarquen los niveles de difusión, diseminación y capacitación.
- Formuladores de política en la planificación, ejecución y evaluación en salud (Ministerio de Salud y Protección Social, Instituto Nacional de Salud, CRES, Superintendencia de Salud, etc.)
- Profesionales y estudiantes de carreras en salud.
- Entidades formadoras de talento humano en salud.
- Investigadores en los diferentes campos de la salud.
- Administradores de servicios de salud, en la atención en salud a grupos de población.
- Auditores en salud.
- Profesionales y especialistas del área asistencial y encargados de los programas de promoción y prevención y de atención materno peri natal.
- Sociedades científicas (Federación Colombiana de Asociaciones de Obstetricia y Ginecología, Colegio Medico Colombiano, Asociación Colombiana de Médicos Generales, Sociedad Colombiana de Anestesiología, Asociación Colombiana de Enfermería, entre otras).
Es importante destacar que el grupo de usuarios directos comprende a todos los profesionales del Ministerio de Salud y Protección Social y de las instituciones que en el nivel nacional están encargadas de la coordinación, seguimiento e implementación de la guía de practica clínica.
El proceso de implementación en este grupo de usuarios se concentrara en las estrategias y actividades que las entidades gubernamentales llevaran a cabo para la implementación de la GPC en instituciones prestadoras de servicios, instituciones educativas y asociaciones de profesionales.
Es importante que cada institución cuente con una persona líder que se encargue del proceso de implementación de la guía. Este podría ser un profesional del grupo de calidad o un especialista en Ginecología y Obstetricia que lidere el grupo de la institución para el proceso de adopción de la guía y que tenga completo conocimiento de las recomendaciones que la componen.
Usuarios indirectos de las guías (otros profesionales):
El segundo grupo esta conformado por profesionales del área de la salud y de otros campos, que trabajan temas de salud en general. El plan de implementación garantiza actividades de información y comunicación que les permita usar adecuadamente la guía en sus sitios de trabajo,
- Profesionales de la salud: médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería, bacteriólogas, radiólogos, gineco-obstetras, enfermeras encargadas del control prenatal, pediatras, neonatólogos, odontólogos, trabajadores sociales, psicólogos, etc.
- Servicios de imágenes diagnosticas.
- Profesionales de otros campos que aborden los temas de salud: economistas, abogados, administradores de empresas, sociólogos, politólogos, entre otros.
- Directivos de instituciones de salud: directores de IPS, EPS, secretarios de salud, directores de departamentos de salud publica, Organizaciones No Gubernamentales (ONG´s), entre otros.
- Pacientes sujeto de las guías con quienes se realizaran actividades de información y comunicación, centrada en las recomendaciones de las guías, abordadas en las guías de pacientes, que han sido elaboradas como estrategia para fortalecer la adherencia a las guías.
En la Tabla 6 se encuentran los actores específicos identificados para la correcta implementación de las recomendaciones clave, asi como el rol que deben asumir para promover la adopción de la conducta recomendada por la GPC.
TABLA 6. Actores clave para la implementación de la GPC
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