¿Cuáles son las Actividades Rutinarias Recomendadas en el Control Prenatal de Embarazos de Curso Normal?

En el momento de la inscripción y en la primera cita de control prenatal se debe realizar un examen físico completo para establecer el estado de salud de la gestante. En los controles subsecuentes, el examen físico se debe enfocar en una serie de actividades encaminadas a detectar patologías que potencialmente compliquen el embarazo, como la diabetes gestacional, la preeclampsia, las alteraciones del crecimiento fetal y el parto pretermino, entre otros.

Resumen y Descripción de la Evidencia

Índice de Masa Corporal (IMC)

Un estudio de cohorte de 1.092 gestantes mostro que la ganancia de peso semanal y el peso al momento de la inscripción prenatal están asociados con el peso al nacer. Un peso materno menor a 51 kg en la primera cita de control fue el factor con mayor asociación a recién nacidos pequeños para la edad gestacional (VPP= 20%). Una ganancia de peso menor a 0,20 kg por semana obtuvo un valor predictivo positivo de 13% para detectar recién nacidos pequeños para la edad gestacional. El rango normal de ganancia de peso durante el embarazo vario entre siete a 18 kg, de acuerdo a las características individuales de la gestante (84). Ib

En un estudio de cohorte de 7.589 gestantes, se encontró que el patrón de ganancia de peso no se relaciono con el parto pretermino, contrario al IMC pregestacional <19,8 kg/m2(OR=1,98; IC 95%= 1,33-2,98) y a la ganancia inadecuada de peso en el tercer trimestre de la gestación (siendo esta menor a 0,34, 0,35, 0,30 y 0,30 kg/semana para mujeres con bajo peso, peso normal, sobrepeso y obesidad, respectivamente) (OR=1,91; IC 95%= 1,40- 2,61)(85). 2+

Una revisión sistemática de estudios de cohorte y casos y controles (86) incluyo 35 estudios enfocados en la asociación del peso materno pre-gestacional y la ganancia de peso durante el embarazo con desenlaces maternos y fetales. Se tomo como parámetro las recomendaciones de ganancia de peso en la gestación dadas por IOM en 1.990. Se encontró una fuerte asociación entre la escasa ganancia de peso en el control prenatal y el bajo peso al nacer (OR= 2,31; IC 95%= 1,22–4,37). El peso al nacer se incremento entre 16,7 y 22,6 g por cada Kg de peso materno ganado. Asimismo, se encontró asociación entre la inadecuada ganancia de peso y el bajo peso al nacer en mujeres de bajo peso o peso normal pre-gestacional, pero no en mujeres obesas. En relación con las macrosomias, se encontró asociación entre estas y las altas ganancias de peso materno. La ganancia de más de 10 lb por encima de las recomendaciones de la IOM se asocio con peso al nacer > 4.500 gms (p<0,05). 2+

Una revisión sistemática que incluyo 36 estudios de 1.699.073 mujeres gestantes evaluó la exactitud diagnostica del IMC pre-concepcional al momento de la inscripción al control prenatal para predecir preeclampsia. El área bajo la curva ROC fue 0,64, con características operativas para un IMC >25: sens= 47%, esp=73% y para un IMC >35: sens=21%, esp=92% (87). Ib

Un estudio de cohorte que incluyo 1.231 mujeres de origen hispano, evaluó la relación entre IMC pre-gestacional y la ganancia de peso durante la gestación con los trastornos hipertensivos del embarazo. El 32,3% de las gestantes experimentaron ganancia adecuada de peso, el 24,3% tuvieron ganancia inadecuada de peso y 43,4% tuvieron ganancia excesiva de peso. En el análisis multivariado las mujeres obesas (IMC > 29,0 kg/m2) tuvieron un riesgo igual a 2,5 para desarrollar trastornos hipertensivos del embarazo (IC 95%= 1,3-4,8) y un riesgo de 2,7 para desarrollar preeclampsia (IC 95%= 1,2-5,8), comparado con las mujeres con IMC entre 19,8 y 26,0 kg/m2. Las mujeres con ganancia excesiva de peso durante el embarazo tuvieron un riesgo mayor para desarrollar trastornos hipertensivos del embarazo (OR= 2,9; IC 95%= 1,1-7,2) y para preeclampsia (OR=4,2; IC 95%=1,2-14,5), comparado con las mujeres que tuvieron ganancias de peso dentro de los rangos normales. Asimismo, cuando se evaluó el IMC como una variable continua, se observo un incremento del 9% en el riesgo de trastornos hipertensivos del embarazo (IC 95%= 1,05-1,13) y un aumento del 7% en el riesgo de preeclampsia (IC 95%= 1,02-1,12) por cada unidad de IMC ganada (88). 2++

Relación entre la Evidencia y la Recomendación

Las recomendaciones de la GPC del NICE no promueven la medición del peso materno rutinariamente durante el embarazo, ya que esto produce ansiedad innecesaria sin ningún beneficio, a excepción de las mujeres con trastornos nutricionales. La evidencia más reciente sugiere que hay una asociación entre la ganancia de peso durante el embarazo con el peso al nacer, la diabetes y la preeclampsia. Por lo tanto, resulta importante medir la talla y peso durante el control prenatal iniciando desde la inscripción para clasificar a la gestante en los diferentes grupos de atención prenatal. El GDG considero que en cada uno de los controles se debe determinar el IMC y la ganancia de peso, así como registrarlo en la grafica de comportamiento de Athala, la cual debe hacer parte de la historia clínica perinatal.

Presión Arterial

Un estudio de cohorte (30 pacientes) junto con un ECC (2.947 mujeres), un estudio poblacional anidado en un estudio de casos y controles (323 casos y 650 controles) y uno de cohorte, encontraron que una presión sistólica > 130 mmHg, una presión diastólica > 80 mmHg y una presión arterial media (PAM) elevada hacia la semana 18, se asociaron con riesgo de preeclampsia al final del embarazo (OR= 3,6; IC 95%= 2,0- 6,6. OR=1,8, IC 95%= 0,7-4,6 y RR=3,5; IC 95%= 1,7-7,2, respectivamente) (89-92). 2-, 1+, 2+

Una revisión sistemática que incluyo 34 estudios (28 estudios de cohorte, 3 ECC y 3 de casos y controles) con 60.599 mujeres (3.341 casos de pre-eclampsia) evaluó la capacidad diagnostica de la presión arterial durante el embarazo para predecir preeclampsia. La incidencia de preeclampsia se estimo entre 0,8% a 40,8%. En poblaciones de bajo riesgo, el área bajo la curva ROC para la presión sistólica (PS), la presión diastólica (PD) y la presión arterial media (PAM) medidas en el primero y segundo trimestre fue de 0,68 (IC 95%= 0,64-0,72), 0,66 (IC 95%=0,59-0,72) y 0,76 (IC 95%= 0,70-0,82), respectivamente. Una PAM > 90 mmHg en Ia  el segundo trimestre obtuvo un LR+ de 3,5 (IC 95%= 2,0 5,0) y un LR- de 0,46 (IC 95%= 0,16-0,75). Esta revisión incluyo cuatro estudios que mostraron que el riesgo de preeclampsia se incremento en mujeres con una presión diastólica >80 mmHg en el primer control prenatal (RR=1,48; IC 95%= 1,0-1,9) (93).

Relación entre la Evidencia y la Recomendación

En la práctica clínica, la medición y registro de la PAM en la primera consulta de control prenatal puede mejorar la exactitud de la estimación del riesgo de preeclampsia. La evidencia identificada sugiere que en poblaciones de bajo riesgo la PAM en el segundo trimestre es un mejor predictor de preeclampsia (área bajo la curva ROC entre 0.70 y 0.80), comparado con un incremento en la presión sistólica o la presión diastólica (área bajo la curva menor a 0,70).

Medición de la altura uterina

Una revisión sistemática que incluyo un ECC con 1.639 gestantes evaluó la medición rutinaria de la altura uterina comparada con la palpación abdominal. No se encontró asociación con la mortalidad perinatal (OR=1,25; IC 95%=0,38- 4,08), el puntaje de apgar al minuto 1 <4 (OR= 0,93; IC 95%= 0,38-2,31), el puntaje de apgar a los 5 minutos <4 (OR= 1,04; IC 95%=0,26-4,17), la admisión a UCI neonatal (OR= 1,07; IC 95%=0,69-1,65), la hospitalización anteparto por RCIU (OR= 1,93; IC 95%=0,85-4,39), la inducción del trabajo de parto por RCIU (OR= 0,84; IC 95%=0,44-1,59), la indicación de cesárea por RCIU (OR=0,72; IC 95%=0,31-1,67), así como el bajo peso al nacer (menor al percentil 10) (OR=1,34; IC 95%= 0,91- 1,98). La identificación prenatal de los bebes que tuvieron bajo peso al nacer para la edad gestacional fue mucho menor en el grupo de la altura uterina (28%) que en el grupo de la palpación abdominal (48%) (94). 1+

Relación entre la Evidencia y la Recomendación

La medición de la altura uterina con una cinta métrica es una medida simple, barata y ampliamente implementable durante el control prenatal. La medida de la altura uterina debe llevarse a cabo utilizando una cinta métrica no elástica y con una técnica estandarizada para reducir el grado de error interobservador. La gestante debe estar en una posición semisentada sobre una superficie firme y con la vejiga vacía, luego se palpa con las dos manos el fondo del útero. Contrario a la tecnica usual “sínfisis – fondo del útero”, se inicia colocando el cero de la cinta métrica en el fondo del útero. Desde allí, se desliza la cinta métrica a lo largo del eje longitudinal del útero hasta la parte superior de la sínfisis. La cinta métrica debe ser colocada al revés para evitar que la escala en centímetros influya en el examinador. Esta medida es registrada a partir de la semana 24 en el grafico de comportamiento de la altura uterina. El primer registro sirve de línea de base para las mediciones posteriores, que se interpretan sobre la base de la pendiente o la velocidad de crecimiento (95, 96).

  • Un valor normal es aquel entre los percentiles 10 y 90 de la curva de referencia de la altura uterina para la edad gestacional.
  • Un valor anormal es aquel por encima del percentil 90 o por debajo del percentil 10 de la curva de referencia de la altura uterina para la edad gestacional.

Todo valor anormal debe ser complementado con ecografía para documentar alteraciones del crecimiento fetal.

Examen de mamas

Un ECC que incluyo 96 mujeres nulíparas entre 25 y 35 semanas de gestación evaluó la efectividad del uso de protectores del seno o ejercicios de Hoffman o ambos, en gestantes con pezones invertidos o retractiles que deseaban lactar, comparado con no recomendar uno u otro. Se encontró una tendencia a la mejoría en la anatomía de los pezones en el grupo no tratado comparado con el grupo tratado con protectores (52% vs. 60%; Diferencia= -8%; IC 95%= -28% a 11%) y 54% en el grupo de ejercicios vs. 58% en el grupo de no ejercicio (Diferencia= -4%; IC 95%=-24% a 16%). El 50% de mujeres del grupo de uso de  protectores y 29% del no uso de protectores lactaron hasta las seis semanas después del parto (Diferencia= 21%; IC 95%= 40% – 2%). Igual ocurrió en el grupo de ejercicios vs. no ejercicios (Diferencia= 0%; IC 95%= -20% a 20%). Los autores concluyeron que la presencia de pezón invertido no se relaciona con dificultades de la lactancia, de hecho el uso de protectores del seno disminuyo el éxito de la lactancia materna (97). 1+

Una revisión sistemática de ensayos clínicos no encontró estudios que evaluaran el examen de las mamas durante las visitas de atención prenatal, en comparación con el control prenatal de rutina (es decir, que no incluya el examen de mama prenatal) (98). 1+

Relación entre la Evidencia y la Recomendación

La Guía de Practica Clínica de NICE así como el GDG, no encontraron literatura de buena calidad que permita recomendar el examen rutinario de las mamas durante el control prenatal para mejorar la lactancia materna.

DÉJANOS TU COMENTARIO

DEJA UNA RESPUESTA

Por favor ingrese su comentario!