Tratamiento Quirúrgico del Cáncer de Colon y Recto
Perfiles de los miembros del grupo multidisciplinario encargado de la atención de los pacientes con cáncer de colon y recto
Punto de buena práctica clínica (adaptado y modificado de GPC SIGN, 2011)
La cirugía para el cáncer de colon y recto debería ser realizada únicamente por cirujanos entrenados, cuyo trabajo y resultados puedan ser auditados. La cirugía del cáncer de recto debería ser realizada únicamente por cirujanos capacitados para llevar a cabo la escisión completa del mesorrecto.
Preparación preoperatoria de los pacientes con cáncer de colon y recto que van a cirugía electiva
Recomendaciones
3.1 Recomendación clave generada por el grupo desarrollador de la guía
Se recomienda que el cirujano considere, según su juicio, el beneficio de la preparación intestinal mecánica en cada paciente que será llevado a cirugía electiva para cáncer de colon y recto.
Fuerza de la recomendación
Fuerte a favor
3.2 Recomendación clave adaptada de GPC American College of Chest Physicians, 2012
En pacientes que son sometidos a cirugía oncológica abdominal o pélvica, se recomienda profilaxis farmacológica postoperatoria con duración extendida (cuatro semanas) con heparinas de bajo peso molecular, en lugar de la profilaxis con duración limitada.
Fuerza de la recomendación
Fuerte a favor
Transfusiones sanguíneas perioperatorias en los pacientes con cáncer de colon y recto
Recomendación
3.3 Recomendación clave generada por el grupo desarrollador de la guía
De acuerdo con la evaluación del riesgo de recurrencia del paciente con cáncer de colon y recto, no se recomienda realizar transfusiones sanguíneas durante el periodo perioperatorio (un mes antes y después de la cirugía con intención curativa).
Fuerza de la recomendación
Fuerte en contra
Tipo de cirugía indicada según la localización del tumor rectal
Recomendaciones
3.4 Recomendación clave generada por el grupo desarrollador de la guía
Se sugiere realizar una rectosigmoidoscopia rígida a todos los pacientes con tumores de recto y de la unión rectosigmoidea, para establecer con exactitud la localización del tumor y poder definir la conducta que se va a seguir.
Fuerza de la recomendación
Débil a favor
3.5 Recomendación clave adaptada y modificada de GPC SIGN, 2011
Cuando se requiere una escisión abdominoperineal del recto para cáncer del recto inferior que no pueda ser adecuadamente realizada con una escisión total del mesorrecto, se sugiere realizar la resección con la técnica extraelevadora.
Fuerza de la recomendación
Débil a favor
Manejo quirúrgico indicado en pacientes con cáncer de colon y recto estadio O (TisNO) y estadio I
Puntos de buena práctica clínica (adaptado y modificado de GPC IARC)
Después de la extirpación de un cáncer de colon y recto pT1, se debería establecer un régimen de seguimiento estandarizado.
La política de vigilancia empleada para los adenomas de riesgo alto es apropiada para el seguimiento después de la extirpación de un cáncer de colon y recto pT1 de riesgo bajo.
Punto de buena práctica clínica (adaptado y modificado de GPC IARC)
Todos los pacientes sometidos a cirugía radical para cáncer rectal deberían ser sometidos a escisión del mesorrecto por un cirujano con experiencia en cirugía de colon y recto.
Punto de buena práctica clínica generado por el grupo desarrollador de la guía
En el manejo del cáncer de recto temprano, un equipo multidisciplinario debería discutir el esquema de tratamiento para ofrecer a los pacientes con cáncer de recto estadio I.
Recomendaciones
Recomendaciones para cáncer de colon y recto
3.6 Recomendación clave generada por el grupo desarrollador de la guía
En pacientes con estadio 0 (tumores in situ) de cáncer de colon y recto, se sugiere hacer resección endoscópica o local, asegurando sus márgenes laterales y profundos negativos.
Fuerza de la recomendación
Débil a favor
3.7 Recomendación clave adaptada y modificada de GPC IARC
Si hay sospecha clínica de un cáncer de colon y recto pT1, se sugiere que el sitio de la escisión sea marcado con tinta china en la submucosa.
Fuerza de la recomendación
Débil a favor
3.8 Recomendación clave adaptada y modificada de GPC IARC
Cuando un cáncer pT1 sea clasificado como de riesgo alto para enfermedad residual, se debería considerar hacer una colectomía con linfadenectomía radical para el cáncer de recto.
Fuerza de la recomendación
Fuerte a favor
3.9 Recomendación clave adaptada y modificada de GPC IARC
Cuando un cáncer pT1 sea clasificado como de riesgo alto para enfermedad residual, se debería considerar hacer una colectomía con linfadenectomía radical para el cáncer de colon.
Fuerza de la recomendación
Débil a favor
3.10 Recomendación clave generada por el grupo desarrollador de la guía
Se sugiere que el cirujano tratante con experiencia en cáncer de colon y recto considere tratamiento adicional (cirugía radical o radioterapia) en pacientes con cáncer de colon y recto estadio I localmente resecado, si existen hallazgos desfavorables en las características patológicas de la lesión, en los resultados de las imágenes o en los tratamientos anteriores.
Fuerza de la recomendación
Débil a favor
3.11 Recomendación clave adaptada y modificada de GPC SIGN, 2011
Se sugiere realizar cirugía radical adicional si un pólipo pediculado maligno ha sido resecado endoscópicamente y:
• Hay evidencia histológica de tumor en el margen de resección (o a menos de 1 mm).
• Hay invasión linfovascular.
• El tumor es pobremente diferenciado.
Fuerza de la recomendación
Débil a favor
Recomendaciones para cáncer rectal
3.12 Recomendación clave adaptada y modificada de GPC IARC
Se sugiere realizar escisión local sola únicamente en los cánceres rectales T1 Sm1 (definido como: infiltración tumoral limitada a mucosa y submucosa en tercio superior), y si el paciente no es apto para cirugía radical.
Fuerza de la recomendación
Débil a favor
3.13 Recomendación clave adaptada y modificada de GPC IARC
En el paciente en el que hay duda acerca de si es apto para la cirugía radical, se sugiere considerar la extirpación local del cáncer rectal cuando se encuentre más avanzado.
Fuerza de la recomendación
Débil a favor
3.14 Recomendación clave adaptada y modificada de GPC IARC
En pacientes en los que se prevé una escisión local para el cáncer rectal (T1 Sm2 o mayores), se sugiere considerar quimiorradioterapia preoperatoria. Si se lleva a cabo una escisión local, y el estadio pT es T1 Sm3 o peor, entonces se sugiere realizar una escisión radical si el paciente es apto para este tipo de cirugía.
Fuerza de la recomendación
Débil a favor
3.15 Recomendación clave generada por el grupo desarrollador de la guía
En pacientes con cáncer rectal pT1 y con alto riesgo quirúrgico se sugiere considerar la realización de resección transanal con o sin radioterapia.
Fuerza de la recomendación
Débil a favor
3.16 Recomendación clave generada por el grupo desarrollador de la guía
Se sugiere ofrecer tratamiento adicional (cirugía radical o radioterapia) a pacientes con cáncer rectal cuyo tumor haya comprometido los márgenes de resección radial (menos de 1 mm).
Fuerza de la recomendación
Débil a favor
Manejo quirúrgico para el tratamiento de pacientes con cáncer de colon y recto estadios II y III
Recomendaciones
3.17 Recomendación clave adaptada y modificada de GPC SIGN, 2011
Se sugiere que el cáncer de colon sea tratado con cirugía radical, con escisión mesocólica completa y ligadura alta de los vasos colónicos.
Fuerza de la recomendación
Débil a favor
3.18 Recomendación clave adaptada y modificada de GPC SIGN, 2011
En los pacientes candidatos para cirugía radical, se sugiere escisión total del mesorrecto para los cánceres rectales. La escisión del mesorrecto debería ser total para los tumores de los tercios medio e inferior del recto, con cuidado de preservar los nervios autonómicos pélvicos, siempre que ello sea posible sin comprometer la resección del tumor.
Fuerza de la recomendación
Débil a favor
3.19 Recomendación clave adaptada y modificada de GPC SIGN, 2011
Cuando se requiere una escisión abdominoperineal del recto para cáncer de recto inferior que no pueda ser adecuadamente realizada con una escisión total del mesorrecto, se sugiere realizar la resección con la técnica extraelevadora.
Fuerza de la recomendación
Débil a favor
3.20 Recomendación clave adaptada y modificada de GPC SIGN, 2011
Con una anastomosis rectal baja (menor de 5 cm de la unión anorrectal), se recomienda realizar un estoma desfuncionalizante.
Fuerza de la recomendación
Fuerte a favor
3.21 Recomendación clave adaptada y modificada de GPC SIGN, 2011
Con una anastomosis rectal baja después de una escisión total del mesorrecto (TME), se sugiere considerar un reservorio colónico.
Fuerza de la recomendación
Débil a favor
Manejo quirúrgico para el tratamiento de pacientes con cáncer de colon resecable con obstrucción
Recomendaciones
3.22 Recomendación clave adaptada y modificada de GPC NICE, 2011
No se sugiere utilizar estudios de contraste con enema como la única modalidad de imagen en pacientes con obstrucción aguda del intestino grueso.
Fuerza de la recomendación
Débil en contra
3.23 Recomendación clave adaptada y modificada de GPC NICE, 2011
En pacientes con obstrucción aguda del intestino grueso, se sugiere considerar la inserción de un stent colónico por un endoscopista con experiencia en técnicas avanzadas, y que cuente con la disponibilidad de un equipo quirúrgico.
Fuerza de la recomendación
Débil a favor
3.24 Recomendación clave adaptada y modificada de GPC NICE, 2011
Si se considera el uso de un stent colónico en pacientes que presentan obstrucción intestinal aguda, se sugiere ofrecer una tomografía axial computarizada de tórax, abdomen y pelvis para confirmar el diagnóstico de obstrucción mecánica, y para determinar si el paciente tiene enfermedad metastásica o perforación del colon.
Fuerza de la recomendación
Débil a favor
3.25 Recomendación clave adaptada y modificada de GPC NICE 2011
En los pacientes con obstrucción aguda del intestino grueso, se sugiere corregir el trastorno hidroelectrolítico y luego considerar la inserción de un stent metálico autoexpandible como manejo inicial de una obstrucción colónica completa o casi completa del lado izquierdo.
Fuerza de la recomendación
Débil a favor
3.26 Recomendación clave adaptada y modificada de GPC NICE, 2011
No se sugiere dilatar el tumor antes de insertar el stent metálico autoexpandible.
Fuerza de la recomendación
Débil en contra
3.27 Recomendación clave adaptada y modificada de GPC NICE, 2011
Si la inserción de un stent metálico autoexpandible está indicada, se sugiere intentar la inserción de manera urgente y no más allá de 24 horas después de que el paciente presente la obstrucción del colon.
Fuerza de la recomendación
Débil a favor
Manejo quirúrgico en pacientes con cáncer de colon y recto metastásico
Punto de buena práctica clínica (adaptado y modificado de GPC NICE, 2011)
Considere dar prioridad al tratamiento para controlar los síntomas si en algún momento el paciente con cáncer de colon y recto presenta síntomas del tumor primario.
Recomendación
3.28 Recomendación clave adaptada y modificada de GPC NICE, 2011
Si tanto el tumor primario como el metastásico son resecables, se sugiere que el equipo multidisciplinario considere tratamiento sistémico inicial seguido de cirugía, después de una discusión exhaustiva con el paciente. La decisión sobre si las cirugías se realizan al mismo tiempo o de manera separada debería ser evaluada por el equipo multidisciplinario, en conjunto con el paciente.
Fuerza de la recomendación
Débil a favor
Indicación de la cirugía abierta o cirugía laparoscópica en pacientes con cáncer de colon y recto
Puntos de buena práctica clínica (adaptado y modificado de GPC IARC)
La cirugía de colon y recto laparoscópica debería ser considerada, cuando sea apropiada.
En los pacientes sometidos a cirugía para cáncer rectal se puede considerar la cirugía laparoscópica.
Punto de buena práctica clínica (adaptado y modificado de GPC NICE, 2011)
La cirugía de colon y recto laparoscópica debería ser realizada solo por cirujanos que hayan completado un entrenamiento apropiado en la técnica y que realicen el procedimiento frecuentemente para mantener esta competencia. El criterio exacto debería ser determinado por los órganos profesionales nacionales pertinentes (sociedades científicas).
Punto de buena práctica clínica (adaptado y modificado de GPC NICE, 2011)
La decisión sobre cuál procedimiento (abierto o laparoscópico) se llevará a cabo debería hacerse después de una discusión entre el paciente y el cirujano. En particular, se debería considerar: la conveniencia de resección de la lesión por laparoscopia, los riesgos y beneficios de los dos procedimientos y la experiencia del cirujano en ambos procedimientos.
Recomendación
3.29 Recomendación clave adaptada y modificada de GPC NICE, 2011
Se sugiere la resección laparoscópica (incluida la laparoscopia asistida) como una alternativa a la resección abierta para individuos con cáncer de colon y recto en quienes tanto la cirugía laparoscópica como la cirugía abierta se consideran adecuadas.
Fuerza de la recomendación
Débil a favor
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