Guía Clínica para Diagnóstico de Cáncer de Colon y Recto, Detección temprana
Estrategia óptima de tamización para cáncer de colon y recto, edad de inicio e intervalos en individuos con riesgo promedio para esta condición
Estrategia de tamización
Véase la figura 1, relacionada con la clasificación del riesgo de cáncer de colon y recto.
Figura 1. Clasificación del riesgo de cáncer de colon y recto
*Recomendación generada a partir del Consenso Nacional de Expertos.
CCR: cáncer de colon y recto; SOMF: sangre oculta en materia fecal; PAF: poliposis adenomatosa familiar; CCRNPH: cáncer de colon y recto no polipósico hereditario; EII: enfermedad inflamatoria intestinal.
Adaptado y modificado de: Asociación Española de Gastroenterología (2).
Recomendaciones
1.1 Recomendación clave generada por consenso de expertos
Se sugiere que la estrategia óptima de tamización para cáncer de colon y recto en la población colombiana con riesgo promedio sea sangre oculta en materia fecal inmunoquímica cada dos años o colonoscopia cada diez años, cuando esta se encuentre disponible.
Fuerza de la recomendación
Débil a favor
1.2 Recomendación clave generada por el grupo desarrollador de la guía
Se sugiere que la edad de inicio de la tamización para cáncer de colon y recto en la población colombiana con riesgo promedio sea a los 50 años de edad.
Fuerza de la recomendación
Débil a favor
Estrategia óptima de tamización para cáncer de colon y recto, edad de inicio e intervalos en individuos con antecedentes familiares de cáncer de colon y recto no hereditario
Los individuos con antecedentes familiares de cáncer de colon y recto no hereditario son clasificados de acuerdo con su historia familiar de cáncer de colon y recto en una de las tres categorías, en relación con el estimado de vida útil para el desarrollo de cáncer de colon y recto, en comparación con el riesgo promedio de vida de la población en general (3). Véase la figura 2, relacionada con la estrategia de tamización en individuos con antecedentes familiares de cáncer de colon y recto no hereditario.
Se consideran tres categorías de riesgo (4):
Categoría 1: individuos con un ligero incremento de riesgo de cáncer de colon y recto. Individuos asintomáticos con las siguientes características:
a. Sin historia personal de cáncer de colon, adenoma avanzado o colitis ulcerativa crónica.
b. Sin familiares cercanos con cáncer de colon y recto o con un familiar en primer o segundo grados, diagnosticado con cáncer de colon y recto a los 55 años o de mayor edad.
Los individuos con familiares en primer grado (padres, hermanos e hijos) diagnosticados tienen doble riesgo respecto al promedio, aunque la mayor parte de ese riesgo se expresa después de los 60 años. Cuando el diagnosticado es familiar en segundo grado (ejemplo: abuelo/a, tíos/as o sobrinos/as), el riesgo a lo largo de la vida solo se incrementa 1,5 veces.
Categoría 2: individuos con un moderado incremento de riesgo de cáncer de colon y recto. Individuos asintomáticos con las siguientes características:
a. Individuos con un familiar en primer grado diagnosticado con cáncer de colon y recto antes de los 55 años de edad (sin las características de alto riesgo).
b. Individuos con dos familiares en primer grado o un familiar en primer grado y un familiar en segundo grado, en la misma rama de familia, con cáncer de colon diagnosticado a cualquier edad (sin los factores de alto riesgo potencial descritos en la categoría 3).
El riesgo relativo en estos dos casos se incrementa de tres a seis veces.
Categoría 3: individuos con un alto potencial de riesgo (50%) de cáncer de colon y recto o aquellos afectados con uno de los síndromes heredados de manera dominante. Individuos asintomáticos con las siguientes características:
a. Tres o más familiares en primer grado o una combinación de familiares en primer y segundo grado, de la misma rama de familia, diagnosticados con cáncer de colon (sospecha de cáncer de colon y recto no polipósico hereditario).
b. Dos o más familiares en primer y segundo grado, de la misma rama de familia, diagnosticados con cáncer de colon, incluyendo cualquiera de los siguientes factores de riesgo:
• Cáncer de colon múltiple (sincrónico o metacrónico) en una sola persona.
• Cáncer de colon antes de los 50 años.
• Por lo menos un familiar con cáncer de endometrio, ovarios, estómago, intestino delgado, renal, pélvico, de uréter, tracto biliar o cerebro (sospecha de cáncer de colon y recto no polipósico hereditario).
c. Por lo menos un familiar en primer grado con gran número de adenomas a lo largo del intestino grueso (sospecha de poliposis adenomatosa familiar).
d. Alguien en la familia en quien se ha detectado un riesgo alto de mutación en el gen APC (adenomatous poliposis coli) o se ha identificado uno de los genes de reparación de errores de apareamiento (MMR).
Recomendaciones
1.4 Recomendación clave generada por consenso de expertos
Se sugiere que la estrategia de tamización para individuos con riesgo bajo, es decir, con antecedentes familiares de cáncer de colon y recto no hereditario con caso índice en primer o segundo grado diagnosticado a los 55 años o mayor, sea la colonoscopia cada cinco años; debe iniciar a los 40 años o diez años antes del caso índice diagnosticado.
Fuerza de la recomendación
Débil a favor
1.5 Recomendación clave adaptada y modificada de GPC INC
Se sugiere que la estrategia de tamización para individuos con riesgo moderado, es decir, la población con antecedentes familiares de cáncer de colon y recto no hereditario, con un caso índice en primer grado diagnosticado antes de los 55 años o dos o más casos diagnosticados en primer grado o en primer y segundo grado a cualquier edad, sea la colonoscopia cada cinco años; debe iniciar a los 40 años o diez años antes del caso índice diagnosticado.
Fuerza de la recomendación
Débil a favor
Figura 2. Estrategia de tamización en individuos con antecedentes
familiares de cáncer de colon y recto no hereditario
CCR: Cáncer de colon y recto; CCRNPH: Cáncer de colon y recto no polipósico hereditario; EII: Enfermedad inflamatoria intestinal.
Adaptado y modificado de: Asociación Española de Gastroenterología (2).
Estrategia óptima de tamización para cáncer de colon y recto, edad de inicio e intervalos en individuos con poliposis adenomatosa familiar y familiares en primer grado
La poliposis adenomatosa familiar es una enfermedad hereditaria incluida en los síndromes de poliposis intestinal; se caracteriza por un alto grado de heterogeneidad fenotípica de mutaciones germinales en el gen APC (adenoma touspolyposiscoli), y recientemente, en el gen MUTYH (5). Dentro de las variantes de la PAF se encuentran la PAF clásica y la PAF atenuada. La PAF clásica se caracteriza por la presencia de más de 100 pólipos distribuidos a lo largo del colon. La PAF atenuada constituye una variante que se caracteriza por un menor número de pólipos (20-100), localizados preferentemente en el colon derecho, y con una edad de presentación de CCR aproximadamente de diez años más tardía que en la PAF clásica (4).
Punto de buena práctica clínica (adaptado y modificado de GPC INC)
Considere ofrecer pruebas genéticas a personas con poliposis adenomatosa familiar y a sus familiares, previa consejería genética.
Considere ofrecer pruebas genéticas en las familias con algún miembro afectado por poliposis adenomatosa familiar, si la mutación específica de la familia ha sido identificada.
Recomendaciones
1.6 Recomendación clave adaptada y modificada de GPC INC
Se sugiere que en individuos con antecedentes familiares en primer grado de poliposis adenomatosa familiar clásica con prueba genética positiva o en aquellas familias con criterios clínicos en las que no se ha identificado la mutación causal, la estrategia de tamización sea colonoscopia anual a partir de los 12 a 15 años, hasta los 30-35 años de edad, y luego se sugiere continuar la tamización cada cinco años.
Fuerza de la recomendación
Débil a favor
1.7 Recomendación clave generada por consenso de expertos
Si hay diagnóstico de poliposis adenomatosa familiar atenuada se sugiere realizar colonoscopia anual desde los 15 años hasta la realización del tratamiento definitivo.
Fuerza de la recomendación
Débil a favor
Estrategia óptima de tamización para cáncer de colon y recto, edad de inicio e intervalos en individuos en riesgo o con historia familiar de cáncer de colon y recto no polipósico hereditario
El cáncer de colon y recto hereditario no asociado con poliposis (CCRNPH) incluye el síndrome de Lynch. Para su diagnóstico, en la actualidad se utilizan los criterios de Bethesda, de los cuales debe cumplirse alguno de ellos (6,7) . A continuación se describen los criterios:
1. CCR diagnosticado antes de los 50 años.
2. Presencia de CCR sincrónico o metacrónico, o con otro tumor asociado CCRNPH. CCR, endometrio, estómago, ovario, páncreas, uréter y pelvis renal, tracto biliar, intestino delgado, cerebral (frecuentemente glioblastoma, síndrome de Turcot), adenomas sebáceos y queratoacantomas (síndrome de Muir-Torre), independientemente de la edad al diagnóstico.
3. CCR con histología de tumor de IMS-alta (presencia de linfocítico infiltrantes, reacción Crohn-like, diferenciación mucinosa/anillo de sello o crecimiento medular) diagnosticado antes de los 60 años.
4. CCR y uno o dos familiares de primer grado con un tumor asociado con CCRNPH diagnosticados antes de los 50 años.
5. CCR y dos o más familiares de primer o segundo grado con un tumor asociado con CCRNPH, independientemente de la edad al diagnóstico.
Punto de buena práctica clínica (adaptado y modificado de GPC INC)
Considere ofrecer pruebas genéticas a personas con sospecha de cáncer de colon y recto no polipósico hereditario y a sus familiares, previa consejería genética.
Considere ofrecer pruebas genéticas a las familias con algún miembro afectado de cáncer de colon y recto no polipósico hereditario, si la mutación específica de la familia ha sido identificada.
Recomendación
1.8 Recomendación clave generada por consenso de expertos
En la población con sospecha o antecedente familiar de cáncer de colon y recto no polipósico hereditario, se sugiere que la estrategia de tamización sea colonoscopia cada dos años, desde los 20 a 25 años, o cinco a diez años antes de la edad del caso más joven diagnosticado en la familia.
Fuerza de la recomendación
Débil a favor
Estrategia óptima de tamización para cáncer de colon y recto, edad de inicio e intervalos en individuos con antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) incluye dos entidades: la colitis ulcerativa y la enfermedad de Crohn, cuya etiología es desconocida. Los pacientes con larga evolución tienen un riesgo en el incremento del cáncer de colon y recto comparado con la población general (8). El grupo NICE (9) recomienda realizar los intervalos de vigilancia a estos pacientes, teniendo en cuenta su riesgo de desarrollar cáncer de colon y recto:
Bajo riesgo:
• Colitis ulcerativa extensa, pero inactiva.
• Enfermedad de Crohn extensa, pero inactiva.
• Colitis ulcerativa en el lado izquierdo (pero no proctitis sola) o enfermedad de Crohn en extensión similar.
Riesgo intermedio:
• Colitis ulcerativa o enfermedad de Crohn extensa con compromiso colónico con inflamación activa moderada que ha sido confirmada por vía endoscópica o histológica.
• Pseudopólipos inflamatorios.
• Antecedentes familiares de cáncer de colon y recto en un familiar de primer grado de 50 años de edad o más.
Alto riesgo:
• Colitis ulcerativa o enfermedad de Crohn extensa con compromiso colónico, con inflamación activa moderada o grave que ha sido confirmada por vía endoscópica o histológica.
• Colangitis esclerosante primaria (incluso después de trasplante de hígado).
• Estenosis de colon en los últimos cinco años.
• Cualquier grado de displasia en los últimos cinco años.
• Antecedentes familiares de cáncer de colon y recto en un familiar de primer grado menor de 50 años.
Punto de buena práctica clínica
Al realizar colonoscopias de vigilancia para cáncer de colon y recto a los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, considere la toma de biopsias basándose en los hallazgos de la cromoendoscopia (biopsias dirigidas), de tenerla disponible, o de manera aleatoria, cada 10 cm y/o en todas las porciones del colon.
Recomendación
1.9 Recomendación clave adaptada y modificada de GPC NICE, 2011
Se sugiere ofrecer vigilancia con colonoscopia a personas con enfermedad inflamatoria intestinal en función de su riesgo de desarrollar cáncer de colon y recto, según se determine en la última colonoscopia completa:
• Bajo riesgo: cada cinco años.
• Riesgo intermedio: cada tres años.
• Alto riesgo: cada año.
Fuerza de la recomendación
Débil a favor
Estrategia óptima de vigilancia para cáncer de colon y recto e intervalos en individuos con antecedentes de pólipos adenomatosos del colon
Los pólipos del colon son protrusiones desde la pared intestinal hacia la luz intestinal. Dentro del grupo de pólipos neoplásicos se encuentran los adenomas, y en el grupo no neoplásico se describen a los pólipos hiperplásicos, inflamatorios y hamartomatosos (10). De acuerdo con la guía NICE (9), la definición del riesgo de desarrollar cáncer de colon y recto en individuos con adenomas es el siguiente (figura 3):
Bajo riesgo:
a. Uno o dos adenomas menores de 10 mm.
Riesgo intermedio:
a. Tres o cuatro adenomas menores de 10 mm.
b. Uno o dos adenomas si uno es de 10 mm o mayor.
Riesgo alto:
a. Cinco o más adenomas menores de 10 mm.
b. Tres o más adenomas si uno es de 10 mm o mayor.
Puntos de buena práctica clínica (adaptado y modificado de GPC NICE, 2011)
Considere usar los hallazgos de la extirpación del adenoma para determinar el riesgo de las personas que desarrollan cáncer de colon y recto.
Considere la vigilancia con colonoscopia para las personas a quienes se ha hecho remoción de adenomas y presentan riesgo de desarrollar cáncer de colon y recto.
Punto de buena práctica clínica (adaptado y modificado de GPC INC)
La vigilancia pospolipectomía busca la detección de adenomas que pasaron desapercibidos en la primera evaluación o de nuevos adenomas; considere realizar la vigilancia con colonoscopia.
Punto de buena práctica clínica (adaptado y modificado de GPC IARC)
Para realizar cada examen colonoscópico de vigilancia considere las características del adenoma, la edad del paciente y sus deseos, y la presencia de comorbilidad significativa. El estado del paciente se debería establecer antes de asistir a cada examen.
Figura 3. Clasificación de riesgo de desarrollar cáncer de colon y recto en individuos con pólipos adenomatosos
CCR: Cáncer de colon y recto.
Recomendaciones
1.10 Recomendación clave adaptada y modificada de GPC NICE, 2011
Se sugiere ofrecer una estrategia adecuada de vigilancia colonoscópica a las personas con adenomas, en función de su riesgo de desarrollar cáncer de colon y recto según se haya determinado en la extirpación del adenoma.
Riesgo bajo, colonoscopia cada cinco años:
• Si la colonoscopia es negativa (es decir, no se encuentran adenomas), tamizar como en la población a riesgo promedio.
• Si hay riesgo bajo, considerar la siguiente colonoscopia a los cinco años (con vigilancia de seguimiento, como en el caso de riesgo bajo).
• Si hay riesgo moderado, ofrecer la próxima colonoscopia a los tres años (con vigilancia de seguimiento, como en el caso de riesgo moderado).
• Si hay riesgo alto, ofrecer la siguiente colonoscopia al año (con vigilancia de seguimiento, como en el caso de riesgo alto).
Riesgo intermedio, colonoscopia cada tres años:
• Si la colonoscopia es negativa, ofrecer la siguiente colonoscopia a los tres años. Si hay un nuevo resultado negativo, tamizar como en la población a riesgo promedio.
• Si el riesgo es bajo o intermedio, ofrecer la siguiente colonoscopia a los tres años (con vigilancia de seguimiento, como en el caso de riesgo moderado).
• Si hay riesgo alto, ofrecer la siguiente colonoscopia al año (con vigilancia de seguimiento, como en el caso de riesgo alto).
Alto riesgo, colonoscopia cada año:
• Si la colonoscopia es negativa, o de riesgo bajo o intermedio, ofrecer la siguiente colonoscopia a los tres años (con vigilancia de seguimiento, como en el caso de riesgo moderado).
• Si hay riesgo alto, ofrecer la siguiente colonoscopia al año (con vigilancia de seguimiento, como en el caso de riesgo alto).
Fuerza de la recomendación
Débil a favor
1.11 Recomendación clave adaptada de GPC NICE, 2011
En pacientes con pólipos adenomatosos del colon se sugiere:
• La colonografía por tomografía computarizada (colonoscopia virtual) como un único examen, si la colonoscopia no es clínicamente apropiada (por ejemplo, debido a comorbilidad o porque no se puede tolerar la colonoscopia).
• El enema de bario de doble contraste, como un único examen, si la colonografía por tomografía computarizada (colonoscopia virtual) no está disponible o no es apropiada.
• Para llevar a cabo la vigilancia, considerar la colonografía por tomografía computarizada (colonoscopia virtual) o el enema de bario de doble contraste, si la colonoscopia sigue siendo clínicamente inapropiada, pero discuta los riesgos y beneficios con la persona y su familia o cuidadores.
Fuerza de la recomendación
Débil a favor
1.12 Recomendación clave adaptada y modificada de GPC IARC
Se sugiere que la edad de corte para detener la vigilancia sea a los 75 años de edad, pero esto también debería depender de los deseos del paciente y sus comorbilidades.
Fuerza de la recomendación
Débil a favor
En la figura 4 se describen las recomendaciones de vigilancia colonoscópica luego de la clasificación del riesgo del pólipo adenomatoso en el desarrollo de CCR.
Figura 4. Vigilancia colonoscópica luego de la clasificación
del riesgo de desarrollo de cáncer de colon y recto
CCR: Cáncer de colon y recto.
Estrategia óptima de vigilancia para cáncer de colon y recto e intervalos en individuos con antecedentes de pólipos hiperplásicos del colon
Punto de buena práctica clínica
Ante la presencia de pólipos hiperplásicos, considere resecar, independientemente del sitio de localización y de su número.
Recomendación
1.13 Recomendación clave adaptada y modificada de GPC INC
Ante la presencia de antecedentes de pólipos hiperplásicos del colon, la estrategia de tamización debe ser igual a la de la población con riesgo promedio.
Fuerza de la recomendación
Débil a favor
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