Guía Clínica para Diagnóstico de Cáncer de Colon y Recto, Oncología y Radioterapia

Tratamiento neoadyuvante en pacientes con cáncer de recto

* Estas características también están asociadas con riesgo alto de recurrencia sistémica.
La guía NICE presenta como clasificación del tumor rectal cT3 de riesgo bajo; el GDG consideró cT3 como riesgo moderado.
Fuente: Tomado y modificado de NICE 2011(11).

Punto de buena práctica clínica (adaptado y modificado de GPC NICE, 2011)

Considere discutir el riesgo de recurrencia local, morbilidad a corto y largo tér­minos, y los efectos tardíos con el paciente luego de la discusión con el equipo multidisciplinario. (Lea también: Guía Clínica para Diagnóstico de Cáncer de Colon y Recto, Introducción)

Recomendaciones

4.1 Recomendación clave adaptada y modificada de GPC IARC 

Se recomienda que todos los pacientes que van a ser sometidos a cirugía por cáncer rectal (descrito en las imá­genes como cáncer T3/T4 y/o metástasis ganglionares) sean considerados para radioterapia preoperatoria, con o sin quimioterapia.

Fuerza de la recomendación
Fuerte a favor

4.2 Recomendación clave generada por el grupo desarrollador de la guía

Se recomienda considerar la radioterapia de curso corto (hipofraccionada) como una opción de trata­miento neoadyuvante en centros donde se pueda ofrecer radioterapia con acelerador lineal, preferible­mente con técnica conformacional o radioterapia de intensidad modulada (IMRT).

Fuerza de la recomendación
Fuerte a favor

4.3 Recomendación clave adaptada y modificada de GPC NICE, 2011

No se sugiere ofrecer radioterapia preoperatoria de curso corto (hipofraccionada) o quimiorradioterapia a pacientes con cáncer rectal operable de bajo riesgo.

Fuerza de la recomendación
Débil en contra

4.4 Recomendación clave adaptada y modificada de GPC NICE, 2011

Se sugiere realizar radioterapia preoperatoria de curso corto (hipofraccionada) y luego cirugía inmediata en pacientes con cáncer rectal operable con riesgo moderado (véase tabla para grupos de riesgo), o qui­miorradioterapia preoperatoria con un intervalo que permita respuesta tumoral y reducción del tamaño tumoral antes de la cirugía en pacientes con tumores limítrofes entre riesgo moderado y alto.

Fuerza de la recomendación
Débil a favor

4.5 Recomendación clave adaptada y modificada de GPC NICE, 2011

Se sugiere realizar quimiorradioterapia preoperatoria con un intervalo antes de la cirugía, que permita res­puesta tumoral y reducción del tamaño tumoral (en lugar de radioterapia preoperatoria de curso corto o hipofraccionada), en pacientes con cáncer rectal operable de alto riesgo.

Fuerza de la recomendación
Débil a favor

4.6 Recomendación clave generada por el grupo desarrollador de la guía

La quimiorradioterapia como terapia preoperatoria en pacientes con cáncer rectal localmente avanzado esta­dios T3 y T4 es recomendada sobre el uso de radiote­rapia sola con fraccionamiento estándar, para mejorar tasas de respuesta tumoral y disminuir el riesgo de recurrencia local y regional.

Fuerza de la recomendación
Fuerte a favor

4.7 Recomendación clave generada por el grupo desarrollador de la guía

Al ofrecer quimioterapia neoadyuvante concomitante con radioterapia a pacientes con cáncer de colon y recto localmente avanzado estadio T3 y T4, se sugiere considerar las siguientes opciones de tratamiento:

• 5-fluorouracilo infusional continuo.
• 5-fluorouracilo/leucovorina.
• Capecitabina.

Fuerza de la recomendación
Débil a favor

4.8 Recomendación clave adaptada y modificada de GPC NICE, 2011

No se sugiere ofrecer quimiorradioterapia preoperatoria únicamente para facilitar la cirugía de preservación de los esfínteres a pacientes con cáncer rectal.

Fuerza de la recomendación
Débil en contra

Indicación de la quimioterapia adyuvante en pacientes con cáncer de colon y recto estadio II

Recomendaciones

4.9 Recomendación clave adaptada y modificada de GPC NICE, 2011

Se sugiere realizar quimioterapia adyuvante posterior a cirugía en pacientes con cáncer de colon estadio II de alto riesgo. Se deberían discutir todos los riesgos y beneficios con el paciente.

Fuerza de la recomendación
Débil a favor

4.10 Recomendación clave adaptada y modificada de GPC NICE, 2011

Se sugiere evaluar la estadificación patológica posterior a cirugía antes de decidir ofrecer o no quimioterapia adyuvante.

Fuerza de la recomendación
Débil a favor

4.11 Recomendación clave adaptada y modificada de GPC NICE, 2011

Se sugiere realizar quimioterapia adyuvante en pacien­tes con cáncer rectal estadio II de alto riesgo y en todos los estadios III para reducir el riesgo de recurrencia sistémica.

Fuerza de la recomendación
Débil a favor

Opciones de quimioterapia adyuvante en pacientes con cáncer de colon y recto estadio II y III

Recomendaciones

4.12 Recomendación clave generada por el grupo desarrollador de la guía

Los pacientes con cáncer de colon y recto estadio II de alto riesgo se benefician de la quimioterapia adyuvante con 5-fluorouracilo/folinato de calcio (leucovorina) para disminuir el riesgo de recaídas.

Fuerza de la recomendación
Débil a favor

4.13 Recomendación clave generada por consenso de expertos

En pacientes con cáncer de colon y recto estadio II de alto riesgo, se sugiere considerar el uso de capecitabina como alternativa al 5-fluorouracilo en terapia adyuvante.

Fuerza de la recomendación
Débil a favor

4.14 Recomendación clave adaptada y modificada de GPC NICE, 2011

Para el tratamiento adyuvante de pacientes con cáncer de colon y recto estadio III posterior a cirugía para esta condición, se sugiere el uso de oxaliplatino en combina­ción con 5-fluorouracilo y ácido folínico.

Fuerza de la recomendación
Débil a favor

4.15 Recomendación clave adaptada y modificada de GPC NICE, 2011

La elección del tratamiento adyuvante debería realizarse conjuntamente entre el paciente y los clínicos respon­sables del tratamiento. La decisión debe ser tomada posterior a una discusión informada entre los clínicos y el paciente; esta discusión debe tener en cuenta las con­traindicaciones y el perfil de efectos secundarios del (los) agente(s) y el método de administración, como también el estado clínico y las preferencias del paciente.

Fuerza de la recomendación
Débil a favor

4.16 Recomendación clave generada por el grupo desarrollador de la guía

Se sugiere el uso de monoterapia con capecitabina o 5-fluorouracilo/folinato de calcio (leucovorina) solo en pacientes con cáncer de colon y recto estadio III, en quienes están contraindicados los regímenes basados en oxaliplatino.

Fuerza de la recomendación
Débil a favor

4.17 Recomendación clave generada por consenso de expertos

En pacientes con cáncer de colon y recto estadio III, el uso de capecitabina en combinación con oxaliplatino como terapia adyuvante puede considerarse como una alternativa al 5-fluorouracilo más oxaliplatino.

Fuerza de la recomendación
Débil a favor

Indicación de la radioterapia adyuvante en pacientes con cáncer de recto

Recomendación

4.18 Recomendación clave generada por el grupo desarrollador de la guía

Se recomienda radioterapia adyuvante en pacientes con cáncer rectal con tumor residual irresecable (márgenes positivos), según reporte de hallazgos anatomopatológicos del espécimen quirúrgico, o en pacientes con riesgo mode­rado o alto que no han recibido neoadyuvancia.

Fuerza de la recomendación
Fuerte a favor

Opciones de tratamiento sistémico en pacientes con cáncer de colon y recto metastásico

Recomendaciones

Quimioterapia de primera y segunda línea

4.19 Recomendación clave adaptada y modificada de GPC NICE, 2011

Al ofrecer múltiples drogas quimioterapéuticas a pacientes con cáncer de colon y recto avanzado y metastásico, se recomienda con­siderar una de las siguientes secuencias de quimioterapia, a menos que estén contraindicadas:

Folfox (ácido folínico más fluorouracilo más oxaliplatino) como tra­tamiento de primera línea, seguido de monoterapia con irinotecán como tratamiento de segunda línea.

Folfox como tratamiento de primera línea seguido de folfiri (ácido folínico más fluorouracilo más irinotecán) como tratamiento de segunda línea.

Xelox (capecitabina más oxaliplatino) como tratamiento de primera línea, seguido de folfiri como tratamiento de segunda línea.

Se debería decidir la combinación y secuencia de quimioterapia por emplear después de una discusión completa de los efectos secunda­rios y las preferencias del paciente.

Fuerza de la recomendación
Fuerte a favor

4.20 Recomendación clave generada por consenso de expertos

En relación con el uso de folfiri (ácido folínico más fluorou­racilo más irinotecán) como primera línea de quimioterapia en pacientes con cáncer de colon y recto avanzado irrese­cable o metastásico, es posible considerar las siguientes secuencias:

Primera opción: folfiri (ácido folínico más fluorouracilo más irinotecán) como tratamiento de primera línea, seguido de folfox (ácido folínico más fluorouracilo más oxaliplatino) como tratamiento de segunda línea.

Segunda opción: folfiri (ácido folínico más fluorouracilo más irinotecán) como tratamiento de primera línea, seguido de xelox (capecitabina más oxaliplatino) como tratamiento de segunda línea

Fuerza de la recomendación
Débil a favor

4.21 Recomendación clave adaptada y modificada de GPC NICE, 2003

Se sugiere considerar la terapia oral con capecitabina como una opción para el tratamiento de primera línea del cáncer de colon y recto metastásico.

Fuerza de la recomendación
Débil a favor

4.22 Recomendación clave generada por el grupo desarrollador de la guía

El uso de folfoxiri (ácido folínico más fluoracilo más oxali­platino más irinotecán) como tratamiento de primera línea en pacientes con cáncer de colon y recto metastásico se recomienda como una alternativa al uso de folfox (ácido folínico más fluorouracilo más oxaliplatino) o folfiri (ácido folínico más fluorouracilo más irinotecán).

Fuerza de la recomendación
Fuerte a favor

4.23 Recomendación clave generada por el grupo desarrollador de la guía

El uso de folfoxiri (ácido folínico más fluoracilo más oxali­platino más irinotecán) no se recomienda como una opción quimioterapéutica en segunda línea de tratamiento en pacientes con cáncer de colon y recto metastásico.

Fuerza de la recomendación
Fuerte en contra

4.24 Recomendación clave adaptada y modificada de GPC NICE, 2011

Se recomienda considerar la posibilidad de raltitrexed solo en pacientes con cáncer de colon y recto avanzado que no toleran 5-fluouracilo y ácido folínico (leucovorina), o en quienes estos fármacos no son adecuados (por ejemplo, pacientes que desa­rrollan cardiotoxicidad). Se deberían discutir todos los riesgos y beneficios del raltitrexed con el paciente.

Fuerza de la recomendación
Fuerte a favor

Terapia biológica

4.25 Recomendación clave generada por el grupo desarrollador de la guía

Bevacizumab, en combinación con regímenes de quimioterapia basados en fluorouracilo o irinotecán para primera y segunda línea, es recomendado como una opción de tratamiento en pacientes con cáncer de colon y recto metastásico en quienes los beneficios exceden los riesgos de toxicidad.

Fuerza de la recomendación
Fuerte a favor

4.26 Recomendación clave generada por el grupo desarrollador de la guía

Cetuximab, en combinación con regímenes de qui­mioterapia basados en fluorouracilo o irinotecán para primera y segunda línea, es recomendado como una opción de tratamiento en pacientes con cáncer de colon y recto metastásico con KRAS nativo en quienes los beneficios exceden los riesgos de toxicidad.

Fuerza de la recomendación
Fuerte a favor

4.27 Recomendación clave generada por consenso de expertos

Se sugiere adicionar bevacizumab a regímenes de quimioterapia basados en oxaliplatino para primera y segunda línea de tratamiento en pacientes con cáncer de colon y recto metastásico e irresecable, de acuerdo con la evaluación de riesgo-beneficio individual.

Fuerza de la recomendación
Débil a favor

4.28 Recomendación clave generada por consenso de expertos

Se sugiere adicionar cetuximab a regímenes de quimioterapia basados en oxaliplatino para primera y segunda línea de tratamiento en pacientes con cáncer de colon y recto metastásico e irresecable con KRAS nativo, de acuerdo con la evaluación de riesgo-benefi­cio individual.

Fuerza de la recomendación
Débil a favor

4.29 Recomendación clave adaptada y modificada de GPC NICE, 2011

No se sugiere el uso de cetuximab en combinación con irinotecán para la segunda línea o para tratamien­to subsecuente de cáncer de colon y recto metastási­co posterior a la falla de un régimen de quimioterapia que contenga irinotecán.

Fuerza de la recomendación
Débil en contra

4.30 Recomendación clave generada por el grupo desarrollador de la guía

La monoterapia con cetuximab o panitumumab es reco­mendada como una opción de tratamiento en segunda o tercera línea en pacientes con cáncer de colon y recto metastásico con KRAS nativo.

Fuerza de la recomendación
Fuerte a favor

4.31 Recomendación clave generada por consenso de expertos

En pacientes con cáncer de colon y recto metastásico e irresecable, se sugiere la terapia de mantenimiento con anticuerpos monoclonales posterior a haber sido utilizada en combinación con quimioterapia de primera línea para bevacizumab.

Fuerza de la recomendación
Débil a favor

Opciones de tratamiento inicial en pacientes con cáncer de colon y recto irresecable no metastásico

Recomendaciones

4.32 Recomendación clave generada por el grupo desarrollador de la guía

Los pacientes con cáncer de colon y recto localmente avanzado irresecable con buen estado funcional, que no hayan recibido tratamiento previo, pueden beneficiarse de tratamiento inicial con quimiorradioterapia concomitante.

Fuerza de la recomendación
Fuerte a favor

4.33 Recomendación clave generada el por grupo desarrollador de la guía

Los pacientes con cáncer de colon y recto localmente avanzado irresecable con buen estado funcional, que no hayan recibido tratamiento previo, pueden beneficiarse de tratamiento inicial con radioterapia de curso corto (hipo­fraccionada) en centros donde se pueda ofrecer radiote­rapia con acelerador lineal, preferiblemente con técnica conformacional (IMRT).

Fuerza de la recomendación
Débil a favor

4.34 Recomendación clave generada por el grupo desarrollador de la guía

Para enfermedad localmente avanzada irresecable de colon se sugiere homologar el tratamiento quimioterapéutico propuesto para cáncer de colon y recto metastásico.

Fuerza de la recomendación
Débil a favor

Factores predictivos de respuesta al tratamiento sistémico en pacientes con cáncer de colon y recto avanzado y estudios de biología molecular del espécimen quirúrgico de los pacientes con cáncer de colon y recto

Recomendaciones

4.35 Recomendación clave generada por el grupo desarrollador de la guía

Se recomienda en cáncer de colon y recto metastásico realizar estudio de biología molecular para determinar mutación de KRAS.

Fuerza de la recomendación
Fuerte a favor

4.36 Recomendación clave generada por el grupo desarrollador de la guía

Se recomienda considerar como factor predictivo favorable a la respuesta al tratamiento con cetuximab o panitumumab, la presencia de KRAS nativo o no mutado en pacientes con cáncer de colon y recto metastásico.

Fuerza de la recomendación
Fuerte a favor

4.37 Recomendación clave generada por consenso de expertos

En pacientes con cáncer de colon y recto metastásico, se sugiere la realización de estudio mutacional de BRAF para determinar terapia anti-EGFR, de acuerdo con la decisión de una junta multidisciplinaria.

Fuerza de la recomendación
Débil a favor

4.38 Recomendación clave generada por el grupo desarrollador de la guía

No se sugiere la determinación de inestabilidad micro­satelital en cáncer de colon y recto metastásico como estudio de biología molecular.

Fuerza de la recomendación
Débil en contra