Advertencias cuando se Interpretan Exámenes de CVD en Personas con ERC

7.2. 

7.2.1. BNP/N-Terminal proBNP (NT-proBNP)

48. En personas con una tasa de filtración glomerular inferior a 60ml/min/1,73 m2 (Categorías TFG: G3a a G5). Se recomienda interpretar las concentraciones séricas de péptidos natriuréticos BNP/NT-proBNP con cautela y en relación con la tasa de filtración glomerular con respecto al diagnóstico de la falla cardíaca y la evaluación de la situación del volumen.

(Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada)

A medida que disminuye la TFG, la prevalencia y gravedad de las anomalías cardiovasculares aumentan y son aceptadas como las principales causas de morbilidad y mortalidad en las personas con ERC. La presencia de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) en personas con ERC expresa un diagnóstico peor que cualquier condición aislada.

Por lo tanto, el diagnóstico temprano y el tratamiento agresivo de la ICC son altamente deseables. Varios biomarcadores cardíacos (es decir, los péptido natriuréticos BNP y las troponinas cardíacas) parecen tener importancia clínica creciente y facilidad incrementada para la detección y la estratificación de la ICC. El estímulo para la secreción de estos biomarcadores es la carga hemodinámica (es decir, estiramiento de miocardio) y su secreción se relaciona con la gravedad de la ICC y el grado de disfunción ventricular izquierda.

Por tanto, son marcadores útiles para el diagnóstico, tratamiento y pronóstico en pacientes con función renal normal. Sin embargo, cuando la TFGe es inferior a 60 ml/min/1,73 m2 . La precisión de los niveles plasmáticos de BNP y NT-proBNP para la detección y la estratificación de la ICC se vuelven poco fiables y el grado de respuesta al tratamiento no se conoce.

7.2.1.1. Resumen de la evidencia

Los péptidos natriuréticos pertenecen a una familia de hormonas peptídicas circulatorias ya sea de origen celular de miocardio (péptido natriurético atrial [ANP] y BNP) o de origen de células endoteliales (tipo C)(412, 413) y juegan un papel importante en la regulación de tensión arterial y volumen de fluidos corporales por su acciones natriuréticas y diuréticas, dilatación arterial, e inhibición del RAAS(414).

Los péptidos natriuréticos para el diagnóstico de la ICC han sido un gran avance de diagnóstico en cardiología. Donde la determinación de su concentración en el suero puede ayudar a identificar a los pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda(415, 416).

Las concentraciones de péptidos natriuréticos aumentan en personas con ICC y otras enfermedades cardiovasculares, como consecuencia de la sobrecarga de presión y volumen(417, 418). Entre las personas con LVH progresiva, las concentraciones de NTproBNP son típicamente elevadas en proporción al grado de aumento de masa ventricular izquierda.

En general, los niveles de BNP proporcionan un mejor índice de masa y carga ventricular izquierda que los niveles de ANP, y los BNP han surgido como un biomarcador superior al ANP para aplicaciones clínicas que implican a la ICCICC y disfunción ventricular izquierda(412-419). La NT- proBNP puede tener ventajas analíticas sobre el BNP a causa de una mayor estabilidad debido a una vida media más larga.

La causa de un nivel de BNP elevado es de origen multifactorial y puede reflejar disfunción cardíaca y/o cambios en la función renal(420). Dado que se mostró que la disfunción renal afecta intrínsecamente los niveles de BNP en algunos estudios. Se ha cuestionado el valor diagnóstico de los niveles de BNP en presencia de ERC(421, 422).

En las primeras investigaciones se planteó la hipótesis de que la medición de los péptidos natriuréticos podría ser de utilidad. En el monitoreo del exceso de volumen de líquidos y el peso seco de las personas que requieren diálisis(423), pero esto no ha sido demostrado y la importancia de los péptidos natriuréticos plasmáticos y su papel clínico en la diálisis permanece poco claro(412).

Aunque varios estudios revelaron niveles mayores de BNP cuando se redujo la TFG. Los resultados de otros estudios sugieren que la relación entre la función renal y los niveles de BNP puede ser más fuertemente dependientes de factores cardíacos y relacionados con el volumen(424-426). Para probar esta hipótesis, Tagore et al. estudiaron los niveles de BNP en una cohorte de 143 sujetos clínicamente euvolémicos con ERC en quienes la ausencia de enfermedad cardíaca se validó clínicamente, validados y encontró que los niveles plasmáticos de BNP fueron independientes de la TFG(424).

Suresh y Farrington(427) estudiaron personas con diálisis y concluyeron que los niveles de BNP fueron predictivos de la presencia de disfunción ventricular izquierda, eventos cardíacos, y la supervivencia en la presencia de enfermedad renal terminal. Lo que sugiere que los niveles de BNP pueden ser de carácter informativo a través de la gama completa de la función renal e incluso en su ausencia.

Según lo establecido por varios estudios, el nivel de la NT-proBNP es un fuerte marcador de pronóstico tanto en la población general(428) como en diversos estados de enfermedad. Por ejemplo, insuficiencia cardíaca congestiva y aguda(429, 430), enfermedades coronarias(431, 432), e hipertensión(433).

7.2.1.2. Razones para la recomendación

Esta recomendación tiene la intención de recordar a los médicos que a pesar de la prevalencia de la sobrecarga de fluidos y el aumento de la insuficiencia cardíaca con menores categorías de la TFG. El BNP se vuelve menos fiable como un predictor de la sobrecarga de líquidos y la insuficiencia cardíaca a TFG inferiores.

A pesar de que se asocia con peores resultados, los valores de corte indicativos de la insuficiencia cardíaca en la población en general pueden o pueden no ser apropiados, y los cambios en los valores con tratamiento pueden o no tener el mismo significado.

Implicaciones para la práctica clínica y la política pública.

Dado que las personas con ERC en últimos estadios y niveles elevados de péptidos natriuréticos BNP tienen un riesgo relativo mayor de muerte. Este biomarcador puede utilizarse como un marcador de riesgo individual, con el objetivo de identificar los de alto riesgo. La correlación clínica es de suma importancia para asegurar un diagnóstico preciso y el tratamiento adecuado.

Estudios para comprender la variabilidad del BNP por categorías de la TFGe y la ACR de orina, dentro y entre las personas a través del tiempo. Así como la respuesta a la terapia deben llevarse a cabo a fin de informar mejor a los médicos.

Áreas de controversia, confusión o no consenso

Aún se desconoce la relación entre la función renal y el BNP, el papel de los péptidos natriuréticos como marcadores de sobrecarga de fluidos y como factores predictivos de mortalidad. Y la utilidad de la monitorización seriada de los niveles de la BNP/NT-proBNP en las personas con ERC, junto con la capacidad de respuesta a la terapia.

7.2.1.3. Ajustes para la implementación en el contexto colombiano

El grupo de trabajo para la adopción de la guía no realizó ajustes a la recomendación para su implementación en el contexto colombiano.

7.2.1.4. Brechas en la investigación

El GDG de la guía KDIGO considera necesario la realización de estudios para comprender la variabilidad del BNP por categorías de la TFGe y la ACR de orina, dentro y entre las personas a través del tiempo. Así como la respuesta a la terapia para proporcionar mejor información clínica a los médicos.

7.2.2. Troponinas

49. En personas con una tasa de filtración glomerular inferior a 60ml/min/1,73 m2 (Categorías TFG: G3a a G5). Se recomienda interpretar las concentraciones séricas de troponina con cautela con respecto al diagnóstico de síndrome coronario agudo.

(Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada).

En los últimos años, nuevos marcadores de daño miocárdico se han introducido en la práctica clínica(434, 435), entre estos. Las troponinas cardíacas han demostrado ser marcadores específicos de daño al miocardio(436, 437).

Las troponinas cardíacas se han considerado la prueba bioquímica estándar de oro para el diagnóstico de daño al miocárdico porque tienen casi absoluta especificidad del tejido del miocardio. Así como una alta sensibilidad, lo cual refleja incluso zonas microscópicas de necrosis miocárdica(435-438).

Por otra parte, el aumento de la evidencia indica que las mediciones de troponina anormales identifican un subgrupo de pacientes que tienen un mayor riesgo de graves eventos cardíacos(439-443) y que la medición de troponina cardíaca T (cTnT) antes de iniciar el reemplazo renal es un predictor independiente significativo de supervivencia(444).

Sin embargo, estos marcadores se excretan por vía renal y se encuentran a menudo que son altos en las personas con ERC, independientemente de la sintomatología específica. Por lo tanto, existe incertidumbre en cuanto a la importancia clínica de sus diferentes magnitudes de elevación en la ERC.

7.2.2.1. Resumen de la evidencia

La cTnT y la cTnI son proteínas de peso molecular bajo que forman parte del complejo de troponina y son componentes integrales del aparato contráctil miofibrilar del corazón(445).

La pérdida de la integridad de las membranas del miocito cardíaco provoca la liberación de troponinas cardíacas hacia la circulación, que pueden ser detectadas por ensayos altamente sensibles desarrollados para la cTnT y la cTnI para diagnosticar el ACS(439).

Un potente estímulo para la liberación o la producción de péptidos natriuréticos es el estiramiento mecánico(446). Mientras que la cTnT de plasma refleja específicamente y con sensibilidad lesión miocárdica y se considera que es una señal de un cambio irreversible del miocardio(439). Además, los niveles de cTnT pueden predecir la enfermedad arterial coronaria de vasos múltiples en personas que requieren diálisis(447).

Sin embargo, es cuestionable la importancia de la detección de las personas con ERC respecto a la enfermedad arterial coronaria utilizando estos biomarcadores cardíacos(448). Ya que el aumento en la concentración de troponina cardíaca en suero pueden ocurrir en ausencia de un ACS(449).

La mayoría de estudios(435, 450-462) se han centrado en las personas con ERC en últimos estadios, donde se han observado aumentos en las concentraciones séricas de cTnT en el 20 %-90 % de sujetos(457), pero generalmente mucho menor cuando se midió la cTnI . La información sobre las troponinas cardíacas y su relación con la comorbilidad es escasa en las personas con ERC que no están recibiendo tratamiento de diálisis(444, 445, 463, 464). El aumento de las concentraciones de troponina cardíaca puede ocurrir temprano en la ERC, incluyendo las categorías de la TFG de 30-59 ml/min/1,73 m2 , y más comúnmente conforme avanza la ERC.

Potentes datos pronósticos que salen de la población en diálisis demuestran que el aumento de las concentraciones de troponinas cardíacas reflejan un daño miocárdico subclínico causado por la isquemia silenciosa o la remodelación del miocardio en el desarrollo de la LVH(462, 465).

Los niveles elevados de cTnT medidos con ensayos altamente sensibles, muy por debajo del rango de detección de ensayos estándar. Han demostrado estar asociados con anormalidades estructurales cardíacas incluyendo LVH (tanto engrosamiento de la pared ventricular izquierda como dilatación) y disfunción sistólica ventricular izquierda(466), y tener una asociación gradual con la mortalidad por todas las causas y mortalidad cardiovascular independiente de los factores de riesgo tradicionales, la función renal y los niveles de otros biomarcadores tales como proteína C reactiva y NT-proBNP de alta sensibilidad.

Estos hallazgos sugieren que la elevación crónica de los niveles de troponina puede ser mediada en mayor medida por índices de insuficiencia cardíaca (por ejemplo, mayor masa ventricular izquierda, disfunción ventricular izquierda o el aumento de los niveles de NTproBNP) que los índices de aterosclerosis o isquemia(466).

7.2.2.2. Razones para la recomendación

Esta recomendación tiene la intención de recordar a los médicos que las concentraciones séricas aisladas elevadas de troponina (en ausencia de síntomas o cambios electrocardiográficos) no necesariamente pueden determinar el diagnóstico del síndrome coronario agudo (ACS) en categorías menores de la TFG.

Mientras existen datos que vinculan las elevaciones de troponina con resultados pobres. Las implicaciones específicas para un individuo en la práctica clínica no son claras.

Por lo tanto, esta recomendación simplemente advierte al médico con respecto a la interpretación. Pero no sugiere que los valores de laboratorio no son de importancia. En un paciente con síntomas clínicos sugestivos de enfermedad isquémica del corazón, una troponina cardíaca I elevada (cTnI) es sugerente de ACS.

Implicaciones para la práctica clínica y la política pública.

La elevación de troponina puede ser consecuencia de episodios repetidos de infarto agudo de miocardio(440, 467) clínicamente silente. Aunque la enfermedad arterial coronaria sustenta con frecuencia la elevación de troponina y el aumento de la troponina cardíaca T (cTnT). También se encuentra con frecuencia en los pacientes con bajo riesgo de enfermedad arterial coronaria.

Las elevaciones de troponina son tan frecuentes en los sujetos sin enfermedad arterial coronaria (CAD) como en aquellos con CAD conocida(435, 468-470). Y en las personas con ERC el aumento serial de los niveles de troponina cardíaca (cTn) puede ser de gran utilidad para el diagnóstico del síndrome coronario agudo.

En el contexto de los síntomas y signos de la ACS, las elevaciones de las troponinas no deben ignorarse ni atribuirse por equivocación simplemente a la “ERC”. De ahí la importancia de que deba subrayarse el ordenamiento de la prueba para indicaciones específicas para aquellos con ERC.

Áreas de controversia, confusión o no consenso.

La información sobre las troponinas cardíacas y su relación con la comorbilidad es escasa en las personas con ERC que no están recibiendo tratamiento de diálisis.

Aunque los valores elevados de TnT son comunes en las personas con baja TFG en ausencia del ACS o la ICC. La prevalencia de la TnI elevada de la troponina en ausencia del ACS o de la ICC en personas con baja TFG puede ser sólo de 0.4-6%, dependiendo del valor de corte elegido(450).

7.2.2.3. Ajustes para la implementación en el contexto colombiano

El grupo de trabajo para la adopción de la guía no realizó ajustes a la recomendación para su implementación en el contexto colombiano.

7.2.2.4. Brechas en la investigación

El GDG de la guía KDIGO no redactó recomendaciones de investigación sobre la interpretación de niveles de troponinas. El grupo de trabajo para la adopción de la guía tampoco identificó brechas de investigación relacionadas con este tema.

7.2.3. Pruebas no invasivas

50. Se recomienda investigar la presencia de enfermedad cardíaca subyacente y otros trastornos en personas con enfermedad renal crónica con dolor torácico. De la misma manera que se hace en personas sin enfermedad renal crónica (e iniciar de forma similar el tratamiento subsecuente).

(Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada)

51. Se sugiere que los médicos estén familiarizados con las limitaciones de las pruebas cardíacas no invasivas (por ejemplo, prueba de esfuerzo, imágenes nucleares, ecocardiografía, etc.) en adultos con enfermedad renal crónica e interpreten los resultados de manera correspondiente.

Recomendación débil a favor, calidad de la evidencia moderada).

La mayoría de los estudios de evaluación cardíaca en personas con ERC han involucrado a candidatos para trasplante de riñón. Con el fin de identificar las condiciones cardíacas existentes susceptibles a modificación de riesgo y para excluir a las personas con corta supervivencia esperada debido a la morbilidad cardíaca.

Entre las pruebas para la evaluación cardiovascular, la angiografía coronaria se considera invasiva, costosa y se asocia con riesgos tales como nefropatía inducida por contraste y por la embolia de colesterol.

Al tratar de detectar la enfermedad arterial coronaria o predecir futuros acontecimientos cardiovasculares en personas con ERC. Las modalidades de imágenes nucleares que utilizan trazadores de talio han mostrado resultados contradictorios, sobre todo en el contexto de la enfermedad de vasos pequeños. Los médicos deben ser conscientes de las limitaciones de las pruebas radionucleares como una herramienta de detección de enfermedad arterial coronaria significativas dadas las limitaciones de la prueba.

Las técnicas dependientes del ejercicio están limitadas por la poca tolerancia al ejercicio de muchos sujetos y personas con ERC con frecuencia han realizado una evaluación cardíaca con agentes farmacológicos(471, 472).

(Lea También: ERC y Enfermedad Arterial Periférica)

7.2.3.1. Resumen de la evidencia

La prueba de esfuerzo no invasiva parece ser el primer enfoque más común para la evaluación cardíaca de los pacientes asintomáticos, a causa de la diabetes, la edad y la carga de factores de riesgo. Estas pruebas incluyen estudios de perfusión miocárdica, la ecocardiografía de estrés, y más recientemente, la angiografía cardíaca por tomografía computarizada.

Sin embargo, las personas con ERC están representadas insuficientemente en los estudios que evalúan la sensibilidad de diagnóstico y la especificidad de pruebas no invasivas.

El ECG de esfuerzo se ve limitado por la falta de especificidad de la respuesta del segmento ST y por la incapacidad de muchas personas con ERC para hacer ejercicio a una carga de trabajo de diagnóstico.

Estas pruebas tienen una sensibilidad y especificidad imperfecta en personas con ERC o, en el caso de la angiografía por tomografía, la evaluación en esta población está aún sin publicarse. La enfermedad arterial coronaria se ha detectado en una alta proporción de personas en tratamiento de diálisis a largo plazo.

Los estudios que describen las asociaciones de estenosis coronaria angiográfica con los acontecimientos clínicos posteriores en personas con ERC en últimos estadios. Incluyendo aquellas sometidas a evaluaciones de trasplante, han alcanzado conclusiones inconsistentes(473-477).

Las anomalías en estudios de perfusión miocárdica se correlacionan bien con la presencia de la enfermedad arterial coronaria en la población general. Con una sensibilidad ponderada media de 88 % y una especificidad ponderada media de 74 %(472).

La prueba de esfuerzo no invasiva parece ser el primer enfoque más común para la evaluación cardíaca de los pacientes asintomáticos. A causa de la diabetes, la edad y la carga de factores de riesgo.

Estas pruebas incluyen estudios de perfusión miocárdica, la ecocardiografía de estrés, y más recientemente, la angiografía cardíaca por tomografía computarizada. Sin embargo, las personas con ERC están representadas insuficientemente en los estudios que evalúan la sensibilidad de diagnóstico y la especificidad de pruebas no invasivas.

El ECG de esfuerzo se ve limitado por la falta de especificidad de la respuesta del segmento ST y por la incapacidad de muchas personas con ERC para hacer ejercicio a una carga de trabajo de diagnóstico.

Estas pruebas tienen una sensibilidad y especificidad imperfecta en personas con ERC o, en el caso de la angiografía por tomografía, la evaluación en esta población está aún sin publicarse. La enfermedad arterial coronaria se ha detectado en una alta proporción de personas en tratamiento de diálisis a largo plazo.

Los estudios que describen las asociaciones de estenosis coronaria angiográfica con los acontecimientos clínicos posteriores en personas con ERC en últimos estadios. Incluyendo aquellas sometidas a evaluaciones de trasplante, han alcanzado conclusiones inconsistentes(473-477).

Nuevas técnicas de imagen están en proceso de evaluación actual. Aunque una revisión aquí está más allá del alcance de esta guía; estas técnicas incluyen: tomografía computarizada de emisión monofotónica (SPECT) de perfusión miocárdica por estrés(21, 471, 487-490), el F-BMS, un nuevo trazador de perfusión miocárdica basado en flúor(471, 491), e imágenes cerradas utilizando amoníaco radiomarcador (13NH3).

7.2.3.2. Razones para la recomendación

Estas recomendaciones se formulan de esta manera, en primer lugar porque aunque las personas con ERC tienen un mayor riesgo de eventos cardiovasculares. Estudios observacionales ha demostrado que con frecuencia son discriminadas en términos de investigación y tratamiento de dichos eventos.

En segundo lugar, las pruebas cardíacas no invasivas han conocido limitaciones adicionales en las personas con ERC y esas limitaciones y sus consecuencias deben ser claramente entendidas por los profesionales de salud que atienden a las personas con ERC.

Implicaciones para la práctica clínica y la política pública.

Existe la necesidad de una modalidad segura, no invasiva y de diagnóstico que permita la estratificación del riesgo cardiovascular en personas con ERC.

Con el desarrollo de nuevos marcadores de imagen, se hace difícil para los médicos elegir los estudios por imágenes que pueden ayudar mejor en las decisiones clínicas para un paciente dado. Los métodos de imagen deben proporcionar exactitud y precisión a un costo aceptable.

Hasta que las técnicas avanzadas de imagen (por ejemplo, resonancia magnética cardíaca, la tomografía por emisión de positrones, tomografía computarizada del corazón) sean estandarizadas, los médicos deben confiar en las técnicas más fiables y familiares en su ambiente(492).

Áreas de controversia, confusión o no consenso.

Aspectos médicos y de costoefectividad podrían mejorarse; la evaluación cardíaca en personas con ERC debe basarse en datos de ensayos clínicos.

7.2.3.3. Ajustes para la implementación en el contexto colombiano

El grupo de trabajo para la adopción de la guía no consideró que se requirieran ajustes a las recomendaciones para su implementación en el contexto colombiano.

7.2.3.4. Brechas en la investigación

El GDG de la guía KDIGO no redactó recomendaciones de investigación sobre la interpretación de pruebas no invasivas de CVD en pacientes con ERC. El grupo de trabajo para la adopción de la guía tampoco identificó brechas de investigación relacionadas con este tema.