7.3.
52. Se recomienda examinar con regularidad a los adultos con enfermedad renal crónica en busca de signos de enfermedad arterial periférica y considerarlos en las terapias usuales.
(Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada)
53. Se sugiere ofrecer una evaluación por podología a los adultos con enfermedad renal crónica y diabetes.
(Recomendación débil a favor, calidad de la evidencia alta)
Hay un fuerte vínculo entre la ERC y enfermedad arterial periférica (EAP). Los síntomas de la EAP sólo pueden estar presentes en una minoría de personas que tienen evidencia clínica de la EAP(493).
Por lo tanto, es importante para medir el índice tobillo-brazo y llevar a cabo una evaluación sistemática regular de las extremidades inferiores de las personas con alto riesgo de EAP para identificar soplos, pérdida de pulsos, extremidades pálidas frías, retraso en el llenado venoso y la ulceración de la piel(494).
7.3.1. Resumen de la evidencia
La prevalencia de la enfermedad arterial periférica es común en personas con ERC y aumenta con niveles más bajos de la TFG (tabla 23). La EAP puede atribuirse a la mayor prevalencia de factores tradicionales de riesgo, tales como diabetes, hipertensión, dislipidemia, edad avanzada, y factores específicos renales(495-502).
La diabetes es la principal causa de enfermedad renal crónica a nivel mundial y el riesgo de úlcera del pie diabético así como la amputación de las extremidades inferiores en pacientes con diabetes aumenta dramáticamente con TFG menor.
En una cohorte de 90 617 personas con diabetes por un tiempo de observación medio de 2,4 años, el HR para la amputación aumentó de 2,08 (IC de 95%: 1,68 a 2,58) para aquellos con TFG de 30-59 ml/min/1,73 m2 a 7,71 (IC de 95% 5,29 a 11,26) para aquellos con TFG < 30 ml/min/1,73 m2 en comparación con sujetos de referencia con TFG > 60 ml/min/1,73 m2 (503).
La detección de la EAP se recomienda para los adultos de la población general sobre la base de la edad y el número de factores de riesgo(504).
Aunque un índice tobillo-brazo de < 0,9 se considera generalmente evidencia de la EAP, la utilidad de esta medida no está comprobada en la ERC debido a la mayor prevalencia de calcificación de vasos. Terapias médicas basadas en evidencia para la EAP en personas con la ERC son igualmente insuficientes.
Dejar de fumar es obligatorio. La aspirina puede ser beneficiosa para la prevención de eventos cardiovasculares. El clopidogrel no se ha estudiado en personas con la ERC y la EAP.
No se han realizado ensayos clínicos aleatorizados que evalúen las técnicas de revascularización percutánea contra la de revascularización quirúrgica en personas con ERC y EAP, pero todos los resultados de los estudios sugieren que la ERC confiere un mayor riesgo de resultados adversos, independientemente de la técnica de revascularización empleada(505, 506).
(Lea También: Manejo de la Medicación y Seguridad del Paciente en la ERC)
7.3.2. Razones para las recomendaciones
Estas recomendaciones están formuladas de esta manera con el fin de evidenciar poner de relieve el aumento del riesgo de la EAP en las personas con ERC, particularmente aquellas con ERC y diabetes.
Implicaciones para la práctica clínica y la política pública.
Las personas con ERC tienen un mayor riesgo de EAP y necesitan evaluación y seguimiento regular. El papel del índice tobillo-brazo en comparación con otras técnicas de diagnóstico puede tener implicaciones para la práctica futura. Se requieren datos prospectivos sobre terapias y datos no quirúrgicos respecto a la revascularización percutánea frente a la revascularización quirúrgica para informar sobre la política y el procedimiento recomendado.
Áreas de controversia, confusión o no consenso.
Sigue vigente un debate en curso sobre el momento y el uso de criterios de diagnóstico específicos para la identificación de la EAP en personas con ERC y ningún estudio ha examinado la utilidad de los métodos convencionales en la detección temprana de la EAP en la ERC.
El uso de estrategias específicas de tratamiento médico y quirúrgico en personas con ERC y la EAP no ha sido evaluado. No hay ninguna razón para creer que las estrategias de tratamiento deben ser diferentes, a pesar de que los riesgos de las pruebas de diagnóstico (como la angiografía) siguen siendo reales.
7.3.3. Ajustes para la implementación en el contexto colombiano
El grupo de trabajo para la adopción de la guía no consideró que se requirieran ajustes a las recomendaciones para su implementación en el contexto colombiano.
7.3.4. Brechas en la investigación
El GDG de la guía KDIGO no redactó recomendaciones de investigación sobre ERC y enfermedad arterial periférica. El grupo de trabajo para la adopción de la guía tampoco identificó brechas de investigación relacionadas con este tema.
