4.4.4. Evaluación de proteína tubular.
16. Si se tiene sospecha significativa de proteinuria no albúmina, utilice pruebas para proteínas específicas de la orina (por ejemplo, α1-microglobulina, cadenas monoclonales pesadas o livianas, [conocidas en algunos países como proteínas de “Bence Jones”]).
(Sin Gradar)
Punto de buena práctica clínica
- Los laboratorios no deben volver a utilizar el término microalbuminuria.
4.4.4.1. Resumen de la evidencia
Ha habido preocupaciones en el sentido de que reemplazar la medición de la proteína total en orina por la medición de la albúmina puede ocasionar que la proteinuria no albuminuria (efectivamente tubular y la sobreproducción) se pase por alto. La proteína con bajo peso molecular es una característica definitoria en algunas enfermedades renales raras (por ejemplo, enfermedad de Dent)(166).
Sin embargo, por algunas de las razones ya discutidas, las pruebas de proteína total también serán deficientes en la detección de proteinuria tubular. Cuando se investigan pacientes por proteinuria tubular, es aconsejable utilizar pruebas enfocadas en proteínas tubulares específicas.
En el estudio AusDiab:
De aquellos con proteinuria (2,4 % de la población general, definido como una razón proteína creatinina superior a 23 mg/mmol [230 mg/g]), el 92 % tenía albuminuria (definida como una ACR > 3,4 mg/mmol [34 mg/g]); el 8 % tenía una ACR dentro del rango de referencia(167). Estos individuos tenían menor probabilidad de tener diabetes que aquellos con proteinuria y albuminuria, pero no hay información adicional disponible con respecto a la naturaleza de la proteinuria en estos individuos o su probable significado. Los autores especulan que estos individuos podrían haber tenido proteinuria de cadenas ligeras o nefropatías intersticiales.
El uso de pruebas de albuminuria para identificar la proteinuria tiene una especificidad del 95 %. El valor predictivo negativo fue 99,8 % y el valor predictivo positivo fue 32,4 %. Los autores concluyeron que se apoyaba el uso de las pruebas para albuminuria en lugar de aquellas para proteinuria.
Tal como se discutió con anterioridad, los incrementos muy significativos en la pérdida de albúmina urinaria. Deben ocurrir antes de que dicha elevación sea detectable en el trasfondo de una prueba de proteína total.
La situación es incluso más extrema para las proteínas tubulares que, en estado de buena salud. Están presentes en la orina en menores concentraciones que la albúmina (por ejemplo, las pérdidas diarias normales de la proteína fijadora de retinol, α1-microglobulina y β2-microglobulina son 0,08, 3,6 y 0,1 g/d, respectivamente)(168). Este problema se exacerbará por el hecho de que el reconocimiento de proteínas tubulares es pobre en algunas pruebas de proteína total(169).
En estados de enfermedad las concentraciones de proteínas tubulares, por lo menos colectivamente. Pueden alcanzar niveles detectables por pruebas de proteína total.
Por ejemplo, entre pacientes con enfermedad tubuloinstersticial pero sin insuficiencia renal. Las concentraciones medias de α1-microglobulina fueron 37 mg/l, con concentraciones de hasta 100 mg/l observadas; se observaron concentraciones más altas en pacientes con TFG disminuida(170).
Entre un grupo de pacientes con necrosis tubular aguda que requieren tratamiento de diálisis. La concentración media de α1-microglobulina fue de 35 mg/mmol de creatinina. No obstante, aunque la proteinuria tubular está caracterizada por un aumento relativo en las concentraciones de proteínas de bajo peso molecular. En general la albúmina sigue siendo un componente significativo de la concentración total de proteína.
De hecho, se piensa que la enfermedad tubular da como resultado una elevación en la pérdida de albúmina como resultado de una menor reabsorción tubular de albúmina filtrada.
Por ejemplo, se ha calculado que cuando la absorción tubular falla por completo, la pérdida de β2-microglobulina aumenta a 180 mg/24 horas (aproximadamente 1800 veces más de lo normal). Pero también habrá un incremento en la pérdida de albúmina urinaria de cerca de 360 mg/24 horas (aproximadamente 20 veces más de lo normal)(168).
En una serie de pacientes con enfermedad de Dent, un desorden tubular clásico, 21 de los 23 pacientes que demostraron mayor pérdida de α1-microglobulina y β2-microglobulina urinaria. También tenían una pérdida mayor de albúmina urinaria: aquellos que no tenían incrementos en el límite en pérdidas de proteína tubular que no habrían sido detectables haciendo uso de un enfoque de medición de proteína total(166).
Los autores comentan que en esos pacientes en quienes la proteinuria era marcada (> 1 g/d), la pérdida de albúmina urinaria también era notoriamente mayor. En algunas situaciones, sin embargo, se ha reportado la proteinuria tubular en ausencia de albuminuria(171, 172).
(Lea También: Recomendaciones sobre Identificación y Predicción de la Progresión de la ERC)
4.4.4.2. Razones para la recomendación
Las pruebas para la proteinuria tubular utilizando un enfoque de la proteína total casi con seguridad tienen poca sensibilidad para la detección de la enfermedad tubular. Cuando se sospecha de una lesión tubular aislada, esto se puede investigar mejor al medir una proteína tubular específica (por ejemplo, α1-microglobulina) utilizando un enfoque de inmunoensayo.
Implicaciones para la Práctica Clínica y la Política Pública.
La incidencia y la prevalencia de los desórdenes tubulares variarán geográficamente con el entorno clínico (por ejemplo, práctica para adultos o pediátrica) y factores tales como la exposición ocupacional. Los profesionales de la salud deben acordar un enfoque adecuado con sus laboratorios locales para la detección de proteinuria tubular y los laboratorios deben estar en capacidad de aconsejar acerca de procedimientos adecuados para el manejo de las pruebas. Se reconoce que muchos laboratorios no ofrecen en la actualidad pruebas de proteínas tubulares.
En pacientes con sospecha de mieloma, la proteína de cadenas monoclonales pesadas o ligeras (conocida en algunos países como Bence Jones) debe buscarse en orina concentrada utilizando electroforesis con inmunofijación de cualquier banda de proteína identificada de conformidad con las guías actuales para el mieloma(173). Se requiere la medición simultánea de albúmina cuando se sospeche de la posibilidad de la enfermedad por depósito de cadenas ligeras de inmunoglobulina amiloidea (AL) o de cadenas ligeras.
También puede sospecharse de la proteinuria no-albúmina en pacientes con desórdenes de la función tubular (ver Tabla 2).
Áreas de controversia, confusión o no consenso.
Las pruebas para la proteinuria utilizando un enfoque de albúmina urinaria en lugar de un enfoque de proteína total de primera línea puede, en ocasiones, pasar por alto casos de proteinuria tubular. Pero el significado de este problema está probablemente sobre-estimado y debe ser sujeto de investigación adicional.
4.4.4.3. Ajustes para la implementación en el contexto colombiano
El grupo de trabajo para la adopción de la guía consideró que la recomendación que indica que los laboratorios no deben usar el término microalbuminuria. La cual no fue gradada por el GDG de la guía KDIGO, puede plantearse como un punto de buena práctica clínica puesto que no se requiere la conducción de investigaciones adicionales. Para sugerir este proceder clínico y es evidente el balance a favor de beneficios esperados con respecto a los posibles riesgos.
4.4.4.4. Brechas en la investigación
El GDG de la guía KDIGO, en su sección de áreas de controversia, confusión o no consenso, sugiere investigar el uso de una aproximación a la evaluación de la proteinuria usando la proteína total de primera línea comparada con una aproximación basada en albúmina urinaria puesto que la segunda puede pasar por alto casos de proteína tubular.
El grupo de trabajo para la adopción de la guía tampoco identificó brechas de investigación relacionadas con este tema.
Material complementario El material complementario está en la versión en línea del documento en: http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/ckd.php
