Enfermedad Renal Crónica, Estudios de imagen

7.5. Estudios de imagen

7.5.1. Radiocontraste

Punto de buena práctica clínica 

• Sopese el riesgo de un deterioro agudo de la función renal debido al uso de medios de contraste frente al valor diagnóstico y a las implicaciones terapéuticas de la investigación.

61. Se recomienda que todas las personas con un tasa de filtración glomerular < 60ml/min/1,73 m2 (Categorías TFG: G3a a G5) involucradas en investigación opcional que incluye la administración intravascular de medios de radiocontraste yodados deben manejarse de conformidad con la guía KDIGO Clinical Practice Guideline for LRA, incluyendo:

• Evitar el uso de agentes osmolares altos (Recomendación fuerte, evidencia moderada);

• Usar la dosis mínima posible de radiocontraste (Sin gradar);

• Retirar agentes potencialmente nefrotóxicos antes y después del procedimiento (Recomendación fuerte, evidencia baja);

• Realizar una hidratación adecuada con solución salina, antes, durante y después del procedimiento (Recomendación fuerte, evidencia alta);

• Medir la tasa de filtración glomerular 48-96 horas después del procedimiento

(Recomendación fuerte, evidencia baja).

El uso de medios de contraste radiológico con yodo se ha asociado con la LRA con tasas reportadas de 0-11 % en función de la población objeto de estudio, el tipo de agente que se utiliza y la definición de nefrotoxicidad(522). Estas recomendaciones son concordantes con las del American College of Radiology(523), la European Society of Urogenital Radiology(524) y KDIGO Practice Guideline for Acute Kidney Injury(23).

7.5.1.1. Resumen de la evidencia

El uso de medios de contraste radiológico asociados a la LRA previene en gran medida la morbilidad y mortalidad. No existe una definición acordada internacionalmente, pero la mayoría de los estudios utilizan un aumento de la SCr > 0,5 mg/dl (44 µmol/l) y/o un aumento del 25 % respecto al valor basal SCr dentro de los 3 días del procedimiento(23, 522-524).

Estudios epidemiológicos y una serie de casos han identificado los siguientes factores de riesgo de la LRA:

a) TFG < 60 ml/min/1,73 m2 (particularmente si < 30 ml/min/1,73 m2 ).
b) Diabetes.
c) Deshidratación concurrente.
d) ICC.
e) >70 años de edad.
f) Uso concurrente de agentes nefrotóxicos conocidos como los AINE.
g) Uso de agentes de alta osmolaridad (especialmente en aquellos con TFG < 60 ml/min/1,73 m2 ).
h) Uso de grandes dosis de medios de radiocontraste.
i) Inyección intra-arterial.
j) Gota (hiperuricemia).

Numerosos estudios de estrategias de prevención se han realizado con las siguientes conclusiones:

a) Agentes de osmolaridad altos suponen un mayor riesgo de la LRA en personas con ERC(522).

b) Los agentes iso osmolares en comparación con los agentes de baja osmolaridad se asocian con menores tasas de la LRA en algunos, pero no en todos los estudios.

Siempre que sea posible agentes isoosmolares deben utilizarse en personas con ERC en alto riesgo de la LRA (aunque estos tienden a ser más costosos)(525).

c) A pesar de que el riesgo de la LRA aumenta con la TFG < 60 ml/min/1,73 m2 , las tasas son especialmente elevadas (7,8 % en un estudio) cuando la TFG es < 30 ml/min/1,73 m2 . La implementación de estrategias preventivas para todos aquellos con una TFG < 60 ml/min/1,73 m2 no puede ser práctica, pero puede ser más realista una evaluación del riesgo gradual teniendo en cuenta todos los factores. Algunos lineamientos como los de American College of Radiology(523) y ESUR(524) proporcionan una lista de control como medio de identificación de pacientes en riesgo de LRA antes de la investigación.

d) La expansión del volumen extracelular se recomienda ampliamente, aunque hay pocos ensayos de buena calidad en los que se base un protocolo ideal(522). La solución salina de 0,9 % por infusión continua parece superior a la inyección de solución salina o bolo de 0,45 % y no hay ninguna demostración de superioridad consistente del bicarbonato de sodio sobre la solución salina. Las guías actuales sugieren tanto la infusión de 1 ml/kg de peso corporal/hora durante 3-12 horas antes y después del procedimiento o de 100 ml/h, empezando 6 a 12 horas antes y continuando 4 a 12 horas después de la administración del medio de contraste yodado intravascular(522, 523).

e) No se ha confirmado que el uso de N-acetilcisteína o el ácido ascórbico como medidas preventivas sean un beneficio consistente.

7.5.1.2. Razones para la recomendación

Estas recomendaciones se han formulado con el fin de informar de la investigación radiológica segura de las personas con ERC y evitar nefrotoxicidad potencial que se puede asociar con las imágenes radiológicas.

Limitaciones.

Algunas de las guías se basan en evidencia limitada y hay necesidad de más investigación sobre medidas preventivas simples, tales como la rehidratación previa al estudio o prueba diagnóstica. No ha habido previamente una definición universal para la LRA después de la administración de medios de contraste. Sin embargo, las recomendaciones de la guía de KDIGO con respecto a la LRA sugieren que la misma definición y preparación generales de esta última se usen para los cambios en la función renal, independientemente de la etiología.

7.5.1.3. Ajustes para la implementación en el contexto colombiano

El grupo de trabajo para la adopción de la guía no realizó ajustes a las recomendaciones para su implementación en el contexto colombiano.

7.5.1.4. Brechas en la investigación

El GDG de la guía KDIGO consideró que se requieren estudios prospectivos utilizando mediciones directas de la TFG antes y después de la administración de medios de contraste radiológico para ayudar a definir la incidencia de la LRA. Dichos estudios también serían capaces de validar la creatinina u otras estimaciones de la TFG en personas sometidas a investigación radiológica.

Así mismo, consideró que se necesitan ensayos controlados de rehidratación usando diferentes fluidos (solución salina, bicarbonato, solución de Hartmann) y estimaciones validadas de la TFG. Los estudios definitivos de N-acetilcisteína y otros antioxidantes ayudarían a determinar su utilidad o lo contrario.

7.5.2. Medios de contraste basados en gadolinio

62. No se recomienda utilizar medios de contraste que contengan gadolinio en personas con una tasa de filtración glomerular inferior a 15ml/min/1,73 m2 (Categoría TFG: G5) a menos que no haya una prueba alternativa apropiada. (Recomendación fuerte en contra, calidad de la evidencia moderada)

63. Se sugiere ofrecer una preparación de quelantes macrocíclicos a las personas con una tasa de filtración glomerular inferior a 30ml/min/1,73 m2 (Categorías TFG: G4 a G5) que requieren medios de contraste que contienen gadolinio. (Recomendación débil a favor, calidad de la evidencia moderada)

El gadolinio es uno de los elementos tierras raras que es naturalmente de alta toxicidad. Cuando se une a agentes quelantes de propiedad, es biológicamente inerte en personas con función renal normal y proporciona un excelente contraste durante la resonancia magnética.

Estos quelantes se excretan sin cambios por los riñones por filtración glomerular y tienen nefrotoxicidad directa más baja que el medio contraste de yodo radiactivo convencional(526).

Sin embargo, se han reportado más de 200 casos de una condición similar a la esclerodermia llamada ahora fibrosis sistémica nefrogénica (NSF) tras el uso de gadolinio en pacientes con ERC(526, 527).

7.5.2.1. Resumen de la evidencia

La NSF es una condición intratable y a veces fatal que complica el uso de medios de contraste de gadolinio en personas con ERC. Por lo tanto, la prevención es el mejor enfoque evitando la exposición de gadolinio a menos que se indique clínicamente y usar el agente de riesgo menor a la dosis más baja(523, 526).

Aunque el riesgo de la LRA con medios de contraste con yodo es mucho mayor que el de la NSF con gadolinio, el primero es tratable con diálisis mientras que el último no lo es. Por lo tanto, la consideración de las técnicas de imagen más convencionales debe llevarse a cabo en todos aquellos con una TFG < 30 ml/min/1,73 m2 (523, 526, 527).

Una revisión y metanálisis recientes han puesto de relieve aquellos pacientes que tienen más riesgo y calculó un OR para NSF de entre 20-50 para aquellos con una TFG < 15 ml/min/1,73 m2 (527).

Aunque existe un acuerdo general de que los pacientes con una TFG > 15 ml/min/1,73 m2 están en riesgo creciente, no es posible derivar una estimación precisa. Ninguno de los pacientes con una TFG > 30 ml/min/1,73 m2 han desarrollado la NSF sin falla hepática concomitante(527).

Hay algunos indicios de que el tipo de preparación de gadolinio juega un papel(523, 527): preparados quelados lineales tales como la gadodiamide pueden ser más propensos a causar la NSF y debe evitarse cuando la TFG es < 30 ml/min/1,73 m2 . Gadoteridol, gadobutrol o gadoterato debe considerarse si la IRM con contraste es clínicamente esencial(523, 526, 527).

Por otra parte, como el gadolinio se dializa libremente, la mayoría de las guías recomiendan(528) diálisis en pacientes con una TFG < 15 ml/min/1,73 m2 o para aquellos que ya están en diálisis inmediatamente después (y tal vez con repetición 24 horas después) de la terminación del procedimiento(523, 527). El papel de la diálisis en personas con la TFG mayor de 15 ml/min/1,73 m2 es incierto.

7.5.2.2. Razones para la recomendación

Estas recomendaciones se han formulado con el fin de permitir la administración segura de gadolinio a personas con ERC. Al igual que con todas las pruebas solicitadas en la población con ERC, los médicos deben ser conscientes de la relación riesgo-beneficio del uso de gadolinio en pacientes con 15-29 ml/min/1,73 m2 de TFG.

Limitaciones.

La evidencia se basa en gran medida en series de casos en lugar de estudios prospectivos o RCT.

7.5.2.3. Ajustes para la implementación en el contexto colombiano

El grupo de trabajo para la adopción de la guía no consideró que se requirieran ajustes a las recomendaciones para su implementación en el contexto colombiano.

7.5.2.4. Brechas en la investigación

El GDG de la guía KDIGO consideró que un estudio prospectivo de las personas con ERC sometidas a resonancia magnética nuclear con contraste de gadolinio ayudaría a definir el cambio en la TFG y validar los estimadores.

Debido a que la NSF es una condición tan grave, un ensayo clínico aleatorizado de diálisis en personas con TFG < 30 ml/min/1,73 m2 ayudaría a determinar el riesgo-beneficio en estos pacientes, aunque el reclutamiento puede ser difícil debido a las posibles preocupaciones éticas.

El grupo de trabajo para la adopción de la guía no identificó brechas de investigación relacionadas con este tema.

7.5.3. Preparación intestina

64. No se recomienda utilizar preparaciones intestinales orales que contengan fosfato en personas con una tasa de filtración glomerular inferior a 60ml/min/1,73 m2 (Categorías TFG: G3a a G5) o en aquellos que se sabe están en riesgo de nefropatía por fosfato.

(Recomendación fuerte en contra, calidad de la evidencia alta)

El creciente uso de la colonoscopia como una herramienta de detección para cáncer intestinal ha dado lugar a muchas personas que se someten a los preparativos del intestino con preparaciones que contienen fosfato de sodio oral.

Los informes de casos de insuficiencia renal aguda y tardía irreversible con la deposición de fosfato demostrada por biopsia han dado lugar a una nueva entidad de la enfermedad denominada nefropatía por fosfato aguda(529, 530). Al menos de 40 casos definitivos han sido reportados y estos se han examinado de forma exhaustiva.

(Lea También: Enfermedad Renal Crónica y Riesgos para las Infecciones)

7.5.3.1. Resumen de la evidencia

Los trastornos electrolíticos, que a veces son graves, e incluyen hiperfosfatemia, hipocalcemia, hiponatremia, y hipernatremia, e hipokalemia se han reportado en voluntarios normales sometidos a preparación intestinal de fosfato vía oral(531). El daño renal se ha informado en un pequeño número de personas, aunque es probable que la condición sea poco documentada. Un estudio reciente en Islandia estimó la incidencia alrededor del 1 por mil dosis(532), aunque otros sugieren tasas de incidencia de entre 1 % y 4 %(529, 530).

Se han descrito dos patrones amplios de lesión renal. Una respuesta sintomática temprana asociada con hiperfosfatemia e hipocalcemia severa y más tarde (días o meses) lesión renal irreversible asociada a un depósito de fosfato de calcio tubulointersticial(529, 530).

Se dice que las siguientes personas están en riesgo particular, a pesar de que la asociación con el enlace con la lesión renal es asociativa en muchos casos y de que se carece de evidencia firme:

a) TFG < 60 ml/min/1,73 m2
b) > 60 años de edad
c) Mujer
d) Hipertensión
e) Diabetes
f) ICC
g) Deshidratación
h) Colitis activa
i) Uso concurrente de agentes bloqueadores del RAAS, diuréticos, litio, AINE j) Dosis grandes y/o repetidas de preparaciones orales de fosfato
k) Hipoparatiroidismo

Aunque la FDA ha prohibido soluciones de fosfato orales, no hay diferencia cualitativa con preparaciones de tabletas. Ambas deben evitarse en personas con riesgo y esta es la recomendación actual de la American Society for Gastrointestinal Endoscopy(533).

Existe cierto debate sobre si la causa de la lesión renal se debe por completo a la deshidratación en lugar del uso de fosfato per se(534). Sin embargo, es difícil entender por qué ocurren depósitos de fosfato de calcio y causan insuficiencia renal tardía si la deshidratación fue el único factor.

Hay un ensayo clínico aleatorizado único de preparaciones con fosfato contra preparaciones sin fosfato, pero la evaluación de la función renal se limitó al cambio en la SCr y no se reportó la TFG de línea basal(535). A pesar de estas limitaciones, hubo mayores cambios en los niveles séricos de potasio, de calcio y fosfato en aquellos a los que se les dieron preparaciones con fosfato de sodio.

Como hay preparaciones intestinales disponibles que no contengan fosfato, éstas se deben utilizar en todos los grupos anteriores (y podría decirse que en todas las personas dadas las anomalías bioquímicas observadas en voluntarios normales). En cuanto a los medios de radiocontraste, la rehidratación con solución salina puede ser necesaria en los frágiles y enfermos sin importar la preparación del intestino que se utiliza.

Los datos se basan en series de casos con un número limitado de individuos afectados y estudios de población retrospectivos.

7.5.3.2. Razones para la recomendación

Esta recomendación fue formulada con el fin de permitir la preparación intestinal segura en personas con ERC, que necesitan someterse a una investigación de la enfermedad intestinal.

7.5.3.3. Ajustes para la implementación en el contexto colombiano

El grupo de trabajo para la adopción de la guía no realizó ajustes a la recomendación para su implementación en el contexto colombiano.

7.5.3.4. Brechas en la investigación

El GDG de la guía KDIGO consideró que se requiere un estudio prospectivo en pacientes con función renal normal y aquellos con diferentes grados de ERC, con el fin de definir los efectos bioquímicos y metabólicos agudos de las preparaciones intestinales que contienen fosfato. También es necesario realizar un estudio de todas las personas sometidas a preparación intestinal del tipo que sea con el fin de explorar los efectos sobre la TFG en cuanto a la incidencia de esta complicación. También se necesita una mayor exploración definitiva de la terapia de rehidratación (tipo y volumen) en personas con ERC sometidos a una preparación intestinal.