Enfermedad Renal Crónica y Riesgos para las Infecciones

7.6. Enfermedad renal crónica y riesgos para las infecciones, lesión renal aguda, hospitalizaciones y mortalidad

La siguiente sección proporciona una guía para la atención de personas con ERC dado que están en mayor riesgo de una serie de eventos tales como: infecciones, LRA, la CVD, hospitalizaciones y mortalidad.

Se entiende que el riesgo creciente y la implementación de algunas de las recomendaciones siguientes pueden dar lugar a mejores resultados para las personas. Será importante desarrollar políticas y sólidos programas de investigación para tratar las áreas que no tienen una evidencia fuerte.

7.6.1. Enfermedad renal crónica y riesgo de infecciones

65. Se recomienda ofrecer vacunación anual para la influenza a todos los adultos con enfermedad renal crónica, a menos que esté contraindicado. (Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada)

66. Se recomienda ofrecer una vacuna neumocócica polivalente a todos los adultos con una tasa de filtración glomerular estimada inferior a 30ml/min/1,73 m2 (categorías TFG: G4 a G5) y a aquellos en alto riesgo de infección neumocócica (por ejemplo, síndrome nefrótico, diabetes, o aquellos que reciben inmunosupresión), a menos que esté contraindicado. (Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada)

67. Se recomienda ofrecer revacunación en un período de cinco años a todos los adultos con enfermedad renal crónica que han recibido vacunación neumocócica. (Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada)

68. Se recomienda inmunizar contra hepatitis B a todos los adultos que están en alto riesgo de progresión de enfermedad renal crónica y que tienen una tasa de filtración glomerular inferior a 30ml/min/1,73 m2 (categorías TFG: G4 a G5) y confirmar la respuesta mediante una prueba serológica apropiada. (Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada)

Punto de buena práctica clínica 

• Para la aplicación de una vacuna viva debe incluirse una apreciación de la situación inmune del paciente y debe estar en consonancia con las recomendaciones de los entes oficiales o gubernamentales.

La ERC está asociada con graves complicaciones infecciosas significativas, que se producen con un riesgo 3 a 4 veces superior que el de la población general. La infección es una causa importante de morbilidad y mortalidad entre los pacientes con insuficiencia renal y es la segunda causa de muerte después de la CVD.

La ERC puede ser un multiplicador de riesgo para la mortalidad asociada con la enfermedad infecciosa aguda, como lo es para la CVD. A pesar de una respuesta menos eficaz a la vacunación, existen datos que sugieren beneficios de la inmunización entre personas con ERC como en la población general.

7.6.1.1. Resumen de la evidencia

La ERC se asocia con alteraciones en los mecanismos de defensa del huésped primario y aumenta el riesgo de infecciones bacterianas (tabla 25). Un estudio epidemiológico sugiere que las 3 complicaciones infecciosas más comúnmente observadas en la población con ERC son: infección del tracto urinario, neumonía y sepsis.

En la población general, existe una fuerte evidencia que las medidas preventivas son eficaces en adultos y hay datos que sugieren beneficios de la inmunización en las personas con ERC.

Tabla 25. Factores de riesgo para infección en personas con ERC

Edad avanzada Alta carga de enfermedades coexistentes como la diabetes Hipoalbuminemia(536) Terapia Inmunosupresora (537) Síndrome nefrótico (538) Uremia Anemia and desnutrición(539) Alta prevalencia de discapacidades funcionales

Investigaciones anteriores han establecido a la ERC en últimos estadios como un fuerte factor de riesgo para complicaciones infecciosas(536, 537, 540, 541). Sin embargo, son pocos los informes epidemiológicos que han abordado el riesgo de infecciones en personas con ERC no tratadas con diálisis(542, 543).

Los datos US Renal Data System (USRDS) sugieren que las tasas más altas de ingreso en el hospital a causa de la septicemia se observan en personas con ERC en comparación con los que no tienen ERC(544).

No se dispone de estudios exhaustivos de las tasas absolutas, factores de riesgo, curso clínico y resultados de diferentes tipos de infecciones clínicamente relevantes en todo el espectro de la ERC.

Entre las personas con ERC, muy pocos estudios han examinado la incidencia o prevalencia de infecciones y no hay datos publicados que describan tasas de infección específicas a la categoría de la TFG.

Entre los beneficiarios del Medicare mayores de 66 años, las personas con ERC diagnosticada parecen tener tasas sustancialmente más altas de hospitalización para el diagnóstico de neumonía y sepsis en comparación con las personas sin ERC diagnosticada(542).

Además de una incidencia incrementada de ser hospitalizados por con infecciones, las personas con ERC tienen estancias más largas en el hospital durante admisiones relacionadas con la infección en comparación con las personas sin ERC(545).

Entre las tasas de admisión para todas las causas de los datos de los USRDS, la CVD y la infección, son 38-46 % más altas para las personas con ERC que para las que no la padecen(546). Las tasas de neumonía en personas con ERC fueron casi tres veces mayores en comparación con aquellos sin ERC. Las hospitalizaciones por bacteriemia/sepsis fueron casi cuatro veces mayores para personas con ERC en comparación con las que no la padecían. Las tasas de hospitalización para las infecciones del tracto urinario fueron tres veces más altas para personas con ERC.

En las personas con ERC en últimos estadios, la función de los glóbulos blancos polimorfo nucleares, linfocitos y monocitos se altera, lo que resulta en una respuesta disminuida del receptor a la infección(547-549). Sin embargo, estas cuestiones no han sido investigadas adecuadamente en las personas con ERC.

Hay un creciente cuerpo de evidencia en la población general para la reducción de las infecciones, hospitalizaciones y la mortalidad como resultado de las vacunas.

Los datos actuales sugieren que la vacunación es una estrategia de prevención no utilizada lo suficiente en las poblaciones con de ERC y ERC en últimos estadios(550). Asimismo, no se han examinado de manera sistemática las barreras potenciales para la inmunización que son específicas de las poblaciones con ERC.

Aunque la menor capacidad de respuesta de las vacunas ha sido ampliamente reconocida en la población con ERC en últimos estadios, sigue siendo poco claro en qué medida la ERC de moderada a avanzada modifica la capacidad de respuesta de la vacuna(551-553). Los estudios que han examinado la vacunación en el contexto de la ERC o la ERC en últimos estadios han sido limitados se han limitado por el pequeño tamaño del estudio, seguimiento de variables y comprobación de los sustitutos para la efectividad de la vacuna como la respuesta de anticuerpos y la tasa de disminución de anticuerpos después de la vacunación frente a la eficacia de la vacuna para la prevención de infecciones(554).

Influenza A y vacuna B.

A pesar de las respuestas de anticuerpos potencialmente disminuidos, un análisis de 2 años de datos de reclamaciones de Medicare de los Estados Unidos, encontró que las personas vacunadas contra la influenza A y B en diálisis tuvieron una oportunidad sustancialmente menor de ingreso hospitalario por cualquier causa, y muerte por cualquier causa que los pacientes no vacunados en diálisis(554).

Este hallazgo podría indicar la eficacia clínica de vacunar a esta población, aunque su diseño observacional también podría reflejar diferencias en la condición clínica subyacente entre las personas vacunadas y las no vacunadas. No hay eventos adversos únicos relacionados con la vacuna contra la influenza que se hayan identificado en las personas con diálisis.

Vacuna neumocócica.

Las personas con enfermedad renal vacunadas con la vacuna neumocócica parecen desarrollar diferentes concentraciones específicas de serotipo, desarrollar niveles más bajos de concentraciones de anticuerpos y tienen una pérdida más rápida de las concentraciones de anticuerpos en comparación con sujetos de control sano(550, 555, 556).

Los médicos deben ser conscientes del impacto de las vacunas específicas sobre la capacidad de respuesta y la duración de la respuesta. Las prácticas de revacunación serán dictadas por ese conocimiento.

Vacuna contra la hepatitis B.

La vacunación generalizada contra el virus de la hepatitis B (HBV) en el inicio de la diálisis ha dado lugar a una marcada reducción de las infecciones por HBV en personas con ERC en últimos estadios, aunque también contribuyó, probablemte, a la detección de productos sanguíneos y la difusión de recomendaciones para reducir la propagación de infecciones por HBV en unidades de diálisis(557).

Entre las personas con ERC de moderada a avanzada, se ha demostrado que la capacidad de respuesta de la vacunación contra hepatitis B varía de aproximadamente 60 a 80 % dependiendo de la dosis, el número de vacunas administradas y la población de estudio.

Aunque los resultados han sido inconsistentes en cuanto a si el nivel de la TFG afecta la capacidad de respuesta de la vacuna en personas con ERC(551, 553), aquellas con TFG superior son más propensas a responder con seroconversión, independiente de otros factores(551).

Vacuna de S. aureus.

No se ha demostrado que la vacuna StaphVAX es eficaz en la reducción del riesgo de bacteriemia por Staphylococcus aureus en personas en hemodiálisis(558, 559). No se han publicado datos en el caso de personas con ERC.

Vacunas vivas atenuadas.

Debido al hecho de que las personas con ERC a menudo son inmunodeprimidos, las vacunas vivas atenuadas sólo deben utilizarse con precaución sobre una base individual.

En resumen, aunque algunas vacunas (como la de la influenza) en las dosis habituales proporcionan protección, otras vacunas (HBV y neumococo) requieren una dosificación más frecuente o dosis mayores para lograr y mantener las concentraciones de anticuerpos en el rango de protección. La frecuencia y el tipo de vacunación variarán de acuerdo con las circunstancias locales y la prevalencia de la enfermedad.

7.6.1.2. Razones para la recomendación

Implicaciones para la práctica clínica y la política pública.

Las vacunas para la influenza, la hepatitis B y neumococo actualmente se recomiendan para las personas con ERC por los comités de asesoramiento locales, regionales o nacionales sobre prácticas de inmunización de la mayoría de los países.

En Colombia, e acuerdo con el Plan Ampliado de Inmunizaciones (PAI) todos los adultos deben recibir estas vacunas.

Las recomendaciones actuales son las siguientes:

• Proveer vacunación contra la influenza anualmente a las personas con ERC.
• Proporcionar vacuna neumocócica con una sola dosis de refuerzo 5 años después de la dosis inicial.
• Proveer vacuna contra el HBV a las personas con ERC que están propensos a requerir terapia de reemplazo renal. Aunque la recomendación es dar la vacuna contra el HBV durante la ERC más grave (TFG < 15 ml/min/1,73 m2 ), puede ser preferible dar esto antes para maximizar las posibilidades de lograr la inmunidad; existen datos que apoyan esta práctica(551). Esto garantizaría que todos los pacientes se inmunizan contra el HBV antes de recibir un trasplante. La posible caída de los niveles de anticuerpos protectores pueden caer se debe comprobar (posiblemente cada año) con dosis de refuerzo administradas si es conveniente.

7.6.1.3. Ajustes para la implementación en el contexto colombiano

El grupo de trabajo para la adopción de la guía no consideró que se requirieran ajustes a las recomendaciones para su implementación en el contexto colombiano.

7.6.1.4. Brechas en la investigación

El GDG de la guía KDIGO considera necesario realizar estudios para:

• Determinar las tasas absolutas, factores de riesgo y curso clínico de diferentes tipos de infecciones clínicamente relevantes en todo el espectro de la ERC, por la categoría de la TFG y la albuminuria, así como por la causa.
• Determinar toda la gama de infecciones agudas en la población con ERC.
• Evaluar la tasa de disminución de concentraciones de anticuerpos después de la vacunación y la eficacia de la inmunización en personas con ERC.

El grupo de trabajo para la adopción de la guía para Colombia considera que, aunque se cuenta con una recomendación general sobre la vacunación con neumococo, se requiere la realización de recomendaciones que indiquen la frecuencia y el tiempo entre las dosis así como las indicaciones para su aplicación en diferentes estadios. Por lo tanto propuso la siguiente pregunta de investigación:

¿Cuáles son las indicaciones específicas para la vacunación contra neumococo en pacientes con ERC o quienes están en riesgo de infección por neumococo?

7.6.2. Enfermedad renal crónica y riesgo de la lesión renal aguda

69. Se recomienda considerar en alto riesgo de lesión renal aguda a todas las personas con enfermedad renal crónica.

(Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia alta)

Punto de buena práctica clínica 

• En personas con enfermedad renal crónica, deben seguirse las recomendaciones detalladas en la guía KDIGO LRA Guideline para el manejo de quienes están en riesgo de lesión renal aguda durante enfermedad intercurrente, o cuando están en una investigación o procedimiento que probablemente incrementan el riesgo de lesión renal aguda.

Debido a la asociación epidemiológica entre la ERC y la LRA, el número de estudios observacionales que reportan una asociación entre la ERC y la LRA preexistentes, la ERC se considera la condición preexistente más consistente asociada con un alto riesgo de LRA.

Sin embargo, el vínculo potencial entre los pacientes con LRA, ERC y ERC en últimos estadios se ha estudiado inadecuadamente hasta la fecha y sigue estando mal definido. En esta sección se describe la LRA como una complicación que debe ser tratada en pacientes con ERC. Dada su asociación con la progresión, eso también se describe en esta sección.

7.6.2.1. Resumen de la evidencia

La ERC se señala como un factor de riesgo de la LRA debido a la asociación epidemiológica entre las dos(225, 226). Una serie de estudios en una variedad de escenarios reportan una asociación entre la ERC y la LRA preexistentes(227-233). La ERC es un potente predictor de deterioro agudo de la función renal después de la exposición al contraste radiológico(560), cirugía mayor(234) y otras condiciones médicas(235).

Hsu et al.(17) compararon la TFG de MDRD (modificación de dieta en enfermedad renal) de prehospitalización de 1764 miembros adultos del sistema de salud de Kaiser Permanent Northern California que desarrollaron LRA con requerimiento de diálisis durante la hospitalización con 600 820 personas que no la tuvieron.

En comparación con una línea de base de referencia de la TFG de ≥ 60 ml/min/1,73 m2 , se asoció una TFG basal de 45-59 ml/min/1,73 m2 con un OR ajustado de la LRA en el hospital de 1,66 (IC del 95 %: 1.40 a 1,97).

Para valores de la TFG de 15-29 ml/min/1,73 m2 , el OR ajustado para la LRA en el hospital fue 20,42 (IC del 95 %: 17,40-23,96). La presencia de diabetes, hipertensión y la proteinuria aumenta la probabilidad de desarrollar en el hospital la LRA, con RM ajustada de 1,99 (IC del 95 %: 1,78 a 2,23), (IC del 95%: 1,37 a 1,76), 1,55 y 2,84 (IC del 95 %: 2,52- 3,19), respectivamente.

Los autores concluyeron que la ERC es el principal factor de riesgo de la LRA durante la hospitalización. Un enfoque contrastante de Singh et al. definió a la LRA como insuficiencia renal aguda que requiere diálisis(236).

Debido a que la decisión clínica de efectuar diálisis en un paciente se ve influida con frecuencia por una SCr total superior, la presencia de acceso a hemodiálisis o la consideración de una inevitable progresión hacia la ERC en últimos estadios, esta definición de la LRA podría desviarse hacia la captura de más casos de LRA en pacientes con ERC.

Por otra parte, en pacientes con ERC avanzada, la progresión de la ERC a últimos estadios puede ser a veces difícil de separar de la lesión renal aguda. Un estudio de cohorte de Lafrance et al. siguió a una población con ERC de referencia en la Columbia Británica durante una media de 19,4 meses después de alcanzar una TFG de ≤ 30 ml/min/1,73 m2 . El 45 % tenía al menos un episodio de LRA(237). En otro estudio de cohorte de 920 985 adultos en Alberta, Canadá, con al menos una medición ambulatoria de SCr y proteinuria y sin requerir diálisis crónica, el riesgo de ingreso aumentó con proteinuria más pesada y la TFG reducida(19).

7.6.2.2. Razones para la recomendación

Los datos observacionales sugieren una fuerte asociación entre la ERC preexistente y la LRA. Reconocer que los pacientes con ERC pueden ser más susceptibles a la LRA es el propósito de la anterior serie de recomendaciones. Sin embargo, las cuestiones metodológicas tales como la forma como se definen la ERC y la LRA en los estudios clínicos y los ajustes estadísticos para la no uniformidad de comorbilidades entre los distintos estudios pueden afectar a la validez de las asociaciones observadas.

Áreas de controversia, confusión o no consenso.

La interpretación de los datos publicados que analizan la influencia de la ERC preexistente en la probabilidad creciente de la LRA es potencialmente confundida por una serie de cuestiones. Estas incluyen las comorbilidades asociadas con la ERC, influenciadas por la exposición repetida a diversos agravios nefrotóxicos o errores intrahospitalarios(47, 561), o principalmente debido a la fisiología alterada en la ERC.

También hay cuestiones metodológicas tales como la forma como se definen la ERC y la LRA en los estudios clínicos y los variables ajustes estadísticos para las comorbilidades que puedan afectar a la validez de las asociaciones observadas.

Otra cuestión importante por aclarar es si la ERC preexistente influye en el resultado de la LRA. En la actualidad, no existe un único biomarcador que pueda diferenciar una enfermedad renal “aguda” o ‘crónica’ y ayudar a enfrentar este problema. Varios grandes estudios de observación de bases de datos informan, de manera sorprendente, menor mortalidad intrahospitalaria en pacientes con la LRA superpuesta sobre la ERC comparada con controles(238-243).

Datos del Program to Improve Care in Acute Renal Disease (PICARD) revelan menor mortalidad de pacientes internos y la duración media de la estancia en sujetos en la UCI (unidad de cuidado intensivo) con fase aguda de ERC en comparación con los sujetos con LRA y sin ERC, aunque las tasas de diálisis después del alta fueron mayores en sujetos con ERC preexistente(244).

7.6.2.3. Ajustes para la implementación en el contexto colombiano

El grupo de trabajo para la adopción de la guía no realizó ajustes a la recomendación para su implementación en el contexto colombiano.

7.6.2.4. Brechas en la investigación

El GDG de la guía KDIGO consideró necesario determinar estudios clínicos diseñados de manera prospectiva con una definición clara y uniforme de la ERC y la LRA y ajustados a las comorbilidades, sobre:

• La frecuencia de episodios de LRA en una población con ERC.
• El resultado de la LRA en pacientes con condición de ERC.
• La importancia de la proteinuria además de la baja TFG en el riesgo de la LRA.

El grupo de trabajo para la adopción de la guía no identificó brechas de investigación relacionadas con este tema.

7.6.3. Enfermedad renal crónica y riesgo de hospitalización y mortalidad

70. Los programas para el manejo de la enfermedad renal crónica deben desarrollarse con el fin de optimizar el manejo en comunidad de las personas con enfermedad renal crónica y reducir el riesgo de admisión hospitalaria.

(Sin Gradar)

71. Las intervenciones para reducir la hospitalización y la mortalidad para personas con enfermedad renal crónica deben prestar especial atención al manejo de las comorbilidades asociadas y en particular a la enfermedad cardiovascular.

(Sin Gradar)

Independientemente del método utilizado para estimar la TFG, las tasas de hospitalización y mortalidad son más altas en las personas con ERC. Las tasas exactas varían con la comorbilidad y gravedad de la ERC, y no están bien definidas. No están bien estudiadas las intervenciones que podrían reducir las hospitalizaciones, la morbilidad, la mortalidad y los costos en las personas con ERC.

(Lea También: Referencia Temprana de Personas con Enfermedad Renal Crónica (ERC))

7.6.3.1. Resumen de la evidencia

Las tasas de mortalidad permanecen altas (16-22 %) con el uso de la diálisis, con más de la mitad de todas las muertes relacionadas con la enfermedad cardiovascular.

Se sabe menos sobre la mortalidad y las tasas de la enfermedad cardiovascuolar, y el uso de los recursos entre las personas con una TFG reducida que aún no están recibiendo diálisis de mantenimiento. Pocos estudios han investigado la asociación entre la ERC y el riesgo de hospitalización.

Los datos de la USRDS revelan que las tasas de hospitalización varían con la comorbilidad e interactúan con los grados de la ERC.

Las tasas ajustadas son 38 % más altas en personas con ERC y 19 % mayores en las personas con ERC y TFG inferior a 60 ml/min /1,73 m2 que en aquellas con TFG > 60 ml/min/1,73 m2 , que a su vez son 20 % superiores que en personas sin ERC, lo que evidencia ilustrando el impacto gradual de avance de la enfermedad renal.

Como era de esperarse, las tasas de hospitalización por causas cardiovasculares son mayores para las personas con ERC, en particular los que tienen gravedad creciente de la ERC(562). En las poblaciones tanto con ERC como sin ERC, las tasas ajustadas de hospitalización aumentan con mayor comorbilidad.

En 2008, por ejemplo, la tasa para las personas que padecían ERC tanto con diabetes como con ICC fue de 726 por 1000 añospersona en riesgo – 85 % mayor que la tasa de 393 entre personas con ningún diagnóstico. Las tasas de ingreso para las enfermedades cardiovasculares aumentan aún más en las categorías más altas de la TFG.

Entre los sujetos de Medicare, la tasa de 141 admisiones por cada 1000 años-persona para aquellos con TFG < 60 ml/min/1,73 m2 es 26 % superior a la tasa de 112 reportada para las personas con ERC y TFG ≥ 60 ml/min/1,73 m2.

Las tasas de ingreso de 101 y 90 reportados sujetos de MarketScan y Ingenix i3 con TFG < 60 ml/min/1,73 m2 son 48 y 16 % mayores, respectivamente, que las que se producen en personas con TFG más altas(546).

Las tasas ajustadas de mortalidad en el USRDS 2008 aumentaron con la edad, y fueron más altas en personas con categorías avanzadas de la TFG: 31-72 % más altas, por ejemplo, en las personas con TFG < 60 ml/min/1,73 m2 en comparación con aquellas que no tenían ERC. Por género, las tasas en hombres con ERC fueron 91,8 por 1000 años-persona en riesgo en comparación con 85,6 en mujeres.

Las tasas para personas con ERC en general fueron similares en los blancos y los afroamericanos, pero en personas con TFG < 60 ml/min/1,73 m2 , las tasas para afroamericanos fueron 18 % superiores que las de los blancos, en 95,0 y 80,5 por 1000 años-persona, respectivamente(546).

Khan et al.(563) confirmaron que la utilización del hospital entre las personas con ERC es alta.

Durante un seguimiento medio de 11,4 meses, 47 % de los sujetos tenían al menos una hospitalización y había un promedio de 0,96 hospitalizaciones, 6,6 días de hospital y 4,0 visitas ambulatorias de nefrología por años-persona en riesgo. La enfermedad cardíaca/hipertensión fue el diagnóstico primario más común de las hospitalizaciones, y la progresión de la ERC/insuficiencia renal aguda fue la causa secundaria más común de hospitalización.

Los autores habían demostrado previamente que la población en diálisis en su institución tenía 2,2 hospitalizaciones y 14,8 días de hospitalización por años-persona en riesgo(562), lo que fue similar entre los pacientes de hemodiálisis de Estados Unidos entre 1996 y 1998, que tenían 1,9 hospitalizaciones y 14 días de hospital por años-persona en riesgo(564). En la población general, había 0,31 hospitalizaciones y 1,9 días de hospitalización por persona en 1998(565).

Go et al.(48) reportaron una asociación independiente y gradual entre la TFG y el riesgo de muerte, eventos cardiovasculares y la hospitalización en 1 120 295 en adultos dentro de un gran sistema integrado de prestación de servicios de salud en los que la SCr se había medido entre 1996 y 2000, y quienes no se habían sometido a diálisis o trasplante de riñón.

Estos riesgos fueron evidentes a una TFG < 60 ml/min/1,73 m2 y se incrementaron sustancialmente a una TFG < 45 ml/min/1,73 m2 .

La utilización hospitalaria fue más alta entre las personas con ERC en comparación con la población general, y la similitud de las comorbilidades y las causas de hospitalización entre las personas con ERC y ERC en últimos estadios, confirman la hipótesis de que las complicaciones y comorbilidad observadas en la ERC en últimos estadios se manifiestan temprano en el proceso de la enfermedad.

Estudios previos han demostrado una asociación entre la edad, el género, la raza, la enfermedad cardíaca, la enfermedad vascular periférica, la albúmina sérica y los niveles de hematocrito y la utilización de recursos entre las personas en diálisis(546, 562, 566). Holland et al.(567) identificaron predictores basales de la primera hospitalización no electiva en una cohorte retrospectiva de 362 sujetos en prediálisis.

El análisis multivariado, ajustado a la concentración de creatinina basal, identificó la edad avanzada (RR 1,02, IC del 95%: 1,1 a 1,3), angina de pecho (RR 1,9, IC: 1,37 a 2,61), enfermedad vascular periférica (RR 1,55, IC: 1,5 a 2,27), y concentración de Hb (RR 0,99; IC: 0,94-0,98) como los predictores independientes de la hospitalización.

Estas comorbilidades empeoran progresivamente con el avance de la enfermedad renal y el resultado en una proporción considerable de personas que tienen complicaciones graves en el momento en que llegan a la RRT.

Las intervenciones para reducir las hospitalizaciones y la mortalidad en las personas con ERC deben prestar atención al manejo de las comorbilidades asociadas y a la CVD(568). Mayor atención al manejo de las enfermedades del corazón en esta población podría mejorar sustancialmente los resultados(569).

La influencia de la corrección de la anemia en la hospitalización es objeto de controversia.

Drüeke et al.(570) asignaron aleatoriamente 603 sujetos con 15-35 ml/min/1,73 m2 de TFG y anemia de leve a moderada (nivel de Hb: 11,0 a 12,5 g/dl [110-125 g/l]) a un valor objetivo de Hb en el rango normal (13,0 a 15,0 g/dl [130-150 g/l]) o el rango subnormal (10,5 – 11,5 g/dl [105-115 g/l]).

No hubo diferencias significativas entre los dos grupos en la incidencia de ingreso hospitalario (61 % y 59  %, respectivamente) o la duración media de hospitalización por razones cardiovasculares (33,0 y 28,2 días, respectivamente). Singh et al.(571) estudiaron 1432 personas con ERC, de las cuales 715 fueron asignadas al azar para recibir una dosis de epoetina alfa dirigida a lograr un nivel de Hb de 13,5 g/dl (135 g/l) y las otras 717 fueron asignadas a recibir recibir una la dosis para alcanzar un nivel de 11,3 g/dl (113 g/l). La duración media del estudio fue 16 meses. El desenlace primario fue compuesto.

El desenlace final primario fue un compuesto de muerte, infarto agudo de miocardio, hospitalización por ICC (sin RRT) y el derrame cerebral.

Se observó un riesgo incrementado para el desenlace final compuesto del punto final primario compuesto en el grupo de alto Hb alta en comparación con el grupo de Hb baja. La muerte y hospitalización por ICC correspondieron a 74,8 % de los eventos compuestos.

El estudio Trial to Reduce Cardiovascular Events with aranesp (TREAT)(316) incluyó 4038 personas con diabetes, ERC y anemia. Los sujetos se asignaron aleatoriamente a tratamiento con darbepoetina alfa para alcanzar un nivel de Hb de aproximadamente 13 g/dl (130 g/l) o a placebo, con rescate de alfa darbepoetina cuando el nivel de Hb fue de menos de 9,0 g/dl (90 g/l).

Los desenlaces primarios compuestos fueron muerte o un evento cardiovascular (infarto agudo de miocardio no fatal, ICC, derrame cerebral u hospitalización por isquemia miocárdica) y de muerte o ERC en últimos estadios. Una vez más no hubo diferencias significativas entre los grupos en los resultados de interés.

7.6.3.2. Razones para la recomendación

Hay estudios de observación y de bases de datos que indican una asociación entre ERC preexistente, hospitalizaciones y mortalidad. Una mejor comprensión de las tasas, causas y factores de riesgo de hospitalización entre las personas con ERC permitiría estimaciones de la carga económica de la ERC y la identificación de las personas en riesgo por una mayor utilización de recursos.

Las personas con ERC son un blanco ideal para las intervenciones dirigidas a la reducción de la morbilidad, hospitalización, mortalidad y costos. Lo anterior sugiere que un enfoque coordinado para la identificación y manejo resultaría en mejores resultados y se orienta a la recomendación de ‘mejores prácticas’, reconociendo la dificultad en el desarrollo de una evidencia mientras se apunta a cuestiones relacionadas con la asignación de recursos (tabla 26).

Tabla 26. Componentes comunitarios de los programas de gestión con ERC

Monitoreo de enfermedades Integración con otros programas de gestión de enfermedades crónicas (diabetes, hipertensión e insuficiencia cardíaca) Administración de medicamentos y asesoramiento dietético Programas de manejo de la anemia Programas de vacunación Información y apoyo psicosocial Educación en terapia de reemplazo renal (diálisis y trasplante) Planificación anticipada de la atención al final de la vida (cuando corresponda)

7.6.3.2. Ajustes para la implementación en el contexto colombiano

El grupo de trabajo para la adopción de la guía no consideró que se requirieran ajustes a las recomendaciones para su implementación en el contexto colombiano.

7.6.3.3. Brechas en la investigación

El GDG de la guía KDIGO no redactó recomendaciones de investigación sobre el riesgo de hospitalización y mortalidad en pacintes con ERC. El grupo de trabajo para la adopción de la guía tampoco identificó brechas de investigación relacionadas con este tema.