Evaluación de la TFG (TFGecreat)

4.4.2. Evaluación de la TFG

9. Se recomienda el uso de la creatinina sérica y una ecuación de cálculo de la tasa de filtración glomerular para la evaluación inicial.

(Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia alta

10. Se recomienda a los médicos:

• Utilizar una ecuación en el cálculo de la tasa de filtración glomerular para derivar la tasa de filtración a partir de la creatinina sérica (TFGecreat) en lugar de apoyarse solamente en la concentración de creatinina sérica.
• Comprender las situaciones en las que la TFGecreat es menos precisa*.

(Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia alta)

*Los cálculos de la TFG son menos precisos en condiciones de desgaste muscular y amputación donde sobreestima el valor, y en culturistas donde subestima el valor.

11. Se recomienda a los laboratorios clínicos:

• Medir la creatinina sérica haciendo uso de una prueba específica con calibración trazable a los materiales estándares de referencia internacionales y el menor sesgo en comparación con la metodología de referencia de la dilución isotópica con espectrometría de masas.
• Reportar la estimación de la tasa de filtración glomerular basada en la creatinina (TFGecreat). Además de la concentración de creatinina sérica en adultos y especificar la ecuación utilizada siempre que reporten la TFGecreat.
• • Reportar la TFGecreat en adultos utilizando la ecuación de creatinina CKD-EPI 2009. Es aceptable una ecuación de cálculo alternativa para la estimación de la tasa de filtración glomerular basada en la creatinina si se ha demostrado que mejora la precisión de las estimaciones de la TFG en comparación con la ecuación de creatinina CKD-EPI 2009.

Cuando se esté reportando la creatinina sérica:

• Se recomienda reportar la concentración de creatinina sérica y redondearla al número entero más cercano cuando se exprese en unidades internacionales estándar (µmol/l) y redondearla al percentil entero más cercano cuando se exprese en unidades convencionales (mg/dl).

Cuando se esté reportando la TFGecreat:

• Se recomienda que la TFGecreat se reporte y se redondee al número entero más cercano y en relación con una superficie corporal de 1,73 m2 en adultos utilizando las unidades ml/min/1,73 m2 .

• Se recomienda reportar como “disminuidos” los niveles de TFGecreat menores de 60 ml/min/1,73 m2 .

(Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada)

12. Se sugiere medir la tasa de filtración glomerular utilizando un marcador exógeno de filtración bajo circunstancias en las que una verificación más precisa de la tasa de filtración glomerular impacte las decisiones sobre el tratamiento.

(Recomendación débil a favor, calidad de la evidencia moderada).

Esta sección describe los diferentes métodos por medio de los cuales puede calcularse la TFG. Se describen técnicas de laboratorio que satisfacen los requisitos para el reporte de resultados consistentes y se compara la precisión de las ecuaciones disponibles. Con el fin de reportar la TFGe utilizando una ecuación simple cuando sea aplicable.

Se enfatizan las ecuaciones basadas en medidas estandarizadas de la SCr y también se consideran ecuaciones de reciente desarrollo con base en medidas estandarizadas de cistatina sérica C porque se están introduciendo en la práctica clínica. Y se sugiere que los médicos tengan un conocimiento claro del valor y de las limitaciones de ambos marcadores de la filtración. La importancia de la estandarización de las pruebas para ambos, y entiendan que cuando se requiere una evaluación precisa de la función renal debe realizarse la medición directa.

4.4.2.1. Resumen de la evidencia

Ecuaciones para la estimación de la TFG

Se han desarrollado numerosas ecuaciones para calcular la TFG o el aclaramiento de la creatinina en adultos. En general las ecuaciones para el cálculo de la TFG que utilizan la creatinina incluyen la edad, el sexo, la raza y el tamaño corporal como sustitutos de la generación de creatinina por parte del músculo.

Con respecto a la revisión de las ecuaciones para el cálculo de la TFG. Solamente se tuvieron en cuenta las ecuaciones que estaban en desarrollo haciendo uso de ensayos que eran trazables en relación con métodos de referencia y poblaciones en estudio en las que la concentración de SCr se midió utilizando pruebas trazables(50, 51).

Con base en los datos publicados, solamente la ecuación del estudio Modification of Diet in Renal Disease Study (MDRD), la ecuación de la Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). Y las modificaciones de estas ecuaciones se desarrollaron utilizando ensayos de creatinina trazables con respecto al material internacional de referencia para creatinina (Tabla 7)(52). La fórmula de Cockcroft y Gault y otros fue desarrollada antes de la estandarización de los ensayos de creatinina pero no pueden reexpresarse para su uso con ensayos estandarizados con creatinina.

La ecuación del estudio MDRD se desarrolló en 1999 y está recomendada en la actualidad para reportar la TFGe en adultos por parte del National Kidney Disease Education Program – NKDEP y por el Departamento de Salud en el Reino Unido.

Este utiliza la SCr, la edad, el sexo y la raza estandarizados (negro versus blanco y otro) con el fin de estimar la TFG ajustada por el área de superficie corporal (ml/min/1,73 m2)(51, 59). Debido a la imprecisión en la TFG más alta, el NKDEP recomienda que la TFGe ≥ 60 ml/min/1,73 m2 computada utilizando la ecuación del estudio MDRD no se reporte como un valor numérico.

Por una razón similar, el Departamento de Salud del Reino Unido recomienda no reportar la TFGe > 90ml/min/1,73 m2 utilizando la ecuación del estudio MDRD como un valor numérico.

La ecuación CKD-EPI fue desarrollada en 2009 y utiliza las mismas cuatro variables de la ecuación del estudio MDRD(52). La ecuación CKD-EPI tiene un sesgo menor frente a la ecuación del Estudio MDRD. Especialmente con una TFG ≥ 60 ml/min/1,73 m2 , una pequeña mejora en la precisión y una mayor exactitud (Figura 9).

La mayoría, pero no todos los estudios de América del Norte, Europa y Australia, muestran que la ecuación CKD-EPI es más precisa que la ecuación del Estudio MDRD. Especialmente con una TFG mayor (Tabla 8)(60), lo que permite reportar valores numéricos en el rango de la TFG. En este momento, grandes laboratorios clínicos comerciales en los EEUU. Han pasado de la ecuación MDRD a la ecuación CKD-EPI para hacer el reporte de la TFGe.

El menor sesgo de la ecuación CKD-EPI en comparación con la ecuación del estudio MDRD refleja:

Una TFGe más alta a lo largo de la mayoría del rango de edad y creatinina. Especialmente en personas más jóvenes, mujeres y personas de raza blanca; más altos resultados de TFGe en bajas prevalencias estimadas de ERC. En estos grupos (figura 10); y relaciones de riesgo más exactas entre TFGe bajas y eventos adversos (figura 11)(73).

Para explicar las posibles diferencias en la masa muscular y en la dieta de acuerdo con la raza, etnia y regiones geográficas, el Estudio MDRD y las ecuaciones CKD-EPI se han modificado para su uso en otros grupos raciales y étnicos, y en otros países.

En algunos, pero no en todos los estudios, estas modificaciones están asociadas a una mayor precisión (Tabla 9) y deben utilizarse de preferencia con respecto a las ecuaciones no modificadas. Donde se ha probado, la ecuación CKD-EPI y sus modificaciones fueron en general más precisas que el estudio MDRD y sus modificaciones. En ausencia de modificaciones específicas para la raza, etnia y diferencia regional, es razonable utilizar la ecuación CKDEPI para el cálculo de la TFG.

Apoyarse únicamente en la SCr no es una alternativa apropiada ya que la incertidumbre acerca del efecto de determinantes no-TFG afecta la interpretación de la SCr tanto como la interpretación de la TFGe. Se requieren pruebas más amplias de las ecuaciones para el cálculo de la SCr. Con el fin de resolver incertidumbres acerca de la necesidad de modificaciones raciales, étnicas y geográficas.

Métodos de aclaramiento y marcadores de filtración

La TFG se mide como el aclaramiento de un marcador exógeno de filtración. El método “estándar de oro” es el aclaramiento urinario de la inulina durante una infusión intravenosa continuada.

Para simplificar el proceso existe un número de métodos alternativos de aclaramiento y marcadores alternativos de filtración con diferencias menores entre ellos(78). Para todos los métodos de medición, la TFG medida debe reportarse como está descrito para la TFG estimada.

La Tabla 10 resume las fortalezas y limitaciones de los métodos de aclaramiento y marcadores de filtración para mediciones de aclaramiento.

Así, la TFG medida también puede asociarse con error, y en la evaluación de ecuaciones para la estimación de la TFG. El error aleatorio en la medición de la TFG es una fuente de imprecisión en las ecuaciones de estimación de la TFG(48, 79). En principio, la magnitud del error aleatorio en las mediciones de la TFG será probablemente menor que los errores en el cálculo de la TFG utilizando creatinina debido a las condiciones enumeradas en la Tabla 9.

(Lea También: Evaluación de Albuminuria)

4.4.2.2. Razones para la recomendación

La recomendación 10 y 11 sobre el uso una ecuación para la estimación de la TFG se refiere específicamente la necesidad de asegurar que las ecuaciones de cálculo se pongan en uso de manera rutinaria en la consulta clínica. Y que los clínicos entiendan la utilidad de la evaluación con métodos adicionales de ser necesario.

La TFG se mide a través de la eliminación de un marcador de filtración exógeno o endógeno(79). Todos los métodos de eliminación son complejos de modo que en la práctica clínica se calcula la TFG a partir de la concentración sérica de la creatinina como marcador endógeno de filtración. La cistatina C es un marcador endógeno alternativo de la filtración; otros marcadores de filtración están bajo evaluación.

En la mayoría de las circunstancias clínicas, el cálculo de la TFG a partir de la SCr es adecuado para el diagnóstico, estadificación, y seguimiento a la progresión de la ERC.

Sin embargo, como con todas las pruebas diagnósticas, la interpretación se ve influenciada por características variantes de las pruebas en circunstancias clínicas especiales y la probabilidad previa de la enfermedad. En particular, una disminución aislada de la TFGe en personas saludables tiene más probabilidad de ser un falso positivo que en personas con factores de riesgo para enfermedad renal o marcadores de daño renal.

La confirmación de una TFGe disminuida a través de la medición de un marcador endógeno alternativo de filtración (cistatina C) o una medición de aclaramiento está garantizada en circunstancias específicas cuando se piensa que los cálculos basados en la SCr no son precisos y cuando las decisiones dependen de un conocimiento más preciso de la TFG, tal como la confirmación de un diagnóstico de ERC. La determinación de la elegibilidad para la donación de riñón, o el ajuste de dosis de drogas tóxicas que son excretadas por los riñones(78). La elección de la prueba confirmatoria depende de la circunstancia clínica y de la disponibilidad de métodos en el lugar en el que se trata al paciente.

El cálculo de la TFG solamente a partir de la concentración de la SCr requiere juicios implícitos que son difíciles en el cuidado clínico rutinario, incluyendo la transformación recíproca, la consideración de los determinantes no-TFG, y la conversión a la escala TFG.

El uso de las ecuaciones para el cálculo de la TFG proporciona una evaluación más directa de la TFG que el solo uso de la SCr. La concentración de SCr está influenciada por la TFG y por otros procesos fisiológicos, denominados en conjunto “determinantes no-TFG”. Incluyendo la generación de creatinina por el músculo y la ingesta dietética, la secreción tubular de creatinina por parte de transportadores de aniones orgánicos, y la eliminación extra-renal de creatinina por el tracto gastrointestinal (Figura 12).

Las ecuaciones para el cálculo de la TFG se desarrollaron utilizando regresión para relacionar la TFG medida con el estado continuo de la concentración de SCr y una combinación de variables demográficas y clínicas como sustitutos de los determinantes noTFG de la SCr. Por definición, los cálculos de la TFG, haciendo uso de la concentración de SCr, son más precisos en el cálculo de la TFG medida únicamente en la concentración de la SCr en la población de estudio en la que se desarrollaron.

Las fuentes de error en el cálculo de la TFG a partir de la concentración de la SCr incluyen condiciones de estado no estables, determinantes no-TFG de la SCr, error de medición en una TFG más alta, e interferencias con las pruebas de creatinina (Tabla 11). Los cálculos de la TFG son menos precisos en niveles más altos de la TFG que en los más bajos.

El clínico debe estar consciente de salvedades sobre cualquier ecuación de cálculo que pueda influir en la precisión en un paciente individual dado.

Debido a las consideraciones fisiológicas y estadísticas en el desarrollo de las ecuaciones de cálculo de la TFG. Los cálculos son menos precisos en niveles más altos de la TFG que en los niveles más bajos.

En principio, las ecuaciones basadas en múltiples marcadores endógenos de filtración pueden superar algo de la imprecisión de los cálculos de la TFG en los niveles más altos, debido a la cancelación de errores no correlacionados de determinantes no-TFG.

En relación con la calibración de las pruebas, la recomendación 11 se redacta de esta manera con el fin de reconocer que la calibración de las pruebas es esencial para la interpretación de las medidas de la función renal. Esta recomendación está dirigida a los laboratorios con la intención de clarificar los detalles de dicha calibración y el uso de ecuaciones específicas para facilitar la estandarización internacional(82).

Existen numerosos métodos de pruebas de la creatinina para su uso en laboratorios clínicos. La variación en los valores asignados para la concentración de SCr entre los métodos es mayor en concentraciones bajas que corresponden a niveles altos de la TFG. La variación de las pruebas con concentraciones bajas de SCr contribuye a la imprecisión de los cálculos de la TFG en niveles altos del mismo.

Las pruebas disponibles en la actualidad encajan en dos categorías amplias, la prueba del picrato alcalino (Jaffé) y las pruebas enzimáticas. En general, las pruebas enzimáticas están menos sesgadas en comparación con un material de referencia estandarizado y son menos susceptibles a las interferencias. Todas las pruebas están disponibles en varias plataformas.

Se recomienda que los laboratorios utilicen pruebas que son trazables para estándares de creatinina pura a través de una jerarquía de calibración válida y que sean específicas y con sesgo mínimo en comparación con los resultados del método de referencia de la dilución isotópica con espectrometría de masas (IDMS).

Los resultados deben ser trazables con referencia a materiales y métodos enumerados en la base de datos del Joint Committee for Traceability in Laboratory Medicine (JCTLM). Idealmente, los laboratorios deben orientarse a las pruebas enzimáticas para la medición de la creatinina: como mínimo. El uso de las pruebas cinéticas tradicionales o pruebas de punto final de Jaffe debe cesar y deben reemplazarse por métodos Jaffe en la línea de IDMS.

En general, los sistemas de información de los laboratorios clínicos tienen acceso a la edad y al sexo del paciente y así pueden reportar la TFGe con base en la SCr por edad y sexo. Dando así al médico clínico el resultado de las pruebas en unidades que son recomendadas para la interpretación.

La TFGe se reporta ahora en conjunto con la SCr cuando la creatinina se ordena en más del 75 % de los laboratorios clínicos en los EEUU(83). En el Reino Unido, el 93 % de los laboratorios del National Health Service reportan la TFGe con la SCr(60), tal como sucede en el caso de Australia, Canadá y muchos países europeos.

La selección del uso de una única ecuación, en donde sea aplicable, facilitaría la comunicación entre los clínicos, pacientes, investigadores y funcionarios de la salud pública. Los criterios para la selección deben basarse en la precisión en comparación con la TFG medida y la utilidad de la atención clínica y de la salud pública.

La interpretación la TFG medida y estimada se basa en la comparación con valores normativos que se ajustan por el área de superficie corporal (BSA) debido a la correspondencia fisiológica de la TFG con respecto al tamaño del riñón que, a su vez, está relacionada con el BSA.

El valor de 1,73m2 refleja el valor promedio del BSA de hombres y mujeres de 25 años de edad en los EEUU en 1927(84). Aunque se sabe que las poblaciones modernas pueden tener valores normales diferentes para el BSA, el valor de 1,73m2 se mantendrá con fines de normalización.

La dosificación de las medicinas debe basarse en la TFG que no está ajustada por el BSA. El efecto de la dosificación de las drogas con base en la TFG ajustada por BSA, en comparación con la TFG no ajustada por BSA. No se ha estudiado de manera rigurosa y no hay recomendaciones disponibles más precisas.

Señalar los valores disminuidos de la TFG puede alertar a los clínicos con respecto a la posibilidad de enfermedad renal aguda o de ERC, y puede indicar la necesidad de investigaciones o tratamientos adicionales, incluyendo el ajuste de las dosis de las drogas que son excretadas a través del riñón.

Sin embargo, los valores para la TFG entre 60 y 89 ml/min/1,73 m2 disminuyen levemente en comparación con los valores usuales en personas jóvenes saludables. Así, es importante que los clínicos aprecien que los valores de la TFGe que no se han señalado por ser superiores a 60 ml/min/1,73 m2 no son necesariamente normales.

En la práctica clínica puede haber un requerimiento para medir la TFG cuando se identifica la necesidad de un valor “más verdadero” más preciso (como en el caso de una donación de órganos o para la dosificación de drogas tóxicas). La intención de la recomendación 12 es reconocer que los centros especializados para la enfermedad renal. Usualmente centros terciarios de remisión, deben tener la capacidad de medir la TFG utilizando marcadores exógenos de filtración.

Se reconoce que esta capacidad no constituye en la actualidad la definición de centros especializados de remisión renal y que puede ser problemática. Pero los recursos para asegurar la medición precisa deben estar disponibles. Dado que estas mediciones específicas requieren niveles de rigor y reproductibilidad similares a aquellas de los temas relacionados con la calibración clínica. Los centros de especialistas serían el lugar correcto para sugerir que esas instalaciones estén disponibles.

Implicaciones para la práctica clínica y para la política pública.

Es importante que los profesionales de la salud entiendan los diferentes métodos. Para el cálculo y la medición de la función renal y las situaciones en las que métodos específicos. Pueden ser superiores en la toma de decisiones clínicas acerca del tratamiento y la remisión del paciente.

Las pruebas estandarizadas y las ecuaciones robustas son importantes en términos epidemiológicos y de planeación de modo que la política pública esté informada a través de cálculos más precisos de la ERC. Que puede ser posible con la estandarización mejorada tanto de las pruebas como de las ecuaciones.

En diferentes partes del mundo se utilizan diferentes pruebas y las ecuaciones para el cálculo de la TFGe pueden diferir. Así, apreciar y entender los estándares locales es importante para los pacientes individuales que pueden viajar, y en términos de investigación comparativa en los países o regiones.

En el evento que un profesional de la salud requiera la medición de la TFG en lugar de una estimación, es importante conocer estos diferentes exámenes y su disponibilidad. Las situaciones en las que se requeriría la medición son probablemente muy poco frecuentes pero incluye la evaluación del donante en el trasplante de hígado y el uso de drogas tóxicas que tienen un rango terapéutico estrecho.

Se reconoce que el desarrollo de drogas y los programas de observación clínica pueden no definir los diferentes umbrales con suficiente nivel de detalle (granularidad). Para requerir mayor precisión que aquella provista por la TFGecreat. La guía está evolucionando con respecto a la evaluación de la función renal durante los programas para el desarrollo de drogas(32).

Áreas de controversia, confusión o no consenso.

El GDG de la guía KDIGO reconoce que ninguna ecuación de cálculo basada en la creatinina tendrá un desempeño óptimo. En todas las circunstancias clínicas y que puede haber cambios en el desempeño de las ecuaciones de cálculo en el tiempo y en diferentes regiones.

No obstante, en aras del reporte de la TFGe, es importante seleccionar una sola ecuación al interior de una región o país. En el momento de escribir este documento, en América del Norte, Europa y Australia. Las ventajas de la ecuación CKD-EPI en la TFG más alta hacen que sea más aplicable que la ecuación del Estudio MDRD para la práctica general y para la salud pública.

En Colombia se realizó un estudio de correlación entre la ecuaciones CKD-EPI, MDRD y Cockcroft-Gault (CG), en 1 348 814 pacientes con ERC, hipertensión o diabetes mellitus. Los coeficientes de correlación de Lin fueron: 0,704 (IC 95 %: 0,703-0,705) entre CG y MDRD, 0,729 (IC 95 %: 0,728-0,730) entre CG y CKD-EPI y 0,855 (IC 95 %: 0,855-0,856) entre CKD-EPI y MDRD; los autores concluyeron que existe una buena correlación entre CKD-EPI y MDRD y que se deben tener en cuenta las variaciones entre ecuaciones tanto en la práctica clínica como en los programas de tamización, específicamente para estadios tempranos de la ERC(85). Estos autores están realizando el estudio de validación de la ecuación CKD-EPI para su uso en Colombia.

Es importante la recomendación de considerar pruebas confirmatorias o adicionales si es necesaria una determinación más precisa de la TFG. Existen otros marcadores en el laboratorio para calcular la TFG (por ejemplo, cistatina C) y existen datos acumulados que apoyan su uso en estas situaciones.

Aclaración de problemas y puntos clave.

Es importante que los profesionales de la salud aprecien la necesidad de pruebas estandarizadas y ecuaciones estandarizadas para el reporte de la TFGe por parte de los laboratorios. Los cambios en las pruebas de laboratorio o los métodos de cálculo deben reportarse a los clínicos con el fin de evitar confusión cuando hacen seguimiento seriado de individuos.

Esto debido a que los valores en un individuo pueden indicar un empeoramiento o mejoramiento en la TFGe que puede atribuirse a diferentes pruebas o métodos de cálculo. En lugar de ser reflejo de cambios verdaderos. Cuando se requiera información precisa acerca de la TFG, deben utilizarse la medición directa a través de métodos confiables.

4.4.2.3. Ajustes para la implementación en el contexto colombiano

Aunque en el documento original de la guía KDIGO se recomienda el uso de la Cistatina C en el diagnóstico confirmatorio de ERC. Las recomendaciones sobre la estimación de la TFG a partir de la medición de cistatina C no fueron adoptadas por decisión del grupo de expertos asistentes al panel. Después de dos rondas de votación y de considerar los valores y preferencias de los pacientes.

Las razones para la no adopción fueron el costo de la tecnología, su escasa disponibilidad en los laboratorios del país y el uso de recursos para su implementación. Sin embargo se propuso realizar una recomendación de investigación sobre el costo-efectividad de esta tecnología en nuestro país.

4.4.2.4. Brechas en la investigación

El GDG de la guía KDIGO recomendó el uso de la cistatina C en la confirmación del diagnóstico de de ERC. Como esta recomendación no fue adoptada por las razones presentadas en el punto anterior. El grupo de trabajo para la adopción de la guía decidió, presentarla como una recomendación de investigación:

¿Cuál es la costo-efectividad del uso de las cistatina C en adultos con una tasa estimada de filtración glomerular. Basada en la creatinina, de 45 a 59 ml/min/1,73 m2 , quienes no tienen marcadores de daño renal, para confirmar el diagnóstico de la enfermedad renal crónica?

Se propone el uso de esta tecnología porque la ecuación CKD-EPI basada en creatinina puede llevar a malas clasificaciones cuando se obtiene un valor entre 50 y 60 ml/min: jóvenes sanos con importante masa muscular o con alto consumo de proteínas pueden ser clasificados como enfermos, mientras que ancianos y pacientes con baja masa muscular o amputacion pueden ser clasificados como sanos. Esta mala clasificación implica la realización de intervenciones y seguimientos costosos. Además de una alta carga emocional para el paciente que, sin tenerla, se diagnostica con ERC.

Teniendo en cuenta que la tecnología ha sido recomendada en guías de práctica clínica internacionales. Se propone hacer una evaluación económica, utilizando datos locales. Para la estimación de los costos y para analizar el comportamiento de la enfermedad en nuestra población.

Los datos de efectividad se obtienen de revisiones sistemáticas o estudios primarios para alimentar las estimaciones de probabilidad de los modelos de análisis. Con los resultados de esta evaluación se propondrán elementos de análisis al panel de expertos para recomendar o no el uso de esta tecnología para el país.