Manejo de la Medicación y Seguridad del Paciente en la ERC

7.4. 

54. Se recomienda tener en cuenta la tasa de filtración glomerular cuando se dosifiquen los medicamentos.

(Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia alta)

55. Cuando se requiere precisión para la dosificación (debido a un rango terapéutico estrecho o tóxico) y / o las estimaciones pueden ser no confiables (por ejemplo, debido a la baja masa muscular), se recomiendan métodos basados en la cistatina C o la medición directa de la tasa de filtración glomerular*.

* Esta recomendación está dirigida a pacientes con aumento crónico de creatinina (fisicoculturistas) o reducción crónica de creatinina (condición de desgaste muscular, amputación y desnutrición).

Los medicamentos con rango terapéutico estrecho que se deben considerar son aquellos que requieren un ajuste preciso a filtración glomerular y no tengan disponible medición de niveles; específicamente agentes de quimioterapia: platinos (oxaliplatino, cisplatino, carboplatino), alkilantes (ciclofosfamida, ifosfamida, temosolamida), metrotexate, bleomicina, capecitabine, mitomicina c, melfalan, topotecam, ATRA (tretinoin), carmustine, citarabina, dacarbazina, fludarabina, gemcitabine, hidroxiurea, lenalidomida, mercaptupurina.

Fuente: Sahni V, Choudhury D, Ahmed Z. Chemotherapy-associated renal dysfunction. Nature reviews Nephrology. 2009 Aug;5(8):450-62 (507).

(Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia baja)

56. Se recomienda la descontinuación temporal de medicamentos potencialmente nefrotóxicas o excretados por los riñones en personas con una tasa de filtración glomerular inferior a 60ml/min/1,73 m2 (Categorías TFG: G3a a G5) que tienen enfermedad intercurrente grave que aumenta el riesgo de lesión renal aguda. Estos agentes incluyen, pero no están limitados a bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (incluyendo inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores de los receptores de angiotensina, inhibidores de aldosterona, inhibidores directos de la renina), diuréticos, antiinflamatorios no esteroideos, metformina, litio y digoxina.

(Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia baja)

57. Se recomienda que los adultos con enfermedad renal crónica tengan consulta médica antes de utilizar medicinas que no requieren prescripción o suplementos proteicos nutricionales.

(Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada)

58. No se recomienda utilizar remedios herbales en personas con enfermedad renal crónica.

(Recomendación fuerte en contra, calidad de la evidencia moderada)

59. Se recomienda continuar la metformina en personas con una tasa de filtración glomerular igual o superior a 45ml/min/1,73 m2 (Categorías TFG: G1 a G3a); su uso debe revisarse en aquellos con una tasa de filtración glomerular de 30 a 44 ml/min/1,73 m2 (Categoría TFG: G3b); y debe descontinuarse en personas con una tasa de filtración glomerular inferior a 30ml/min/1,73 m2 (Categorías TFG: G4 a G5).

(Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia baja)

60. Se recomienda monitorizar con regularidad la tasa de filtración glomerular, electrolitos y niveles de medicamentos en todas las personas que toman agentes potencialmente nefrotóxicos, tales como el litio e inhibidores de la calcineurina.

(Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia alta)

Punto de buena práctica clínica 

• A las personas con enfermedad renal crónica no se les deben negar las terapias para otras condiciones tales como cáncer, pero debe hacerse el ajuste apropiado de los medicamentos citotóxicos de acuerdo con la tasa de filtración glomerular.

Muchos medicamentos y productos farmacéuticos de investigación se excretan por vía renal y su dosis puede necesitar reducirse en pacientes con ERC con el fin de evitar la toxicidad. Como muchas personas con ERC son de edad avanzada, debería también considerarse la edad cronológica.

La guía KDIGO no enumera todos los agentes que pueden necesitar un ajuste de dosis en la ERC o que deberían ser evitados debido a la nefrotoxicidad potencial; el GDG de la guía KDIGO considera que esta información está ampliamente disponible en los documentos que puedan existir en los organismos locales, regionales o nacionales (por ejemplo, Formulario Nacional Británico: www.bnf.org) y otros libros de texto de farmacología(508, 509). Sin embargo, se mencionan las clases principales de medicamentos recetados comúnmente en personas con ERC junto con sugerencias para ajustar la dosis. Gran parte de esta guía se basa en la compresión de la farmacología y farmacocinética en lugar de evidencia de ensayos de control aleatorizados. Esta recomendación fue modificada para el contexto colombiano incluyendo una lista de medicamentos con rango terapéutico estrecho.

Las recomendaciones que se presentan en esa sección están destinadas a informar a los médicos que atienden a las personas con ERC o en riesgo de ERC en relación con situaciones clínicas comunes o exposiciones que pueden poner a las personas en riesgo de LRA o progresión de la ERC.

(Lea También: Enfermedad Renal Crónica, Estudios de imagen)

7.4.1. Resumen de la evidencia

Los problemas potenciales asociados con el uso de la medicación en personas con ERC incluyen:

a) Capacidad reducida para excretar fármacos y/o sus metabolitos.
b) Aumento de la sensibilidad a los medicamentos (por ejemplo, los unidos a la albúmina en estados con hipoalbuminemia como el síndrome nefrótico).
c) Tolerancia disminuida de efectos secundarios, particularmente en los ancianos.
d) Pérdida de eficacia(32, 510, 511).

Siempre que sea posible, las personas con ERC deben recibir el mismo tratamiento que aquellas con función renal normal. Sin embargo, las dosis pueden necesitar un ajuste de acuerdo con la TFG.

Existen medicamentos cuya toxicidad se agrava en la enfermedad aguda en particular en un entorno de deshidratación como el de la diarrea y los vómitos. Deben darse instrucciones las personas que toman estos medicamentos durante una enfermedad intercurrente, sobre la dosis adecuada y el momento de reiniciar estos agentes; además se les debe recomendar la consulta con un profesional de la salud tan pronto como sea posible.

El uso de medicamentos a base de hierbas y de venta libre es muy común en todo el mundo y algunos (como los que contienen ácido aristolóquico)(510, 511) son conocidos por ser nefrotóxicos. No hay datos de buena calidad sobre seguridad o eficacia para muchos de estos compuestos.

La tabla 24 detalla consejos específicos para diferentes clases de fármacos en caso que la ERC puede ser un problema. Estos incluyen agentes bloqueadores del RAAS(223), betabloqueadores, analgésicos, antibióticos, litio(512), agentes hipoglucemiantes(513- 515), agentes hipolipemiantes(380, 516-520), ciertos agentes quimioterapéuticos, y anticoagulantes(521).

7.4.2. Razones para la recomendación

Estas recomendaciones están formuladas de esta manera con el fin de informar sobre la prescripción y manejo apropiado de condiciones médicas en personas con ERC. La recomendación 54 está redactada específicamente para asegurar que los médicos recuerdan que en esas circunstancias donde se requiere la TFG precisa (estrecha ventana terapéutica o tóxica), debe realizarse una medición directa de la TFG y no una estimación de la misma.

Limitaciones.

Las personas con ERC a menudo son excluidas o no identificadas en ensayos de medicamentos para enfermedad no renal. Las recomendaciones se basan, en parte, en el conocimiento de la farmacología en lugar de ensayos controlados en poblaciones cuidadosamente definidas.

7.4.3. Ajustes para la implementación en el contexto colombiano

El panel de expertos decidió realizar un ajuste a la recomendación 55, aclarando cuál es el grupo de pacientes en el que aplica la precisión para la dosificación debido a un rango terapéutico estrecho, así como el grupo de medicamentos con rango terapéutico estrecho, que se deben considerar: aquellos que requieren un ajuste preciso a filtración glomerular y no tienen disponible la medición de niveles para ajustes. Tanto el grupo de pacientes como el listado de medicamentos fue redactado en la recomendación.

El panel de expertos también decidió modificar la recomendación 57 en la que se recomienda buscar consejo médico antes de usar medicamentos de venta libre. La guía KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease recomienda buscar asesoría médica o farmacéutica. Sin embargo, el panel de expertos consideró que este término puede generar errores de interpretación, pues algunos pacientes no consultarían al profesional en química farmacéutica sino al vendedor de medicamentos. Además algunos pacientes podrían automedicarse. Por lo tanto, para evitar estas dos situaciones, la recomendación se ajustó proponiendo que el paciente consulte al médico tratante antes de usar estos medicamentos.

7.4.4. Brechas en la investigación

El GDG de la guía KDIGO consideró que grupos de investigación nacionales e internacionales, y aquellas organizaciones enfocadas en la ERC (International Society of Nephrology, International Federation of Kidney Foundations y otros organismos nacionales) deberán garantizar una representación adecuada de las personas con ERC en ensayos clínicos, lo que lleva a una mejor comprensión de la farmacodinámica de aquellos con ERC.

El grupo de trabajo para la adopción de la guía no identificó brechas de investigación relacionadas con este tema.