Recomendaciones sobre otras Complicaciones de la ERC

7. Recomendaciones sobre otras Complicaciones de la ERC: Enfermedad Cardiovascular, Dosis de Medicamento, Seguridad del Paciente, Infecciones, Hospitalizaciones

Este capítulo recoje una serie de temas importantes que impactan los desenlaces de personas con ERC. Está orientado a la enfermedad cardiovascular (CVD), interpretaciones de pruebas para la CVD, infecciones, vacunaciones, hospitalizaciones, medicamentos y la seguridad del paciente.

Estas recomendaciones permiten a los médicos apreciar los matices específicos relacionados con las pruebas y la administración de medicamentos en este tipo de pacientes alertándolos sobre el hecho de que muchas pruebas comunes no pueden ser útiles en personas con ERC para su diagnóstico o tratamiento.

Estuvo más allá del alcance de la guía y de la revisión de evidencia evaluar totalmente la sensibilidad y especificidad de todas las pruebas en diferentes grupos de pacientes con ERC. Sin embrago, el estudio realizado puede ser puesto en consideración para futuras investigaciones.

7.1. Enfermedad renal crónica y enfermedad cardiovascular

En estudios poblacionales se demostrado un riesgo creciente de muerte y mortalidad cardiovascular cuando la TFG cae por debajo de 60 ml/min/1,73 m2 o cuando la albumina se detecta en el análisis de orina. Esto no se explica mediante un aumento en los factores de riesgo tradicionales. Existen factores de riesgo específicos de la ERC asociados con una ERC más avanzada que impulsan altas tasas de mortalidad y morbilidad incluso en edades tempranas.

Las personas con ERC tienen mayor probabilidad de experimentar un evento cardiovascular que evolucione hacia la ERC en últimos estadios. Un diagnóstico peor con una mortalidad más alta luego de un infarto agudo de miocardio, y un riesgo mayor de infarto agudo del miocardio recurrente, insuficiencia cardíaca y muerte cardíaca repentina. El manejo de factores de riesgo cardiovasculares, tales como la tensión arterial mejorada y el control de diabetes, también reduce la progresión de la ERC.

7.1.1. Riesgo de enfermedad cardiovascular

44. Se recomienda considerar en riesgo creciente de enfermedad cardiovascular a todas las personas con enfermedad renal crónica

(Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia alta)

7.1.1.1. Resumen de la evidencia

Los grandes estudios de cohorte han demostrado la fuerte e independiente asociación entre la CVD (síndrome coronario agudo (ACS), derrame cerebral, insuficiencia cardíaca y muerte cardíaca repentina) y la ERC por categoría de la TFGe. Después del ajuste de factores de riesgo de CVD conocidos, la historia de eventos de CVD y la proteinuria.

En aquellos con una TFGe de 45-49 ml/min/1,73 m2 , el riesgo crece en 43 % y en aquellos con una TFGe por debajo de 15 ml/min/1,73 m2 , el riesgo aumenta en 343%(48).

Aunque la gente con la categoría G5 de la TFG (TFG < 15 ml/min/1,73 m2 ) está en el riesgo más alto de un evento CVD, habrá más eventos en personas con categorías G3a-G3b (TFG de 30-59 ml/min/1,73 m2 ) debido a la prevalencia más alta de estas categorías(362). Estos eventos ocurren en personas jóvenes con ERC, lo que sugiere que la ERC promueve la CVD a una tasa acelerada(363).

Este pronóstico después de un evento agudo se relaciona con el nivel de la TFG con un aumento significativo en la mortalidad cuando la TFGe cae por debajo de 45 ml/min/1,73 m2 (364-366).

La albuminuria se asocia con la duración y gravedad de la hipertensión, un perfil de lípidos adverso con niveles más altos de colesterol, triglicéridos y lipoproteínas totales y bajos niveles de HDL-C(367) y anormalidades de coagulación.

La presencia de niveles más altos de proteinuria incrementan el riesgo de mortalidad y de infarto agudo del miocardio independientemente del nivel de la TFGe(368).

Muchos estudios han demostrado bajos niveles de albumina urinaria asociada con el riesgo creciente de CVD en personas con diabetes independiente de la función renal. Sin embargo, los estudios poblacionales de individuos no diabéticos han confirmado que incluso pequeñas cantidades de albuminuria se asocian con un riesgo mayor de CVD.

En el estudio de Third Copenhagen, en personas con microalbuminuria, el riesgo de enfermedad coronaria se incrementó independientemente de la edad, sexo, función renal, diabetes, hipertensión y lípidos del plasma(368). El Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium demostró que en cohortes de práctica general había un aumento en la mortalidad cardiovascular cuando la ACR (relación de albumina creatinina) es mayor que 30 mg/g (3 mg/mmol)(15).

El análisis de datos del estudio Heart Outomes Prevention Evaluation (HOPE) demostró que cualquier grado de albuminuria es un factor de riesgo para eventos cardiovasculares en individuos con o sin diabetes(369). La falta de un umbral de albuminuria para riesgo cardíaco también se confirmó en el estudio HUNT 2(370) y el estudio Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension (LIFE) en pacientes con LVH (hipertrofia ventricular izquierda)(371).

La albuminuria y la baja TFGe fueron factores de riesgo de mortalidad cardiovascular sinérgica en el estudio HUNT 2 y usando tanto la ACR como la TFGe. Mejoró la estratificación de riesgo cardiovascular en todos los niveles de edad, pero en particular en personas con 70 o más años(370).

En el estudio de cohorte MDRD de pacientes con categorías de G3A-G4 (TFG 15-59 ml/min/1,73 m2 ), el nivel de cistatina C se asoció fuertemente con mortalidad por todas las causas y por causa cardiovascular particularmente en la vejez(372).

El análisis de datos de MESA y el Cardiovascular Health Study (CHS), demostraron que el peor pronóstico de CVD, insuficiencia cardíaca y ERC progresiva se encontró en sujetos con ERC diagnosticada usando la ecuación basada en cistatina C(373).

La LVH es común en la ERC, se conoce por reflejar el daño en el órgano blanco y se asocia con un aumento en la mortalidad cardiovascular en la ERC(373). También es importante considerar el papel de los factores de riesgo específicos de la ERC. Particularmente en pacientes con la ERC más grave (TFG < 30 ml/min/1,73 m2 ) y corregirlos donde sea posible.

Se ha considerado que la anemia cumple un papel particular en el desarrollo temprano de la CVD en personas con ERC. Aunque el tratamiento de la anemia se asocia con bienestar mejorado y capacidad de ejercicio mayor. Los resultados de varios ensayos clínicos aleatorizados de corrección de anemia han sugerido que la corrección total de la anemia no es aconsejable en personas con TFG menor (< 60 ml/min/1,73 m2 ).

Un metanálisis de 9 ensayos clínicos aleatorizados comparando diferentes niveles de Hb objetivo sugiere un aumento en la mortalidad y peor control de tensión arterial con objetivos de tratamiento mayores, independientemente de la categoría de la TFG(374, 375).

Aquellos pacientes con hipertrofia ventricular izquierda (LVH) en la línea base, un indicio del daño del órgano objetivo. El cual se presentó en 47 % del estudio Cardiovascular Risk Reduction by Early Anemia Treatment with Epoetin Beta Trial (CREATE). Tuvieron resultados cardiovasculares significativamente peores cuando fueron tratados con los objetivos más altos(376).

Se encontraron anormalidades de metabolismo mineral con baja 1,25-dihidroxivitamina D y hormona paratiroidea que ocurrían temprano en la ERC en el estudio Study for the Evaluation of Early Kidney disease (SEEK). A pesar de que el calcio y el fosfato séricos usualmente fueron normales hasta que la TFGe cayó por debajo de 40 ml/min/1,73 m2 (319).

Una asociación entre un fosfato sérico elevado y mortalidad cardiovascular se demostró en un estudio prospectivo de personas con ERC. Esto también se consideró asociado con bajos niveles de vitamina D(377).

7.1.1.2. Razones para la recomendación

Esta recomendación se formula de esta manera para reflejar las fuertes e independientes asociaciones entre la TFG y las categorías de albuminuria y el riesgo de CVD en personas con ERC.

7.1.1.3. Ajustes para la implementación en el contexto colombiano

El grupo de trabajo para la adopción de la guía no realizó ajustes a la recomendación para su implementación en el contexto colombiano.

7.1.1.4. Brechas en la investigación

El GDG de la guía KDIGO no redactó recomendaciones de investigación sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes con ERC. El grupo de trabajo para la adopción de la guía tampoco identificó brechas de investigación relacionadas con este tema.

7.1.2. Manejo de enfermedad cardiovascular

45. Se recomienda ofrecer el mismo nivel de atención para cardiopatía isquémica en pacientes con ERC independientemente de la comorbilidad renal.

(Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia alta)

46. Se sugiere ofrecer tratamiento con agentes antiplaquetarios a los adultos con enfermedad renal crónica, en riesgo de eventos arterioescleróticos. A menos que haya un riesgo mayor de hemorragia que debe confrontarse con los posibles beneficios cardiovasculares.

(Recomendación débil a favor, calidad de la evidencia moderada)

7.1.2.1. Resumen de la evidencia

El mantenimiento de la salud cardiovascular a la larga impacta la “salud renal” dados los vínculos entre la función cardíaca, la perfusión renal, la ateroesclerosis y la glomeruloesclerosis. Los detalles de esta biología compleja están más allá del alcance de esta GPC, pero pueden encontrarse en las referencias clave más adelante.

Existe evidencia en la población general que el dejar de fumar se asocia con una reducción del riesgo cardiovascular. En la ERC hay evidencia de que el fumar se asocia con la progresión de la enfermedad renal. Aunque no existen datos que apoyen el dejar de fumar y el retraso de la progresión(378).

Las personas con ERC han reducido los niveles de fuerza muscular y actividad aeróbica. En aquellas que no están en diálisis, se muestra que el entrenamiento en ejercicio mejora la capacidad funcional y la tensión arterial(379).

La pérdida de peso en los pacientes con ERC obesos puede reducir la tasa de declinación en la función renal, la proteinuria y la tensión arterial(300).

El estudio Study of Heart and Renal Protection (SHARP)(380) es el ensayo clínico aleatorizado más largo en personas con ERC hasta la fecha. Los resultados demuestran que una estrategia de reducción de lípidos que incluyó dosis fija de simvastatina y ezetimiba resultó en una reducción de 17 % en los eventos de ateroesclerosis, cuando se comparan con placebo.

El estudio incluyó a aquellos con una TFGe por debajo de 60 ml/min/1,73 m2 , edad mayor a 40 años; este es un estudio internacional que incluyó más de 9000 sujetos alrededor de todo el planeta.

La estrategia de disminución de lípidos fue efectiva y segura. Las metas de niveles de lípidos no se han establecido específicamente para personas con ERC. Las estrategias de tratamiento deben implementarse de acuerdo con las recomendaciones actuales para poblaciones de alto riesgo.

La guía KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease(381) recomendó tratamiento con estatinas o terapia combinada de estatinas y ezetimiba en adultos con edad mayor a 50 años y TFGe inferior a 60 ml/min/1,73 m2 , no tratados con diálisis o trasplante (G3a a G5); en adultos de 50 años o más con ERC y una TFGe igual o superior a 60 ml/min/ m2 (G1 a G2) recomendó tratamiento con estatinas.

En adultos con edad entre 18 y 49 años con ERC que no han iniciado diálisis o terapia de reemplazo renal sugirió tratamiento con estatinas en personas con uno o más de estos factores: enfermedad coronaria conocida, diabetes mellitus, accidente isquémico; para adultos con ERC dependientes de diálisis no sugirió iniciar terapia con estatinas o terapia combinada de estatinas y ezetimiba; si los adultos ya estaban recibiendo terapia con estatinas o terapia combinada de estatinas y ezetimiba en el tiempo de inicio de la diálisis sugirió su continuación; y, en receptores de trasplante renal, sugirió tratamiento con una estatina.

Los beneficios de la aspirina en personas con ERC e hipertensión se demostraron en un análisis post hoc del ensayo Hypertension Optimal Treatment (HOT)(382). Jardine et al. reportaron que entre cada 1000 personas con una TFGe < 45 ml/min1,73 m2 tratadas por 3,8 años, se evitarán 76 eventos cardiovasculares mayores y 54 muertes por todas las causas, mientras que ocurrirán 27 sangrados mayores en exceso.

Llegaron a la conclusión que un aumento del riesgo de hemorragia grave parece estar superado por los beneficios sustanciales.

El clopidogrel se utiliza como alternativa a la aspirina, pero se ha demostrado que la ERC se asocia con un aumento en la reactividad plaquetaria y hay resistencia al clopidogrel en personas con ERC, diabetes, y CVD(383). El ensayo Clopidogrel for Reduction of Events During Observation (CREDO) concluyó que el clopidogrel en la ERC leve o moderada puede no tener el mismo efecto benéfico en comparación con personas sin ERC.

Los sujetos con función renal normal que han recibido 1 año de clopidogrel tuvieron una marcada reducción en muertes, infarto del miocardio o derrame cerebral en comparación con los que recibieron placebo (10,4 % contra 4,4 %, P < 0,001), mientras que aquellos con ERC leve y moderada no tienen una diferencia significativa en los resultados con la terapia de clopidogrel versus placebo (leve: 12,8 % contra 10,3 %, P = 0,30; moderada: 13,1 % frente a 17,8 %, P = 0.24). El uso de clopidogrel se asoció con un mayor riesgo RR de hemorragia mayor o menor, pero este riesgo aumentado no fue diferente con base en la función renal(384).

7.1.2.2. Razones para la recomendación

Estas recomendaciones se formulan de esta forma para reflejar el cuerpo creciente de evidencia que sugiere que el tratamiento de los factores de riesgo tradicionales en los pacientes con ERC es benéfico. Y que los intentos por modificar o descartar investigaciones y terapias usuales no son necesarios en los pacientes con ERC.

En la medida que las poblaciones con ERC han sido poco estudiadas, aunque de manera probablemente inadvertida incluidas en estudios poblacionales más grandes. Los fundamentos para la modificación de factores de riesgos son similares a los de la población general. La modificación de los factores de riesgo incluye:

1. Dejar de fumar.
2. Practicar ejercicio.
3. Reducción de peso hasta los niveles óptimos.
4. Modificación de lípidos reconociendo que la reducción de riesgos asociada con la terapia de estatinas en adultos con ERC es relativamente constante a lo largo de una amplia gama de los niveles colesterol de línea base de lipoproteínas (LDL-C) de baja densidad.
5. Control óptimo de diabetes HbA1C < 7% (53 mmol/mol).
6. Control óptimo de tensión arterial hasta < 140/90 mm Hg o < 130/80 mm Hg en aquellos con ERC y dependiendo del grado de proteinuria (vea recomendaciones 3.1.4 y 3.1.5)
7. La aspirina se indica para prevención secundaria pero no para prevención primaria.
8. Corrección de anemia para blancos individualizados (vea KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in ERC)(312).

Implicaciones para la práctica clínica y la política pública. Una evaluación completa del riesgo de CVD en una persona con ERC debe incluir una estimación de la TFG y una evaluación cuantitativa de la albuminuria. El aspecto clave de estas recomendaciones es asegurar que las personas con ERC no sean privadas de las estrategias de tratamiento que, se sabe, son eficaces en la población general.

Áreas de controversia, confusión o no consenso. Muchas de las herramientas tradicionales de evaluación del riesgo cardiovascular no se ajustan a la presencia de ERC temprana.

Cualquier herramienta también debe ajustarse al nivel de la TFGe debido al riesgo creciente asociado con niveles más bajos de la función renal. La ecuación de riesgo de Framingham subestima hechos reales en una población con ERC, pero en la actualidad no existen herramientas diferentes validadas que cuantifiquen mejor el riesgo cardiovascular o la mortalidad en poblaciones con ERC.

La proteinuria se considera como un signo de daño en órganos objetivo y por lo tanto se asocia con alto riesgo cardiovascular. Sin embargo, la evaluación del riesgo debe incluir también la presencia de albuminuria.

Existen pocos estudios que demuestran que apuntar a la reducción de la proteinuria se relaciona con una reducción del riesgo cardiovascular. Aunque varios estudios que han apuntado a la interrupción del sistema renina angiotensina aldosterona (y en los que también se ha demostrado la disminución de proteína en la orina) han demostrado un beneficio.

Debe contarse con una herramienta de evaluación de riesgos adecuada para evaluar el riesgo en personas con ERC. La adición de la presencia de ERC a los factores de riesgo convencionales en la población de Reykjavik aumentó la discriminación. Pero no aumentó el riesgo al mismo grado que el tabaquismo o la diabetes(385). En el Framingham Heart Study, la TFG categoría 3b (TFG 30-44 ml/min/1,73 m2 ) se asoció con la enfermedad cardiovascular, pero no equivalente a la anterior CVD(386).

La modificación del estilo de vida no se ha estudiado en ensayos de gran tamaño en las personas con ERC, aunque dejar de fumar, el logro de peso óptimo, el ejercicio regular y la restricción de sal deben verse como objetivos razonables.

7.1.2.3. Ajustes para la implementación en el contexto colombiano

El grupo de trabajo para la adopción de la guía no consideró que se requirieran ajustes a las recomendaciones para su implementación en el contexto colombiano.

7.1.2.4. Brechas en la investigación

El grupo de trabajo para la adopción de la guía para Colombia consideró necesario disponer de recomendaciones específicas para el manejo de la dislipidemia en pacientes con ERC por lo que sugiere el desarrollo de una guía de práctica clínica para el manejo de estas condiciones.

7.1.3. Manejo de falla cardíaca

47. Se sugiere ofrecer la misma atención para la falla cardíaca a las personas con enfermedad renal crónica como la que se ofrece a las personas sin enfermedad renal crónica.

(Recomendación débil a favor, calidad de la evidencia alta)

Punto de buena práctica clínica 

En personas con enfermedad renal crónica y falla cardíaca, cualquier escalamiento en la terapia y/o deterioro clínico debe llevar a la monitorización de la tasa de filtración glomerular estimada y de la concentración del potasio sérico.

(Lea También: Advertencias cuando se Interpretan Exámenes de CVD en Personas con ERC)

7.1.3.1. Resumen de la evidencia

En un contexto ambulatorio, la TFG normal es inusual en la insuficiencia cardíaca. Un estudio de la Alberta Heart Function Clinic encontró que en las personas con una fracción de eyección del ≤ 35 %, las categorías G3a y G3b (TFG 30-59 ml/min/1,73 m2 ) de la TFG estaban presentes en 40 %, y 16 % de las personas eran categorías G4 o G5 (TFG < 30 ml/min/1,73 m2 ) de la TFG(387).

Este estudio demostró un aumento del 1 % en la mortalidad asociada con cada caída de 1 ml/min en la CrCl, lo que es una prueba de la clara relación entre la función renal y el desenlace para las personas con ERC e insuficiencia cardíaca. El metanálisis de 16 estudios realizado por Smith et al. con más de de 80.000 personas con insuficiencia cardíaca mostró que la insuficiencia renal estuvo presente en el 63 % de las personas y se asoció con un aumento de la mortalidad en todo el rango de la función renal, con un HR ajustado de 1,56 (IC 95 %: 1,53-1,60)(388).

En el programa Candesartan in Heart Failure-Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM) con candesartán en insuficiencia cardíaca, 36 % de los sujetos tenían TFGe < 60 ml/min/1,73 m2 que se asoció con un aumento de la mortalidad y la hospitalización, independientemente de la fracción de eyección(389). El Digitalis Intervention Group (DIG) identificó una TFG de 50 ml/min como un umbral de riesgo para el aumento de riesgo de mortalidad en personas con insuficiencia cardíaca(390). Smith et al.

Demostraron que la mortalidad a 1 año después del ingreso por insuficiencia cardíaca fue de 29 % en personas con función renal normal, pero de 52 % en aquellos con deterioro renal moderado a grave(391). Anand et al. también demostraron una asociación independiente entre la presencia de proteinuria de tira de reactiva presente en 8 % de los sujetos y la mortalidad creciente en insuficiencia cardíaca(392).

En el estudio Alberta Provincial Project for Outcome Assessment in Coronary Heart Disease (APPROACH) de las personas con insuficiencia cardíaca relacionados con la enfermedad de arterias coronarias (CAD), 39 % tenían CrCl < 60 ml/min (< 1 ml/s).

Este estudio también demostró que el nivel de la función renal era un mejor indicador de pobres resultados que la anatomía cardíaca(393). En personas admitidas en el hospital con insuficiencia cardíaca, el aumento de la concentración de SCr se asocia con una estancia hospitalaria más prolongada y un peor resultado(394).

La hipertrofia ventricular izquierda (LHV) está presente en el 40 % de las personas con ERC(395), aumentando progresivamente a medida que la función renal declina(396). Ha et al. Demostraron la hipertrofia ventricular izquierda en 87 % de las personas con ERC previa a la diálisis(397).

Parfrey et al. en un estudio de 432 personas que se encontraban antes de la diálisis, encontraron que sólo 16 % tenía un ecocardiograma normal, mientras que 41 % tenían LVH concéntrica, 16 % disfunción sistólica y 28 % dilatación ventricular izquierda(398). La LVH se relacionó con mayor carga de trabajo causada por la rigidez arterial y la hipertensión, y en los niveles más bajos de la TFG, sobrecarga de volumen. Las alteraciones en el equilibrio de electrolitos, la anemia, el metabolismo óseo, la uremia, el estrés oxidativo, la inflamación y otros mecanismos inflamatorios juegan un papel(399).

La mayoría de las personas con ERC desarrollan hipertrofia concéntrica del miocardio(397) con la fibrosis intersticial y la miocardiopatía asociada a la ERC, lo que lleva a la rigidez ventricular izquierda(395). Esto se traduce en insuficiencia cardíaca diastólica; las personas con ERC tienen mayor mortalidad por insuficiencia cardíaca diastólica que falla cardíaca sistólica(400), la insuficiencia cardíaca diastólica es más común en mujeres mayores con hipertensión y/o diabetes(401).

La hipertrofia ventricular izquierda se asocia particularmente con anemia, y una caída de la Hb a menos de 12.8 g/dl (128 g/l) se asocia con el crecimiento del ventrículo izquierdo en pacientes con ERC temprana(402).

Los niveles inferiores de Hb se asocian con un mayor riesgo de muerte y hospitalización en la insuficiencia cardíaca(403). Otras afecciones cardiovasculares, por ejemplo infarto de miocardio y fibrilación auricular, son más comunes en la ERC y puede exacerbar la insuficiencia cardíaca.

Es importante tener en cuenta que en un estudio de una población de mayor edad (edad > 64 años), la insuficiencia cardíaca fue un predictor independiente de la rápida disminución de la función renal(404).

La terapia estándar para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca sistólica incluye un IECA o ARA y un beta bloqueador beta con indicación de uso para insuficiencia cardíaca como bisoprolol o carvedilol.

El metanálisis de 25 ensayos de bloqueo del sistema renina angiotensina aldosterona (RAAS) en personas con ERC o proteinuria demostró una reducción en el riesgo de insuficiencia cardíaca y la reducción en resultados cardiovasculares(405). El análisis de subgrupos para el ensayo Valsartan Heart Failure Trial (Val-HeFT) demostró el efecto beneficioso de valsartán en personas con ERC, y que el valsartán redujo la TFGe en la misma cantidad en personas con y sin ERC(392).

El candesartán también fue clínicamente efectivo en el estudio CHARM independientemente de la función renal subyacente(389) mientras que el irbesartán se asoció con una reducción de 23 % en la admisión hospitalaria relacionada con la insuficiencia cardíaca en personas con nefropatía debida a diabetes tipo 2(406). Los análisis de datos sobre bisoprolol en el estudio Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS II)(407) identificaron 32 % de sujetos con una TFGe < 60 ml/min/1,73 m2 . Estos sujetos tenían más probabilidades de morir o ser ingresados en el hospital que aquellos con TFGe ≥ 60 ml/min/1,73 m2 .

Sin embargo, mostraron un beneficio similar con el tratamiento con bisoprolol. Un análisis post hoc de los datos sobre el carvedilol en los ensayos del control de supervivencia post-infarto del carvedilol en la disfunción ventricular izquierda (CAPRICORN) y de supervivencia acumulada aleatorizada prospectiva de carvedilol (COPERNICUS) identificó 60,8% de los participantes con una TFGe ≥ 60 ml/min/1,73 m2 (408).

El carvedilol fue bien tolerado por los pacientes con ERC y disminuyó la mortalidad por todas las causas, por cardiovascularidad y por insuficiencia cardíaca. Sin embargo, surgieron dudas sobre los beneficios en caso de que la TFGe ≥ 45 ml/min/1,73 m2 .

Antagonistas de la aldosterona se incluyen en el tratamiento estándar de la insuficiencia cardíaca, por lo general además de un IECA o ARA, lo que lleva a asuntos relacionados con el riesgo de hiperpotasemia, especialmente en personas con las TFG inferiores.

En un estudio de la terapia de espironolactona en insuficiencia cardíaca grave, Pitt et al.(409) incluyeron sujetos con concentraciones de SCr hasta 2.5 mg/dl (221 µmol/l). Hubo una reducción de 30 % en la mortalidad con espironolactona y la incidencia de hiperpotasemia fue baja.

Sin embargo, una revisión de la práctica en el mundo real demostró un aumento significativo en la hiperpotasemia con la combinación de bloqueo de RAAS y un antagonista de la aldosterona, destacando la necesidad de vigilar atentamente con la introducción de la terapia combinada(410).

En el estudio APPROACH sobre el tratamiento especializado de la insuficiencia cardíaca, los sujetos con enfermedad arterial coronaria y ERC, a pesar de estar en alto riesgo, eran menos propensos a tomar los IECA, betabloqueadores, estatina y aspirina.

Este estudio demostró que esos sujetos que tomaban beta bloqueadores tenían menor mortalidad, sin embargo, los IECA sólo fueron benéficos cuando la TFGe fue > 60 ml/min/1,73 m2 (393).

7.1.3.2. Razones para la recomendación

Esta recomendación está formulada de esta manera para hacer conscientes a los médicos clínicos de que las personas con ERC e insuficiencia cardíaca deben recibir por lo menos igual beneficio de la terapia para la insuficiencia cardíaca dada a las personas sin ERC, pero que los tratamientos para la insuficiencia cardíaca (en particular, aumento del bloqueo del RAAS y tratamiento con diuréticos) puede conducir a cambios significativos en las concentraciones de la TFG y el potasio sérico.

Esto no implica que dicha terapia deba evitarse, sino sólo que los médicos sean conscientes de esta posibilidad, la supervisen, y la entiendan en el contexto de los riesgos y beneficios individuales.

La insuficiencia cardíaca es un síndrome clínico complejo que puede ser causada por cualquier trastorno cardíaco estructural o funcional que perjudique la función de bombeo del corazón y tiene una alta mortalidad.

Dentro de la población general, las causas más comunes de insuficiencia cardíaca son la enfermedad isquémica cardiaca de corazón isquémico que causa la disfunción sistólica ventricular izquierda y la enfermedad cardíaca hipertensiva con hipertrofia ventricular izquierda y disfunción diastólica.

Así, las personas con ERC tienen un riesgo mayor a ambas enfermedades. Los medicamentos basados en evidencia para la insuficiencia cardíaca impactan en la TFG por lo que los médicos tienen que estar alerta a ello.

Los cambios en la TFG son a menudo transitorios y una tendencia al descenso en la TFG no se sostiene si todos los otros aspectos de la atención y el estado clínico son estables. Se requiere monitorización y el seguimiento cercano.

Implicaciones para la práctica clínica y política pública.

El síndrome cardio-renal, una deficiencia de la función renal en presencia de enfermedades del corazón, es un marcador de peor diagnóstico. Además de la TFG, la presencia y la gravedad de la albuminuria y la anemia ayudan en el pronóstico y tratamiento(411).

En el caso en que el vínculo entre la LVH y la insuficiencia cardíaca en la ERC es tan fuerte y el resultado pobre para las personas con LVH, se deben hacer esfuerzos para optimizar la atención particularmente la PS.

Hay una falta de evidencia sólida para el tratamiento médico óptimo de la insuficiencia cardíaca, específicamente en personas con ERC; sin embargo, la prevalencia de personas con ERC temprana es tan alta en los ensayos de insuficiencia cardíaca que podemos aplicar el tratamiento estándar a estas personas. Para aquellas personas con una TFGe < 45 ml/min/1,73 m2 , la situación es menos clara(408, 412).

Áreas de controversia, confusión o no consenso.

Existen dificultades para hacer el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca en personas con ERC, específicamente la insuficiencia cardíaca diastólica. Los biomarcadores tales como péptido natriurético tipo-B (BNP) pueden estar anormalmente elevados en la ERC, pero pueden o no pueden ser tan sensibles al tratamiento o diagnóstico preciso en las personas con ERC (véase el capítulo 4.2).

Hay poca evidencia para guiar el tratamiento de la disfunción sistólica ventricular izquierda en pacientes con ERC y la evidencia para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca diastólica generalmente es insuficiente.

Sin embargo, hay evidencia de que los medicamentos para mejorar los resultados de las personas con insuficiencia cardíaca son subutilizados en las personas con ERC.

7.1.3.3. Ajustes para la implementación en el contexto colombiano

El grupo de trabajo para la adopción de la guía no realizó ajustes a la recomendación para su implementación en el contexto colombiano.

7.1.3.4. Brechas en la investigación

El GDG de la guía KDIGO considera que el manejo adecuado de las complicaciones metabólicas de la ERC que pueden exacerbar la insuficiencia cardíaca debe aclararse y sugiere la realización de estudios clínicos sobre el papel de la terapia de dispositivos en personas con ERC (por ejemplo, marcapasos, desfibriladores, etc.).