7.4 Diagnóstico
7.4.1 ¿Cuáles son los propósitos de la evaluación diagnóstica para el cáncer de pulmón y cuando se indican estudios complementarios?
Recomendación
Nivel de evidencia: 1b y 2
Grado de recomendación: B
Resumen crítico de la evidencia:
Los nódulos pulmonares:
Son opacidades radiológicas pequeñas bien definidas únicas ó múltiples. Por definición el nódulo pulmonar solitario es único, esférico, bien circunscrito que mide ≤ a 3 cm, rodeado de tejido pulmonar aireado, no asociado a atelectasia, adenopatías hiliares ó mediastinales ni derrame pleural. (Lea también: Exámenes para la vigilancia de salud para los trabajadores a riesgo de desarrollar el cáncer de pulmón)
Lesiones mayores a 3 cm se denominan masas y son altamente sospechosas de malignidad. Se han descrito lesiones mucho más pequeñas denominadas subcentimetro (8-10mm) y tienen menor probabilidad clínica de corresponder a una lesión maligna. Se ha definido nódulo indeterminado como aquella lesión no calcificada en un patrón de benignidad y no observa estabilidad en un tiempo mayor a 2 años de seguimiento.
Nódulos entre 5-6mm en diámetro pueden algunas veces observarse en una radiografía simple del tórax. En todos los pacientes con un nódulo pulmonar solitario es necesario comparar con radiografías previas para poder determinar la estabilidad ó no de la lesión.
En todos los pacientes con un nódulo pulmonar solitario, se considera que los nódulos que han estado estables por dos años ó más, no requieren otras evaluaciones. El aumento de tamaño se expresa en tiempo de doblaje, que es el tiempo en que el nódulo duplica su volumen, debido a esto, debe utilizarse la fórmula de una esfera, el doblar el volumen corresponde aproximadamente en aumentar el diámetro en 26%. El tiempo de doblaje para las lesiones malignas generalmente va entre 20-300 días, debido a que éste tiempo raramente es mayor a 300 días. Cuando se observa estabilidad a 2 años, es poco probable que el nódulo sea maligno.
Hay patrones en las imágenes radiográficas que sugieren benignidad como es el patrón de calcificación:
La presentación difusa, central, laminar, en palomitas de maíz ó la presencia de densidad grasa. La presentación con infiltrados en vidrio esmerilado se ha observado en pacientes con carcinoma bronquiolo alveolar de crecimiento mucho más lento y por tanto en éstos pacientes se sugiere un seguimiento mayor a 2 años.
El uso de la tomografía de tórax con contraste es necesaria para todos los pacientes en quienes se detecta un nódulo pulmonar, para definir más claramente la morfología y las características de la lesión, identificar otras lesiones nodulares, compromiso de la pared del tórax ó compromiso ganglionar ó pleural, así como medir las densidades y definir el patrón de calcificación, presencia de cavitación con paredes gruesas para acercarse aún más a la probabilidad de malignidad ó benignidad.
El uso de TAC de tórax con protocolo de nódulo pulmonar que mide la intensidad de la captación del medio de contraste es muy sensible pero no específico para el diagnóstico de cáncer pulmonar, se ha considerado que un aumento de 15 UH en la densidad del nódulo puede ser una lesión maligna, el test tiene un alto valor predictivo negativo. La TAC con contraste debe utilizarse en aquellos pacientes con una función renal conservada, sin alergia al medio de contraste yodado.
El uso de la resonancia magnética en la evaluación del nódulo pulmonar solitario no está estandarizada y, por tanto, no está recomendada en estos casos, excepto en el contexto de estudios clínicos.
Se ha introducido una tecnología de medicina nuclear que es la Tomografía con Emisión de Positrones (PET):
Para la evaluación del nódulo pulmonar solitario ya que ayuda en la caracterización de la lesión teniendo en cuenta el metabolismo del mismo, lesiones hipermetabólicas tienden a ser malignas, siempre hay que tener la probabilidad pre test para definir la positividad ó no de los resultados.
Este método tiene falsos positivos como son las lesiones granulomatosas ó infecciosas y falsos negativos como el carcinoma bronquioloalveolar y el tumor carcinoide que por sus bajas tasas metabólicas a pesar de ser lesiones malignas tienen una prueba negativa, en el cáncer de pulmón puede utilizarse en varios escenarios: diagnóstico inicial con evaluación del mediastino y caracterización de la lesión, valoración de sitios extra torácicos; recaídas y seguimiento del tratamiento. Cuando se adiciona la TAC mejora la caracterización de las lesiones.
Cuando se encuentra una lesión pulmonar en las imágenes existen varias posibilidades de manejo: la resección quirúrgica, toma de biopsias por cualquier método disponible ó el seguimiento con imágenes; todo depende de la probabilidad clínica y de las preferencias de los pacientes.
Cuando a pesar de todas éstas técnicas no existe claridad de que se trate de un nódulo pulmonar benigno si no que se considera que es indeterminado ó sospechoso de malignidad es necesario la confirmación histológica por cualquier método dependiendo de la ubicación de la lesión es decir si es central (útil la fibrobroncoscopia) ó periférica (biopsia transtoracica guiada por fluoroscopia o TAC), si no es accesible por algún método no invasivo se propondrán las técnicas quirúrgicas como la videotoracoscopia ó la toracotomía. La patología no sólo confirma la presencia ó no de malignidad, sino que define la histología para poder clasificar el tumor en cualquiera de los dos tipos de tumores pulmonares (Célula pequeña y No pequeña).
Referencias bibliográficas
• Gould M, Fletcher J. Evaluation of Patients with Pulmonary Nodules: When is it Lung Cancer? ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2007;132:108-130
• De Vita V. Cancer Principles and Practice of Oncology. Lung Cancer. 2005.
7.4.2 ¿Cuáles son los criterios de remisión al especialista?
Recomendación
Nivel de evidencia: 3
Grado de recomendación: C
Resumen crítico de la evidencia:
Todo paciente con sospecha clínica de cáncer pulmonar requiere recibir un manejo interdisciplinario (Neumólogo, Cirujano de Tórax, Radioterapeuta y Oncólogo) dependiendo del estado clínico y posibilidades terapéuticas.
Los signos y síntomas del cáncer pulmonar por lo general son tardíos e indican enfermedad avanzada; cuando el cáncer pulmonar está en estados iniciales generalmente no presenta síntomas y se diagnostica como hallazgo incidental ó en seguimiento de pacientes a riesgo.
Una vez se tenga evidencia de la presencia de un nódulo pulmonar que no indique con certeza criterios de benignidad y la probabilidad clínica de malignidad sea elevada debe remitirse al especialista para evaluación y definir por éste la conducta a seguir.
Es importante recordar que los síntomas dependen de la localización, la invasión local, manifestaciones sistémicas producidas por mediadores liberados por el tumor, manifestaciones paraneoplásicas y por la enfermedad metastasica.
Los manifestaciones principales de enfermedad local al momento del diagnóstico son: hemoptisis, dificultad para respirar, dolor torácico, fatiga) manifestaciones de enfermedad localmente avanzada (disfonía, parálisis diafragmática por compromiso del nervio frénico, disfagia, estridor, sindrome de vena cava superior, derrame pleural, sindrome de pancoast, diseminación linfangítica).
El sindrome de vena cava superior:
Es relativamente común en el cáncer de pulmón y otras neoplasias que comprometen el mediastino. Es consecuencia, de la obstrucción de la vena cava superior por masas tumorales, adenopatias ó por trombosis intraluminal secundaria a la neoplasia ó por la inserción de dispositivos intravasculares como catéteres y marcapasos; hace 50 años las causas más frecuentes eran las infecciosas como el aneurisma aórtico sifilítico y tuberculosis entre otras.
Las causas más frecuentes son las malignas entre ellas se pueden mencionar el cáncer de pulmón de tipo célula no pequeña, el linfoma, los tumores de células germinales y la enfermedad metastásica. El síndrome se caracteriza por edema facial, dilatación venosa del cuello y la pared anterior del tórax y tos; generalmente de presentación subaguda.
Debe manejarse como una urgencia oncológica; por lo tanto, siempre que se presente debe remitirse al paciente a una institución que cuente con recurso para su manejo. Se requiere de un diagnóstico histológico para un manejo especifico, sin embargo en algunos pacientes no es posible esperar el diagnóstico por compromiso hemodinámico, edema de la vía aérea y neurológico, en estos casos se hace necesario iniciar el tratamiento sin un diagnóstico histológico con la colocación de una prótesis endovascular ó radioterapia.
Cuando se hace el diagnóstico clínico es indispensable la toma de Radiografía de tórax, TAC de tórax con contraste y en algunos casos la resonancia magnética del tórax, que permiten confirmar el diagnóstico y establecer posibles etiologías así como definir la toma de muestras según el sitio más accesible para tal fin. Establecido el diagnóstico se puede elegir la mejor opción terapéutica como son colocación de stent vascular, quimioterapia, radioterapia ó anticoagulación
Derrame pleural:
Aproximadamente el 15- 20% de los pacientes con carcinoma pulmonar presentan derrame pleural. En el 50% de los casos se debe a compromiso neoplásico (diagnosticado con citología ó biopsia pleural) y en el otro 50% puede deberse a una enfermedad ó condición concomitante como hipoalbuminemia, compromiso mediastinal, infección, falla cardíaca e incluso tuberculosis.
Es necesaria la toma de imágenes para definir otras características que nos acercan a una etiología y manejo clínico. El manejo del derrame pleural maligno depende de su tamaño, de la velocidad de acumulación y de los síntomas derivados.
El paciente con derrame pleural grande, recurrente y buena expectativa de vida es candidato a pleurodesis química. El derrame pleural puede resolverse con quimioterapia cuando la neoplasia es sensible a este tipo de terapia como el carcinoma pulmonar de células pequeñas.
Derrame pericárdico:
Se puede desarrollar en 5-10% de los casos. El inicio es generalmente insidioso, con disnea y ortopnea, taquicardia, deterioro de la disnea, dolor subesternal, ingurgitación yugular, pulso paradójico, hepatomegalia y muerte, es importante reconocer los signos de taponamiento cardiaco. La radiografía simple de tórax puede sugerir el diagnóstico que se confirma con el ecocardiograma.
Sindrome de Pancoast:
Se describe la presencia de un tumor generalmente escamocelular, en el ápice pulmonar con invasión de las estructuras adyacentes. Su manifestación principal es en el hombro y tórax superior. Puede acompañarse de sindrome de Horner, plexopatia braquial y distrofia simpática. El dolor es causado por invasión directa de la pared torácica, la compresión de la médula puede ocurrir por invasión directa del canal.
Diseminación linfangítica:
Se caracteriza por dificultad respiratoria progresiva, tos, hipoxemia, ocasionalmente fiebre e infiltrado intersticial y lineal extenso. Es necesario confirmar con imágenes diagnósticas (Rx de tórax y TAC de tórax). El pronóstico es muy malo y los pacientes fallecen antes de los seis meses.
También pueden presentarse con manifestaciones sistémicas por diseminación extratorácica, los sitios anatómicos de mayor diseminación son el cerebro, hueso, hígado y glándulas suprarenales.
El carcinoma broncogénico:
Puede producir síndromes paraneoplásicos que se manifiestan en 10-20% de los pacientes y pueden ser la primera presentación del tumor. Ellos pueden ocurrir con como síndromes endocrinológicos (Hipercalcemia, Hiponatremia, Hipoglicemia, Acromegalia, etc.); Neurológicos (Síndrome miasténico, Eaton Lambert, Neuropatía periférica, Retinopatía, etc.); Mucocutáneos (Eritema, Queratosis), Hematológicos y vasculares (Anemia, Anemia hemolítica autoinmune, Leucocitosis, Eosinofilia, Monocitosis, Trombocitosis, síndrome de hipercoagulabilidad, etc); Osteomusculares (Hipocratismo, Osteoartropatia pulmonar hipertrófica, Dermatomiosistis, Polimiositis, Miopatia) y Misceláneos (Caquexia, Fiebre, Hiperuricemia, etc).
El retardo en el diagnóstico y, por tanto, en el tratamiento puede afectar el pronóstico. Se ha observado que pacientes con síntomas más severos reciben atención más rápido pero éstos pacientes tienen probablemente una enfermedad más avanzada en su estadificación, así mismo, se ha observado que la espera en el tratamiento es más larga de lo recomendado. Es necesario, por tanto, conocer las manifestaciones clínicas tempranas para poder evitar esta demora.
Referencias bibliográficas
• Hamilton W, Peters TJ. What are de clinical features of lung cancer before the diagnosis is made? A population based case control study. Thorax 2005; 60: 1059-1065.
• Corner J, Hopkinson J. Is late diagnosis of lung cancer inevitable? Inteview study of patients, recollections of symptoms before diagnosis. Thorax 2005;60:314-319.
• Myrdal G, Lambe M. Effect of delays on prognosis in patients with non-small cell lung cancer. Thorax 2004;59:45-49.
• Ramírez D, Buitrago B. Cáncer broncogénico. Fundamentos de Medicina-Neumologia 2007; 608-629.
• Wilson L. Superior vena cava syndrome with malignant causes; NEJM 2007;356:1862-69.
