Cirugía Conservadora de Fertilidad en Mujeres con Carcinoma Infiltrante de cuello uterino

3.3 Cirugía conservadora de la fertilidad

9. ¿Cuáles son las indicaciones de cirugía conservadora de fertilidad en el manejo de las mujeres con carcinoma infiltrante de cuello uterino?

10. ¿Cuál es la técnica y abordaje quirúrgicos indicados (conización, traquelectomía, linfadenectomía) para realizar cirugía conservadora de fertilidad en el manejo de las mujeres con carcinoma infiltrante de cuello uterino?

3.3.1 Introducción

El cáncer de cuello uterino es el más frecuentemente diagnosticado durante el embarazo, se han reportado tasas que oscilan entre 1 a 12 por 10000 embarazos. Del total de citologías reportadas como anormales, aproximadamente el 5% a 8% corresponden a mujeres embarazadas. Varios estudios reportan que de las displasias diagnosticadas durante el embarazo, un 10% a 70% regresan, un 25 a 47% progresan, un 3% a 30% progresan y entre 2% a 11% progresan a carcinoma invasivo en el postparto (1-3).

La recomendación estándar para el tratamiento de pacientes con etapa temprana de cáncer cervical (estadios IA2-IB1) es la histerectomía radical o, para las mujeres interesadas en la preservación de la fertilidad, traquelectomía radical (1).

En 1994, Dargent et al. fueron los primeros en informar sobre la utilidad de traquelectomía radical vaginal (TRV) con linfadenectomía laparoscópica para el tratamiento del cáncer de cuello uterino en etapa temprana (2). Desde entonces, se han reportado más de 900 casos de TRV, estableciendo los resultados obstétricos y oncológicos de este procedimiento (3-11). Traquelectomía radical también se puede hacer totalmente por vía laparoscópica (12,13) o por abordaje robótico (14-16), pero para estos enfoques, el número de casos reportados es baja y los períodos de seguimiento son demasiado cortos para permitir conclusiones con respecto a los procedimientos en términos de seguridad.

En 1997, Smith et al. publicó el primer informe de traquelectomía abdominal radical (TAR) (17). Desde entonces, varios autores han informado sobre la seguridad y la viabilidad de este procedimiento (16,18-45). Las ventajas de la técnica incluyen la reproducibilidad de la técnica, el hecho de que el procedimiento se puede realizar sin formación en cirugía vaginal radical y no requiere equipo laparoscópico, y la resección parametrial más amplia que se puede lograr con traquelectomía radical abdominal.

3.3.2 Resumen de la evidencia

Se realizó una estrategia de búsqueda de la literatura con el propósito de obtener revisiones sistemáticas o metanálisis que evaluaran procedimientos de cirugía conservadora para opción de fertilización con lesión neoplásica estadio local sin signos de infiltración ganglionar. 

Se identificaron tres revisiones sistematicas de la literatura: la primera publicada por M Kyrgiou y cols en el año 2006, que buscó evaluar las diferentes intervenciones quirúrgicas locales para cáncer intraepitelial y cáncer temprano. Ésta revisión fue calificada de alta calidad, incluyendo 27 estudios, todos ellos fueron cohortes historicas; 7 estudios evaluaron conización con láser y 10 evaluaron conización con bisturí frío. Cuatro de los estudios evaluaron la conización con bisturí frío (46-49) y uno la conización con láser (50) utilizado auto-controles y comparó los resultados de las mismas mujeres antes y después del tratamiento. Un estudio utilizó controles emparejados por edad y la paridad entre el intervalo pre-láser de las mismas mujeres seleccionadas (51).

La segunda revisión sistemática fue publicada por René Pareja y cols 2013 fue calificada de baja calidad. Se incluyeron 29 artículos para esta revisión, 12 informes de series de casos, que incluyó un total de 460 pacientes, y 17 informes de casos que incluyó a 25 pacientes. Por lo tanto, esta revisión incluye información sobre 485 pacientes que se sometieron a traquelectomía radical abdominal. La tercera revisión por George Koliopoulos y cols en el año 2004 no es sistemática, pero realizó una revision exhaustiva de la literatura, fue calificada como de baja calidad. Este estudio incluyó series de caso que evaluaban la traquelectomía vaginal y abdominal en estadio IA1 y IB1.

3.3.3 Resumen de resultados: mejor procedimiento para conservación de fertilidad

Debido al diseño de los estudios incluidos se elaboraron tablas GRADE para la evaluación de conización únicamente.

3.3.3.1 Comparación 1: Conización con laser.

Revisión sistemática M Kyrgiou y Cols 2006 (52). Para conización con láser, todas las estimaciones combinadas de riesgo relativo fueron superiores a la unidad, pero nunca alcanzaron significación estadística. Sin embargo, la asociación entre la conización con láser y parto prematuro fue marginalmente no significativa. Se observó heterogeneidad significativa entre estudios en los estudios que evaluaron conización con láser, que fue debido a un estudio en conflicto. La exclusión de este estudio señalado redujo la heterogeneidad y dio lugar a un efecto significativo (RR 1.91; IC del 95%: 1.03-3.55). Las razones de estos resultados no son claras y podrían posiblemente ser causadas por el diseño del estudio mencionado.

3.3.3.2 Comparación 2: Conización con bisturí frío

Revisión sistemática M Kyrgiou y Cols 2006 (52). Para conización con bisturí frío se evaluaron dos desenlaces: parto pretérmino y bajo peso al nacer. En ambos desenalces se tuvo una relación de riesgo para la intervención. Para parto pretérmino se incluyeron 8 estudios con un RR de 2.59 IC 95% (1.80-3.72). Para bajo peso al nacer se incluyeron 4 estudios, todos con estimadores de riesgo marginales. Se estimó un RR ponderado de 2.53 IC 95% (1.19-5.36)

3.3.3.3 Comparación 3: Traquelectomía radical abdominal

Revisión sistemática René Pareja y Cols 2013 (53). Se incluyeron 29 artículos, 12 fueron informes de series de casos que incluyeron un total de 460 pacientes, y 17 informes de reporte de caso que incluyeron a 25 pacientes, sumando en total 485 pacientes. Las edades oscilaron 6-44 años. El escenario más común fue el estadio IB1 (331/464, 71%), y el subtipo histológico más frecuente fue el carcinoma de células escamosas (330/470; 70%).

Los tiempos operatorios variaron desde 110 hasta 586 min. La pérdida de sangre osciló desde 50 hasta 5568 ml. Se reportaron tres complicaciones intraoperatorias. Cuarenta y siete pacientes (10%) tuvieron conversión a histerectomía radical. Ciento cincuenta y cinco pacientes (35%) tuvieron una complicación postoperatoria. La complicación postoperatoria más frecuente fue la estenosis cervical (n=42; 9,5%). El tiempo medio de seguimiento fue de 31,6 meses (rango, 1-124). Dieciséis pacientes (3,8%) tuvieron recurrencia de la enfermedad. Dos pacientes (0,4%) murieron de la enfermedad. Un total de 413 pacientes (85%) fueron capaces de mantener su fertilidad. Un total de 113 pacientes (38%) intentó quedar embarazada, y 67 de ellas (59,3%) fueron capaces de concebir.

3.3.4 Resumen de resultados: indicaciones de cirugía conservadora de fertilidad

(Lea También: Quimioterapia en el Manejo de las Mujeres con Carcinoma Infiltrante de Cuello Uterino)

Ante la ausencia de estudios con comparación de subgrupos que compararan el pronóstico de la cirugía conservadora de la fertilidad según las características planteadas en la pregunta PICO, se usaron los criterios de inclusión de los estudios que respondieron la pregunta sobre procedimiento más adecuado con el fin de orientar de forma indirecta las indicaciones para la cirugía conservadora de fertilidad.

Para dar respuesta a esta pregunta se seleccionaron 25 de los 29 estudios de la revisión sistemática de René Pareja et al (53) debido a la calidad de los datos reportados y el cumplimiento de las siguientes condiciones: 1) Que reportaran los criterios de elegibilidad para realizar algún procedimiento quirúrgico conservador para fertilidad en mujeres con cáncer de cuello uterino y 2) Presentación de desenlaces obstétricos y propios de la evolución del cáncer de cuello uterino.

Debido al diseño de los estudios incluidos no se elaboraron tablas GRADE para la evaluación de los criterios de realización de procedimientos quirúrgicos de conservación para fertilidad dado que todos los estudios incluidos en fueron series de casos y reportes de caso.

3.3.4.1 Criterio 1. El deseo de preservar la fertilidad

De los 23 estudios incluidos en la revisión sistemática todos los estudios incluyeron este criterio sine qua non para poder tomar la decisión de realizar cualquier procedimiento quirúrgico para el manejo de cáncer de cuello uterino con preservación de la fertilidad.

3.3.4.2 Criterio 2. La no existencia de evidencia clínica de perjudicar la supervivencia

Todos los estudios incluidos recomendaron y utilizaron este criterio para tomar la decisión de realizar procedimiento quirúrgico de conservación.

3.3.4.3 Criterio 3. FIGO estadios IA2 y IB

14 estudios de los 25 incluidos en esta revisión incluyeron pacientes en estadios tempranos IA1 para el estudio de las diferentes intervenciones direccionadas a conservar la fertilidad en mujeres con cáncer de cuello uterino. Todos los estudios incluyeron mujeres con cáncer de cuello uterino en estadios IA2 y IB, además de ello, ningún estudio incluyó pacientes con estadios de cáncer de cuello uterino avanzado o con compromiso ganglionar a distancia.

3.3.4.4 Criterio 4. Tamaño de la lesión tumoral < 2 cm

Seis estudios no reportaron el tamaño tumoral presentado por las pacientes incluidas por el estudio, cuatro estudios incluyeron pacientes que presentaban tamaños tumorales <2 cm y > 2 cm, (26-28, 30); para estos estudios se presentaron desenlaces gineco-obstétricos, de preservación de la fertilidad y de desenlaces relacionados a la evolución del cáncer similares a los presentados en los estudios que incluyeron solo mujeres con diámetros tumorales < 2 cm. Sin embargo en este último grupo se presentaron mejores resultados para número de nacimientos a término y probablemente menor infiltración ganglionar regional y a distancia.

Criterio 5. No existe evidencia de compromiso ganglionar pélvico (metástasis)

Todos los 25 estudios incluidos propusieron este criterio para la decisión de realizar procedimientos quirúrgicos conservadores.

3.3.4.5 Criterio 6. Ausencia de compromiso del espacio linfo vascular

Seis estudios no reportaron dicho criterio para la elección de cirugía conservadora para mujeres con cáncer de cuello uterino. 8 de los 17 estudios incluidos reportaron mejores desenlaces en fertilidad en las pacientes que no reportaron presentar compromiso linfo vascular. Nishio 2009 reportó un compromiso linfo vascular elevado seguramente por el número de mujeres incluidas con estadios de cáncer IB. Asimismo, este estudio reportó desenlaces desfavorables para los desenlaces de la progresión de la enfermedad tumoral.

3.3.5 De la evidencia a la recomendación

3.3.6 Recomendaciones

Detalles de la recomendación

El panel sugiere que los procedimientos con radiofrecuencia tipo LEEP o LLETZ, no son garantía de resección completa de la lesión, por lo que se debe complementar con un cono clásico en las pacientes con deseo de fertilidad. En caso de no lograrse márgenes, vértice y raspado endocervical negativos, la paciente debe ser evaluada por una junta multidisciplinaria para considerar reconización o traquelectomía.

Necesidades de investigación

Se requieren estudios pronósticos que evalúen los desenlaces oncológicos y obstétricos de las pacientes tratadas en nuestro medio con las diferentes técnicas de conservación de fertilidad.

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