Cáncer de Cuello Uterino, Introducción

1 Introducción, alcance, objetivos y resumen de recomendaciones

1.1 Situación del cáncer de cuello uterino

En el mundo, el cáncer de cuello uterino es el cuarto tipo de cáncer más frecuente entre las mujeres; en el año 2012 se estimaron 528 mil nuevos casos nuevos.

Alrededor del 85% de la carga mundial que genera la enfermedad se produce en las regiones de bajos y medianos ingresos, donde representa el 12% de todos los cánceres femeninos. Las regiones que presentan un alto riesgo de padecer esta enfermedad, es decir que tienen las tasas más altas de incidencia (TAE por encima de 30 por 100.000) se encuentran en África (42,7) y las más bajas más bajas en Australia (5.5) (1).

Para ese mismo año se hizo una estimación de 266.000 muertes por cáncer de cuello uterino en todo el mundo, lo que representa el 7,5% de todas las muertes por cáncer en las mujeres. De manera similar a lo que ocurre con la incidencia la mayoría de las muertes (87%) por cáncer cervical se producen en las regiones menos desarrolladas (1, 2).

En la actualidad se cuenta con información relevante sobre los factores de riesgo de la enfermedad gracias a la identificación del Virus del Papiloma Humano (VPH) como causa necesaria mas no suficiente para el desarrollo de cáncer de cuello uterino (3, 4),(5-9).

Entre los 150 tipos de (VPH) descritos y entre los 50 que causan infecciones en el epitelio genital, 14 tienen la capacidad de inducir el desarrollo de una neoplasia maligna por lo que se denominan de alto riesgo (2).

El VPH 16 es el tipo viral más frecuente encontrado en cáncer cervical (50 a 70% de los tumores) así como el VPH 18 (7 a 20% de los tumores) (10).

Las etapas más importantes en la carcinogénesis del cáncer son:

Primero, la infección del epitelio metaplásico (particularmente en la zona de transformación), segundo la persistencia viral, tercero la progresión clonal de la infección persistente en el epitelio hasta la progresión a pre-cáncer (lesiones de alto grado o neoplasia intraepitelial cervical de grados 2 y 3), y, finalmente la invasión (11).

La prevalencia de la infección por VPH es alta en mujeres jóvenes (alrededor de un 30% en menores de 30 años); por esta razón, no es adecuado hacer pruebas de VPH en este grupo etáreo.

En grupos de edad intermedia la prevalencia disminuye y se presenta un segundo pico en mujeres de 45 a 54 años.

Las lesiones pre neoplásicas de bajo grado (NIC 1) se asocian en general con infección viral que puede ser de bajo riesgo; por esta razón, la Neoplasia Intraepitelial Cervical de grado 1 (NIC 1), e incluso un alto porcentaje de NIC 2, desaparece espontáneamente, pues son en realidad expresiones de la infección transitoria. En mujeres mayores de 30 años la regresión del NIC 2 ocurre entre el 30 y el 50% de las mujeres en un periodo que puede llegar a ser de dos años (10).

En relación con la segunda etapa del proceso de carcinogénesis

No hay en la actualidad una definición de persistencia; los estudios la evalúan de manera diferente, pero en términos generales, se define como una infección presente en dos mediciones consecutivas con un intervalo mínimo de seis meses, pero dicho intervalo continúa bajo debate.

La persistencia viral se asocia con diferentes factores de riesgo que no han sido claramente identificados dentro de los cuales se encuentra uso prolongado de anticonceptivos orales, tabaquismo, multiparidad e infección por VIH (12).

Los estudios de cohorte realizados, en los que se ha seguido la infección, encuentran que la gran mayoría (90%) desaparecen espontáneamente entre 18 meses y 5 años después de su inicio. Hoy es claro que el tipo viral que genera el mayor riesgo a desarrollar NIC 3 (cáncer in situ) o cáncer invasor es el VPH 16. A pesar de ello, el VPH16 también regresa espontáneamente en importante porcentaje.

La progresión de lesiones pre-cancerosas llega a la invasión y si la mujer no recibe un tratamiento oportuno cursará hacia la muerte.

La información disponible sobre prevalencia de infección por VPH en Colombia muestra a partir de un meta-análisis que los tipos 16 y 18 se encuentran en el 4,6% de las mujeres con citología normal, el 76,2% de las lesiones de bajo grado (NIC 1), el 54,3% de las lesiones de alto grado (NIC 2 – 3) y el 62,2% del cáncer invasor (13).

El hallazgo de una prevalencia mayor en lesiones de alto grado (NIC 2 – 3) que en lesiones de bajo grado (NIC 1) se debe a la heterogeneidad de los estudios incluidos en el análisis (diseño y técnicas de laboratorio), para los que no hubo una evaluación de calidad.

Solo se conoce un estudio que valoró simultáneamente la prevalencia de estos tipos virales según el grado de la lesión (el cual fue incluido en el meta-análisis previamente descrito), sin embargo, dicho estudio se realizó a partir de mujeres con hallazgo citológico anormal lo que de entrada representa una población con riesgo diferencial (14).

En Colombia, para el quinquenio 2007-2011, se estimó una tasa de incidencia de cáncer de cuello uterino de 18.7 por 100.000 constituyéndose en la segunda causa de cáncer más frecuente entre la población femenina después del cáncer de mama, pero a diferencia de ésta última, el cáncer de cuello uterino muestra una tendencia al descenso (15).

El país muestra variaciones regionales en términos de la incidencia; los departamentos que tienen las tasas más altas (TAE por encima de 28 por 100.000) se encuentran en territorios dispersos como son Meta (47,1), Tolima (40,5) Arauca (38,1), y Quindío (37,3). Las tasas más bajas se encuentran a su vez en Bogotá (22,9), Boyacá (20,7) y San Andrés y Providencia (16,7).

La razón de incidencia – mortalidad (RIM) es otro indicador importante pues muestra la respuesta que tienen los servicios de salud; los departamentos con las RIM más bajas son San Andrés, Putumayo, Cauca y Nariño y las más altas están en Quindío, Norte de Santander, Chocó, Sucre y Caldas.

Estas cifras muestran que aunque son visibles las diferencias departamentales las tasas de incidencia más baja en el país siguen siendo altas en comparación con las regiones del mundo que tienen baja incidencia.

El comportamiento por grupos quinquenales de edad observado en los registros poblacionales de cáncer disponibles en Colombia (Pasto, Cali, Bucaramanga, Manizales) muestra que no hay casos por debajo de los 20 años y un número reducido de casos (87) entre los 20 y 25 años para las cuatro poblaciones reunidas.

A partir de allí el número de casos se incrementa para llegar a 537 en el grupo de 45 a 59 años y luego descender (13).

La tendencia de la mortalidad en los últimos años ha sido igualmente hacia el descenso; la tasa de mortalidad ajustada por edad (TAE por 100,000) para el año 2009 en Colombia fue 8,0 y para el año 2011 7,0 (16).

El cáncer de cuello uterino al igual que el cáncer de estómago son las dos únicas patologías que muestran un descenso significativo de la mortalidad, estando los dos asociados a infección ya condiciones socioeconómicas desfavorables. Para el periodo 1985-2006 la disminución fue del 1,6%, promedio anual, y para el periodo 2000-2006, del 3,7%, promedio anual (17).

A diferencia de la incidencia, en donde como se mencionó no hay un patrón geográfico del riesgo bien definido, en el caso de la mortalidad las zonas con mayor riesgo corresponden a regiones con baja densidad poblacional, zonas periféricas a los centros urbanos, regiones aledañas a las riberas de los grandes ríos y puertos internacionales con alto movimiento comercial.

Esta distribución muestra un riesgo incremental en regiones con dinámica social que favorece el desarrollo de la infección pero que además tiene un bajo acceso a los servicios de salud incluyendo la tamización y la atención de lesiones pre-cancerosas y cáncer.

La mortalidad por este tipo de cáncer es mayor para los grupos de menor nivel educativo (primaria) en comparación con los grupos de educación técnica o superior con una proporción de la desigualdad del 47%; sin embargo, las tendencias en la mortalidad para las mujeres con educación primaria son decrecientes desde 2002 (17).

Desde los años sesenta se iniciaron actividades para el diagnóstico temprano del cáncer de cuello uterino en el país mediante la promoción de la citología de cuello uterino como técnica de tamización primaria.

A comienzos de los años 90, se creó el Programa Nacional para el Control y Detección Precoz de Cáncer de Cuello Uterino, en busca de incrementar la cobertura de citología en la población objeto, y mejorar la oportunidad del diagnóstico definitivo (18).

Posterior a la reforma del sistema de salud en 1993, el programa perdió su carácter vertical y centralizado, y se convirtió en un conjunto de actividades a cargo de las aseguradoras y sus redes de servicios.

La norma que ha sido el eje de las actividades es la Resolución 412 del 2000 en donde se estableció como población objeto del programa con citología a las mujeres entre 25 a 69 años y para las menores de 25 años se recomienda iniciar la tamización tres años después de la primera relación sexual, en todos los casos con el esquema 1-1-3 lo que significa que las mujeres deben realizarse la citología cada tres años después de tener dos citologías anuales negativas consecutivas (19).

Como se anotó, el país muestra un descenso a la reducción de la mortalidad por cáncer de cuello uterino, al que seguramente han contribuido tanto el mejoramiento de condiciones socioeconómicas (particularmente el descenso de la tasas de fecundidad), pero también el avance de las actividades de detección temprana descritas.

Algunos datos que soportan esta hipótesis incluyen el descenso de la incidencia de carcinoma escamocelular sin mayor variación de la incidencia de adenocarcinoma, el mayor descenso de la mortalidad en mujeres con educación primaria (13, 17) y el descenso simultáneo de la mortalidad para todos los grupos de edad cubiertos por las actividades de detección temprana a partir de un mismo punto en el tiempo aproximadamente diez años después de introducido el programa nacional y siete años después de la reforma descrita.

Los departamentos como Amazonas, La Guajira y Arauca muestran los mayores descensos en la mortalidad lo cual puede explicarse porque se trata de departamentos que aportan un número muy bajo de muertes, y donde una disminución de sólo unas pocas muertes puede resultar en descensos importantes de sus tasas (20).

(Lea También: Cáncer Epitelial de Cuello Uterino, Alcance y objetivos)

El Instituto Nacional de Cancerología realizó una evaluación de la detección temprana de cáncer de cuello uterino en Colombia en varios de sus componentes: cobertura de tamización (21), oferta de servicios (22), calidad de la citología (23), seguimiento de las mujeres con lesiones intraepiteliales de alto grado (NIC 2 – 3) (24), y efectividad de la citología (25).

Para el año 2005 la cobertura de tamización era 76,6% en mujeres entre 25 y 69 años de edad, indicando que este porcentaje se había realizado una citología en los últimos tres años y 50% lo había hecho en el último año (26).

En cuanto al seguimiento de mujeres con anomalías en su citología, se encontró que a los seis meses después del reporte de este examen, 27% de las mujeres con lesiones intraepiteliales de alto grado (NIC 2 – 3) detectadas en la citología, no tenían un seguimiento apropiado bien porque no habían accedido a un diagnóstico definitivo mediante colposcopia y biopsia, o bien porque aquellas que tuvieron un diagnóstico histológico de NIC 2 o mayor no habían recibido tratamiento (24).

El análisis integral de todos los componentes permitió diferenciar dos problemáticas que podrían estar explicando la reducción de la mortalidad por cáncer en el país menor a la esperada: en primer lugar, regiones que tienen una adecuada cobertura de citología pero con una la falta de acceso a los servicios de salud.

En segundo lugar, departamentos que se caracterizan por una cobertura suficiente pero que registran una mala calidad de las citologías y por lo tanto una baja efectividad de las actividades de prevención (27).

Estos hallazgos de investigación permitieron demostrar que en Colombia, no hay una relación entre cobertura de citología y reducción de la mortalidad por cáncer de cuello uterino y resaltaron las dificultades en los componentes de calidad, seguimiento, diagnóstico definitivo y tratamiento de lesiones cervicales precancerosas y cáncer; estas conclusiones resultaron igualmente ser similares a los que sucedía en la Región (28).

Con la situación descrita para el cáncer de cuello uterino en Colombia, que es similar a la de otros países de bajos y medianos ingresos, y teniendo en cuenta los avances tecnológicos para la prevención de la enfermedad, en el país se ha avanzado en la implementación de alternativas diferentes a la citología para lograr disminuir la incidencia y la mortalidad.

En relación con la tamización, Colombia ha avanzado en la introducción de pruebas alternativas a la citología que incrementan la sensibilidad y reducen los problemas de control de calidad (pruebas de ADN-VPH) (29), y métodos que permiten abordajes programáticos en los que se tamiza y se trata a una mujer en una única visita (técnicas de inspección visual) (30).

Dentro del programa piloto de tamización con técnicas de inspección visual se han incluido cerca de 9,000 mujeres; esta experiencia ha mostrado una gran aceptabilidad particularmente entre la población indígena y en mujeres residentes en lugares apartados de los grandes centro urbanos (30).

Experiencias en otros países como Argentina y México han abierto la posibilidad de introducir la autotoma de la muestra para las pruebas de ADN-VPH como una alternativa para las mujeres que rechazan participar en los programas por la realización de un examen ginecológico en los servicios de salud (31).

Para la prevención primaria en Colombia, se aprobaron para uso comercial las dos vacunas disponibles contra la infección por VPH: la tetravalente, que protege contra los virus asociados con el desarrollo verrugas genitales (VPH 6 y 11) y contra el cáncer de cuello uterino (VPH 16 y 18) y la bivalente que protege contra VPH 16 y 18.

En el año 2012, el Ministerio de Salud y Protección Social introdujo la vacuna tetravalente contra el VPH dentro del Programa Ampliado de Inmunización (PAI) dirigida a las niñas de cuarto año escolar con edad mayor o igual a nueve años.

El Comité Nacional de Prevención de inmunizaciones en Colombia seleccionó esta vacuna por los estudios de costo-efectividad, particularmente por el beneficio adicional que genera la prevención de verrugas genitales.

En Diciembre del 2012, luego de haber alcanzado una cobertura de vacunación de casi 85% en la tercer dosis, el Comité tomó la decisión de hacer una extensión del intervalo de vacunación de tres dosis para pasar del esquema 0-2-6 meses al esquema 0-6-60 meses, esquema que se introdujo desde el año 2013. La aceptabilidad de la vacuna contra el Virus Papiloma Humano en padres de adolescentes antes de la introducción de la vacuna dentro del PAI mostró que esta varía en relación con el contexto sociocultural y educativo (32).

El mayor impacto de la vacuna se dará en el largo plazo (15-20 años) y se hará visible en la incidencia de lesiones precancerosas y cáncer invasor; este resultado será posible registrarlo teniendo como base de la información los registros poblacionales de cáncer.

En el mediano plazo (10 a 14 años) se espera que la vacuna disminuya la prevalencia de lesiones precancerosas y a corto plazo (de 5 a 9 años) se espera que produzca una reducción en la prevalencia de los tipos virales cubiertos.

En relación con la información previamente expuesta sobre tamización y prevención primaria, el Instituto Nacional de Cancerología ha estipulado dentro del Plan Nacional para el Control del Cáncer metas orientadas a reducir la tasa de mortalidad, esperando una tasa por debajo de 5 por 100.000 para el año 2021.

Las anteriores consideraciones representan varios retos programáticos y de investigación.

En primer lugar, el país debe articular los programas de prevención primaria (vacunación) y secundaria (tamización) y debe generar mecanismos para su monitoreo y evaluación.

En segundo lugar, el país debe buscar estrategias para la organización de un programa nacional, abierto a la introducción de diferentes alternativas de tamización tal y como lo propone la OMS en sus más recientes recomendaciones (33).

Finalmente, el país espera lograr el sostenimiento de la implementación de las tecnologías para que dentro del horizonte temporal del siglo XXI las futuras generaciones se encuentren libres de padecer esta enfermedad.

Referencias

• 1. Ferlay J, Soerjomataram I EM, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, Parkin DM, Forman D, Bray F. GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC Cancer Base No. 11 [Internet]. Available from: http://globocan.iarc.fr
• 2. GLOBOCAN 2008, Cancer incidence and mortality worldwide [Internet]. IARC – International Agency for Research on Cancer. 2010 [cited IARC Cancer Base No. 10 [Internet]]. Available from: http://globocan.iarc.fr
• 3. zurHausen H. Papillomavirus infections–a major cause of human cancers. Biochimica et biophysica acta. 1996;1288(2):F55-78.
• 4. zurHausen H. Papillomaviruses in human cancer. Applied pathology. 1987;5(1):19-24.
• 5. Munoz N, Bosch X, Kaldor JM. Does human papillomavirus cause cervical cancer? The state of the epidemiological evidence. British journal of cancer. 1988;57(1):1-5.
• 6. Munoz N, Bosch FX. HPV and cervical neoplasia: review of case-control and cohort studies. IARC scientific publications. 1992(119):251-61.
• 7. Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, Bosch FX, KummerJA, Shah KV, et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. The Journal of pathology. 1999;189(1):12-9.
• 8. de Sanjose S, Diaz M, Castellsague X, Clifford G, Bruni L, Munoz N, et al. Worldwide prevalence and genotype distribution of cervical human papillomavirus DNA in women with normal cytology: a meta-analysis. The Lancet Infectious diseases. 2007;7(7):453-9.
• 9. Munoz N, Mendez F, Posso H, Molano M, van den Brule AJ, Ronderos M, et al. Incidence, duration, and determinants of cervical human papillomavirus infection in a cohort of Colombian women with normal cytological results. The Journal of infectious diseases. 2004;190(12):2077-87.
• 10. Parkin DM, Bray F. Chapter 2: The burden of HPV-related cancers. Vaccine. 2006;24 Suppl 3:S3/11-25.

Bibliografías

• 11. Moscicki AB, Schiffman M, Burchell A, Albero G, Giuliano AR, Goodman MT, et al. Updating the natural history of human papillomavirus and anogenital cancers. Vaccine. 2012;30 Suppl 5:F24-33.
• 12. Moscicki AB, Ma Y, Wibbelsman C, Powers A, Darragh TM, Farhat S, et al. Risks for cervical intraepithelial neoplasia 3 among adolescents and young women with abnormal cytology. Obstetrics and gynecology. 2008;112(6):1335-42.
• 13. Bruni L B-RL, Serrano B, Brotons M, Albero G, Cosano R, Muñoz J, Bosch FX, de Sanjosé S, Castellsagué X. ICO Information Centre on HPV and Cancer (HPV Information Centre). Human Papillomavirus and Related Diseases in [country]2014 [Data Accessed on November 25/2014]].
• 14. Garcia DA, Cid-Arregui A, Schmitt M, Castillo M, Briceno I, Aristizabal FA. Highly Sensitive Detection and Genotyping of HPV by PCR Multiplex and Luminex Technology in a Cohort of Colombian Women with Abnormal Cytology. The open virology journal. 2011;5:70-9.
• 15. Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, Parkin DM, Forman D, Bray, F. GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11 [Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2013. Available from: http://globocan.iarc.fr, accessed on 24/02/2015.
• 16. Instituto Nacional de Cancerología. Cáncer en cifras 2002-2006. Available from: http://www.cancer.gov.co/incancer/instituto/inc_estadisticas/graficos/exportar.php?id_esta=3&id_cont=2&para=&para2=&para3=.
• 17. Esther de Vries. Trends in inequalities in premature cancer mortality by educational level in Colombia, 1998-2007.
• 18. Instituto Nacional de Cancerología. Programa de detección y control del cáncer de cuello uterino: Marco teórico y normativo. Salud INdC-Md, editor. Bogotá1990.
• 19. Salud Md. Resolución 412. 2000.

Fuentes

• 20. World Health Organization. Mortality database http://www.who.int/healthinfo/statistics/mortality_rawdata/en/index.html
• 21. Pineros M, Cendales R, Murillo R, Wiesner C, Tovar S. [Pap test coverage and related factors in Colombia, 2005]. Revista de salud publica. 2007;9(3):327-41.
• 22. Wiesner C, Tovar S, Piñeros M, Cendales R, Murillo R. La oferta de servicios para tamización de cáncer de cuello uterino en Colombia. Revista Colombiana de Cancerología. 2009;13(3):134-44.
• 23. Cendales R, Wiesner C, Murillo RH, Pineros M, Tovar S, Mejia JC. [Quality of vaginal smear for cervical cancer screening: a concordance study]. Biomedica : revista del Instituto Nacional de Salud. 2010;30(1):107-15.
• 24. Wiesner C, Cendales R, Murillo R, Pineros M, Tovar S. [Following-up females having an abnormal Pap smear in Colombia]. Revista de salud publica. 2010;12(1):1-13.
• 25. Murillo R, Cendales R, Wiesner C, Pineros M, Tovar S. [Effectiveness of cytology-based cervical cancer screening in the Colombian health system]. Biomedica : revista del Instituto Nacional de Salud. 2009;29(3):354-61.
• 26. PROFAMILIA. Encuesta Nacional de Demografia y Salud ENDS. 2005.
• 27. Murillo R, Wiesner C, Cendales R, Pineros M, Tovar S. Comprehensive evaluation of cervical cancer screening programs: the case of Colombia. Salud publica de Mexico. 2011;53(6):469-77.
• 28. Murillo R, Almonte M, Pereira A, Ferrer E, Gamboa OA, Jeronimo J, et al. Cervical cancer screening programs in Latin America and the Caribbean. Vaccine. 2008;26 Suppl 11:L37-48.
• 29. Wiesner C GM, Acosta J, Ortiz N, Rincón L, Espinosa C, . Manual para la prevención y tamización de cáncer de cuello uterino. Estrategia Pruebas deVPH. Bogotá: Instiuto Nacional de Cancerología; 2011.

Lecturas Recomendadas

• 30. Murillo R, Luna J, Gamboa O, Osorio E, Bonilla J, Cendales R. Cervical cancer screening with naked-eye visual inspection in Colombia. Int J Gynaecol Obstet [Internet]. 2010 Jun [cited 2015 Feb 16];109(3):230–4. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20347442
• 31. Lazcano-Ponce E, Lorincz AT, Torres L, Salmeron J, Cruz A, Rojas R, et al. Specimen self-collection and HPV DNA screening in a pilot study of 100,242 women. International journal of cancer Journal international du cancer. 2014;135(1):109-16.
• 32. Wiesner C, Pineros M, Trujillo LM, Cortes C, Ardila J. [Human papillomavirus (HPV) vaccine acceptability amongst parents of adolescents in four Colombian areas]. Revista de salud publica. 2010;12(6):961-73.
• 33. World Health Organization. WHO Guidelines for Screening and Treatment of Precancerous Lesions for Cervical Cancer Prevention. Geneva 2013.