Diagnóstico y Manejo del Síndrome de Abstinencia Alcohólica

Aspecto 3: Prevención Terciaria: 

8. Evaluación y clasificación y manejo del paciente con síndrome de abstinencia alcohólica

8.1 En personas mayores de 18 años con síndrome de abstinencia alcohólica:

Utilice la escala CIWA-Ar (11) (anexo 7) como herramienta de ayuda al juicio clínico para clasificar la severidad de la abstinencia a partir de los síntomas e identificar la necesidad de iniciar tratamiento farmacológico (tabla 4).

8.2 Considere tratamiento ambulatorio si:

1. El puntaje en la escala CIWA-AR es hasta de 8, y si no hay comorbilida­es renales, cardiacas, cerebrales o mentales y existe información sobre antecedentes médicos y red de apoyo adecuados;
2. El puntaje en la escala CIWA-AR se encuentra entre 9 y 15 y existe red de apoyo adecuada. Disponibilidad de atención médica inmediata y el paciente no presenta comorbilidades (renales, cardiacas, cerebrales o mentales) ni factores de riesgo (o antecedente) para delirium tremens o Encefalopatía de Wernicke.

Se recomienda tratamiento intrahospitalario en:

1. Pacientes con puntaje en la escala CIWA-AR entre 9 y 15 con antecedente o riesgo de delirium tremens o falla hepática, comorbilidades (renales, cardiacas, cerebrales o mentales) o cuando no se cuente con informa­ción suficiente para tomar una decisión.
2. Todos los pacientes con puntaje en la escala CIWA-AR de 16 o mayor.
3. Todos los pacientes con sospecha o diagnóstico de falla hepática, enfermedad médica grave o enfermedad mental asociada que amerite hospitalización (depresión mayor severa, manía, ideación suicida, dependencias mixtas, episodio psicótico agudo).

Nota: Entre los factores de riesgo descritos para la aparición de delirium tremens están: antecedente de convulsiones o delirium tremens, presencia de convulsiones en el síndrome de abstinencia y frecuencia cardíaca mayor de 100 latidos/minuto al ingreso del paciente.

8.3 En caso de no contar con la información suficien­te:

Para tomar la decisión sobre el manejo intrahospi­talario o ambulatorio (antecedentes, enfermedades concomitantes, red de apoyo, etc.), se recomienda mantener al paciente en observación hasta comple­tar los datos de la historia clínica.

8.4 Considere manejo farmacológico con benzodiacepinas (ambulatorio o intrahospitalario):

En pacientes con puntajes mayores de 8 en la escala CIWA-Ar (abstinencia moderada o severa) o con factores de riesgo para desarrollo de delirium tremens (tabla 5).

8.5 En pacientes adultos con síndrome de abstinencia alcohólica administre benzodiacepinas:

Para el control de síntomas y la prevención de complicaciones, como convulsiones alcohólicas. Utilice clonazepam, lorazepam o diazepam en las dosis sugeridas (dosis habitua­les), según el puntaje en la escala de CIWA-Ar (tabla 6).

La tabla 6 describe las dosis habituales de los medicamentos. Es probable que los requerimientos cambien en casos y pacientes particulares. La dosis de manteni­miento dependerá del comportamiento o respuesta de los síntomas de abstinencia (puntaje en la escala CIWA-Ar).

8.6 Ante la ausencia de evidencia sobre diferencias en la efectividad y seguridad:

Entre benzodiacepinas para el control de síntomas del síndrome de absti­nencia. Se sugiere utilizar la benzodiacepina que se encuentre disponible, que se considere más conve­niente o que tenga el menor costo localmente entre las siguientes opciones: lorazepam, clonazepam o diazepam. No se recomienda utilizar el tratamiento con benzodiacepinas por más de ocho días. Con un puntaje de CIWA-Ar mayor de 15 se recomienda iniciar tratamiento con dosis máxi­ma (tabla 6). En pacientes con insuficiencia hepática y pacientes ancianos se reco­mienda usar benzodiacepinas de vida media corta o intermedia como lorazepam.

8.7 No se recomienda la utilización de medicamen­tos adicionales al manejo con benzodiacepinas de manera rutinaria en pacientes con síndrome de ab­tinencia alcohólica sin comorbilidad asociada

8.8 Se recomienda la discontinuación gradual del tratamiento con benzodiacepinas en el síndrome de abstinencia.

Considere una reducción entre el 20% y el 30% de la dosis cada día, excepto en pacientes con compromiso más severo. En los que debe hacer­se una discontinuación más lenta (entre el 10% y el 20% de la dosis por día).

8.9 Se recomienda en pacientes con manejo intra­hospitalario para el síndrome de abstinencia:

Rea­lizar mediciones con la escala CIWA-Ar cada ocho horas (tres veces), para verificar que el puntaje se mantenga en el mismo nivel o disminuya.

8.10 Se recomienda remitir para manejo en una institución de alta complejidad de atención:

A cualquier paciente con síndrome de abstinencia en el que en evaluaciones sucesivas se documente un aumento en el puntaje de la escala CIWA-Ar. Se presenten convulsiones, se sospeche o se diagnostique delirium tremens, encefalopatía de Wernicke, síndrome de Korsakoff, alucinosis alcohólica u otras comorbili­dades físicas o mentales que comprometan el estado hemodinámico, neurológico o mental del paciente.

8.11 Para manejo ambulatorio:

Informe al paciente y cuidadores los siguientes signos de alarma para pre­sentar síndrome de abstinencia complicado: temblor, sudoración, diarrea, náuseas constantes y vómitos, intolerancia a la vía oral, alteraciones del estado de conciencia o inconciencia, convulsiones, alteraciones sensoperceptivas (alucinaciones) o dolor de cabeza. En estos casos, recomiende la consulta inmediata.

8.12 Se debe asegurar que todo paciente con sín­drome de abstinencia manejado ambulatoriamente:

Pueda ser valorado entre el tercer y el séptimo día posterior al alta del servicio de urgencias.

8.13 Todos los pacientes que ingresen al sistema hospitalario (en servicio de urgencias o en hospi­talización):

Por un síndrome de abstinencia de cual­quier grado de severidad deben ser evaluados con la herramienta AUDIT una vez lo permita el estado clínico. Para determinar el patrón de consumo, abu­so o dependencia, y manejar el caso adecuadamente (véanse recomendaciones del Aspecto 4).

8.14 En la fase inicial de tratamiento de pacientes mayores de 18 años con abuso o dependencia del alcohol y síndrome de abstinencia:

Se recomienda la administración de tiamina por vía intramuscular en dosis de 200mg (2cc) diarios durante cinco días.

8.15 En pacientes con sospecha o diagnóstico de encefalopatía de Wernicke se debe realizar remisión a un nivel de mayor complejidad.

Mientras se hace efectivo el traslado, se recomienda la administración de tiamina por vía intravenosa en dosis de 300 mg cada ocho horas (mezclar en buretrol 3 cc de tiami­na en 100 cc de solución salina normal, y pasar en una hora).

Nota: Se considera que la encefalopatía de Wernicke corresponde a una condición aguda y prevenible; si bien algunos autores consideran que el síndrome de Korsa­koff consiste en la evolución crónica de la misma condición, otros consideran que se deben tratar como condiciones separadas.

8.16 No se recomienda la solicitud de rutina de neuroimágenes en pacientes con síndrome de abstinencia por alcohol.

8.17 Considere la necesidad de tomar una resonan­cia nuclear magnética cerebral (RNM cerebral):

En un paciente adulto con síndrome de abstinencia alcohó­lica ante la presencia de encefalopatía de Wernicke o síndrome de Korsakoff. Un puntaje en la escala CIWA-Ar mayor a 15 sin cambios o aumento en evaluaciones sucesivas a pesar de manejo adecuado. Presen­cia de convulsión, o examen neurológico anormal. En estos casos, el paciente debe ser manejado en una institución hospitalaria de alta complejidad.