Patogénesis en Enfermedad Periodontal

PLANTEAMIENTO DE UN MODELO DE PATOGÉNESIS EN ENFERMEDAD PERIODONTAL

Lina Suarez, Ricardo Dueñas, Ana María Ocampo, Nelly Roa, Adriana Rodríguez. Grupo de Investigación en Enfermedad Periodontal, Centro de Investigaciones Odontológicas, Facultad de Odontología, Pontificia Universidad Javeriana

Después de múltiples revisiones de literatura realizadas durante los 2 últimos años por el grupo de enfermedad periodontal del Centro de Investigaciones odontológicas de la Universidad Javeriana y de realizar lecturas críticas de los innumerables modelos de patogénesis publicados en el ámbito mundial, queremos lanzar una primera aproximación a lo que constituye un modelo propio del grupo de cómo se produce el daño en las enfermedades que afectan los tejidos de protección y soporte de los dientes.

Obviamente coincidimos en muchos aspectos con diferentes grupos de investigación, pero a través del estudio de cada uno de los elementos en cuanto a respuesta del huésped se refiere, hemos evidenciado carencias grandes en dichos modelos así como una responsabilidad exagerada a nuestro parecer a la respuesta inmune celular adquirida y como parte de ello al linfocito T como célula principal que orquesta la respuesta.

Es indudable que la enfermedad periodontal y al referirnos de aquí en adelante a enfermedad periodontal dejaremos de lado las manifestaciones a nivel periodontal de enfermedades sistémicas, son enfermedades infecciosas inflamatorias. Este hecho nos lleva a partir de la base de que el biofilm bacteriano es uno de los elementos importantes que pueden dar forma a la respuesta inmune en un huésped infectado. Conocemos los principales periodontopatógenos y sus factores de virulencia; hay luces de lo que ellos son capaces de producir sobre las células del huésped y estamos convencidos de que su eliminación mejora las condiciones del paciente; sin embargo, en este punto el apoyo tanto a nuestro modelo como a nuestro trabajo por parte del grupo de microbiología es esencial. Esta infección por microorganismos periodontopatógenos constituye el primer proceso en nuestro modelo.

Adjunto al factor microbiológico y a su naturaleza antigénica como uno de los responsables directos del daño en enfermedad periodontal, encontramos el factor genético el cual como lo soporta la evidencia parece tener un papel importante en el control de la respuesta inmune ante diferentes microorganismos. En enfermedad periodontal, se ha investigado el control genético principalmente en la producción de diferentes factores de la fase efectora de la respuesta celular como la IL-1 y en la producción de diferentes inmunoglobulinas principalmente la IgG así como sus cadenas livianas y pesadas.

Sin embargo este papel del control genético en la respuesta inmune no es muy claro al igual que no lo son los modelos de transmisión de la enfermedad ni la expresión de moléculas de HLA como marcadores de susceptibilidad o resistencia. Este es un tema que requiere de una profundización mayor pero que se sale de los limites que hemos creado para nuestro grupo de investigación.

Llegando entonces a las fases iniciales de la respuesta del huésped en enfermedad periodontal es indudable el papel del PMN neutrófilo como primera línea de defensa celular a dicho nivel, esto sustentado por diferentes enfermedades y síndromes que al cursar con alteraciones de número y función de dichas células se asocian a la presencia de enfermedades periodontales agresivas.

Hay concordancia en todos los grupos en cuanto al papel del PMN neutrófilo en el control de la infección. Así, si el PMN neutrófilo del surco logra controlar al periodontopatógeno la enfermedad permanece limitada, en este caso al periodonto de protección lo cual denominamos gingivitis. Ello constituye de hecho un segundo proceso y un primer paso en cuanto a respuesta del huésped se refiere. Así el proceso 2 es la activación de la inmunidad innata a escala celular.

Si el PMN neutrófilo no es capaz de controlar el ataque inicial del microorganismo (m.o) se presenta una penetración bacteriana del tejido por la bacteria y sus productos. Esto constituye para nosotros el tercer proceso en el avance de la enfermedad. No es claro que Periodontopatógenos pueden invadir una célula, como tampoco lo es el mecanismo mediante el cual lo hace. Esta facultad constituye uno de los mecanismos de virulencia importantes y queda un largo camino para caracterizarlos y aclarar si ello puede o no constituir una diferencia entre cepas que nos permita de alguna manera relacionar cierto serotipo del m.o. con la presencia de la enfermedad, dado que hasta el día de hoy solamente un 20% de los sitios con enfermedad periodontal pueden ser explicados por la presencia de un periodontopatógeno específico.

En este punto no es claro cual es el paso clave entre la inmunidad innata celular capaz de controlar la infección y la progresión de la enfermedad a estadios mas avanzados dado que este proceso puede ser rápido o tomar incluso años. Sin embargo coincidimos que cuando esta respuesta a nivel del surco y por que no a nivel salival pierde el control de la infección va a parar en manos del PMN neutrófilo del tejido. Ello puede en teoría defender al huésped pero por otro lado puede ser parte importante del proceso de destrucción dada la gran cantidad de enzimas contenidas en sus gránulos primarios y secundarios y a los múltiples productos del estallido respiratorio incluidos los metabolitos del oxigeno y nitrógeno que pueden contribuir a un daño directo del tejido.

Simultáneamente a este proceso tenemos la activación de la respuesta inmune innata humoral. En este punto y aunque el papel del complemento en enfermedad periodontal ha sido ampliamente debatido y refutado nosotros hipotetizamos que el daño puede estar mediado por complemento y complejos inmunes y a su vez por una posible falta de protección del tejido contra estos factores.

Al tiempo con estos eventos se presenta activación de la respuesta adquirida humoral (proceso 5), con producción de gran cantidad de inmunoglobulinas cuyo papel protector en la enfermedad para nosotros es bastante dudoso. Aquí entonces podemos incluir otra de las hipótesis de nuestro modelo en la cual argumentamos que la activación policlonal de las células B puede ser un actor importante del daño donde pueden incluirse papeles no estudiados del receptor de LPS dado que este es uno de los factores de virulencia relacionado a los bacilos gram -, grupo en el que pueden ser clasificados la gran mayoría de los periodontopatógenos.

Antes de llegar a la activación de la respuesta celular adquirida, cabe destacar el reciente papel no estudiado a nivel periodontal, que ejerce la inmunidad innata sobre la inmunidad adquirida siendo esta respuesta inicial al parecer uno de los principales factores responsables de la forma que adquiera la respuesta específica. Aquí entran en juego diferentes receptores cuyos ligandos siguen siendo objeto de investigación como lo son receptores TOLL – like y factores como el C3d del complemento y su correspondiente receptor.

Además de la activación policlonal de B no es claro el papel que otras células pueden jugar en la respuesta del huésped; nuestros conocimientos y observaciones clínicas del curso de la enfermedad nos llevan a pensar que otros tipos celulares como el macrófago y el fibroblasto juegan papeles importantes que van mucho mas allá de las funciones que históricamente se les han adjudicado. Para ello solo basta con hacer una revisión de las citoquinas que se observan en el medio y del papel que juegan sobre una célula en particular, al igual que el tipo celular que las produce. Cabe entonces resaltar que el macrófago no es solamente importante como célula productora de IL-1 y que células que han sido consideradas inertes en la respuesta inmune, tal como es el caso del fibroblasto, con el cual solo se han hecho algunos estudios donde se busca establecer si puede actuar como una célula presentadora de antígenos, pueden tener una importante función como artífices de la respuesta participando activamente en ella e incluso jugando un papel fundamental como inmunoreguladores.

Para completar la activación de todos los mecanismos de defensa del huésped llegamos entonces a la respuesta celular adquirida y a su principal componente, el linfocito T. Es aquí donde los diversos grupos de investigación e incluso en el proceso inicial como grupo nosotros mismos, han hecho mas énfasis. Al linfocito T dadas sus altas proporciones en algunos estadios de la lesión (lesión temprana y establecida) y a sus perfiles de citoquinas se le adjudicado un papel como una de las principales células en la susceptibilidad o resistencia a la enfermedad. Así comparando la respuesta en enfermedad periodontal con otras enfermedades crónicas tales como la lepra se ha hipotetizado que una respuesta de citoquinas de tipo T1 es protectora para el huésped y por lo tanto lo hace un huésped no susceptible a la progresión de la enfermedad mientras una respuesta T2 hace al huésped susceptible y permite la progresión de la lesión de manera similar a como ocurre en las lesiones de lepra tuberculoide y lepromatosa e incluso en pacientes afectados con HIV.

Sin embargo como se da forma a la respuesta, quien realiza la presentación antigénica y en que lugar a nivel local se da tanto la presentación como la activación de las células continua siendo un hecho sin resolver.

Después de revisar diferentes publicaciones respecto al papel de la célula T en enfermedad periodontal para nosotros es más importante el papel de la célula B y planteamos la hipótesis de que no existen los perfiles clásicos de citoquinas a nivel de los tejidos periodontales y por lo tanto no son estos unos predictores claros de en que paciente se puede presentar progresión de la enfermedad.

El hecho de que no se dé la diferencia en los perfiles no implica que las diferentes citoquinas y mediadores de la inflamación no jueguen un papel importante en la patogenia de esta enfermedad. De hecho para nosotros es importante su estudio no solo a partir del aislamiento de las células T sino de cualquiera de las células presentes en los tejidos periodontales que estén en capacidad de producirlas.

Quedan así claros los aspectos de congruencia con otros grupos de investigación así como las diferencias que con otros modelos hemos querido establecer. Son innumerables los trabajos que de aquí se pueden desprender y que justifican la razón de existir de cada una de las líneas de investigación que el grupo se ha planteado.