Capítulo V: La ética en la formación del personal de salud; Los principios ético médicos

Los principios ético médicos

FERNANDO SANCHEZ TORRES

Pero los valores morales solos no son suficientes para que lleguemos a comportamos éticamente. Sobre ese sustrato sólido deberán apoyarse normas o reglas que habremos de tener también en cuenta. Se trata de los llamados “principios “, de significado tal que se ha llegado a afirmar que apelar a ellos en la ética es lo mismo que apelar a una ley en la ciencia31.

Sin duda, con un firme sistema de valores y principios será más fácil que nuestros actos sean buenos, a condición, claro está, de que nuestra conciencia -la moral subjetiva- se identifique con ello sea su complemento.

El desarrollo de la ética médica ha sido un proceso de muchos siglos, sin que pueda afirmarse que ha llegado a su final. Dado que la moral de los pueblos es cambiante, la ética médica tradicional, tan influida por la filosofía griega, el derecho romano y la religión judeo-cristiana, se caracterizó por ser naturalista paternalista, dogmática y autoritaria.

Con la promulgación d los derechos humanos primarios, complementados y perfeccionados a través de dos siglos largos, ha surgido un nuevo ethos de corte anglosajón que, a diferencia del tradicional, es secular y democrático, liberal y pluralista.

En efecto, la ética médica sustenta hoy en tres principios fundaméntales, que se consideran deberes primarios para los profesionales de la salud. Son ellos: la autonomía, la beneficencia -no maleficencia y la justicia Para Diego Gracia el enfermo actúa guiado por el principio moral de autonomía, el médico por el de beneficencia y la sociedad Por el de justicia32.

Como se ve, el autoritarismo o paternalismo médico que caracterizó a la ética tradicional quedó relegado Por principios de gran trascendencia individual y social. Con ellos medicina adquirió una mayor dimensión moral. Bien ha dicho el eticista E. D. Pelegrino que la autonomía se ha convertido en la consigna que simboliza el derecho moral y legal de los pacientes a adoptar sus propias decisiones sin restricción ni coerción, por más bienhechoras que sean las intenciones del médico33.

Respecto a la justicia, ha de entenderse, dentro del marco de la salud, como la distribución equitativa de bienes escasos en una comunidad, es decir, lo que los filósofos denominan “justicia distributiva”33.

En cuanto al principio de beneficencia –no maleficencia, que es el meollo del “acto medico”, conserva aún su prístino sentido, el mismo que tuvo en el Código de Hamurabi, en el Juramento hipocrático y en la invocación de Maimónides: al enfermo no hay que hacerle daño sino bien (primum non nocere).

Podemos interpretarlo como la norma que regula los actos del médico en orden al fin último: conservación de la vida Y protección de la salud del “otro”, es decir, su bien, su beneficio. Sin duda, aquí se pone de presente algo que señala Ernest Tugendhat en relación con los significados que esconde la palabra “bien”: en tanto que la ética moderna apunta hacia aquello que debemos hacer con respecto al otro, la ética antigua se preocupaba por aquello que quería al individuo para sí 35.

En el bien al paciente se patentiza el noble y humano significado del “otro”, tan profundamente estudiado por Pedro Laín Entralgo en su libro Teoría y realidad del otro36.…

El médico virtuoso

Pero, ¿qué virtudes requiere quien se compromete, en función de su profesión, a velar por los mejores intereses del paciente? Para dar respuesta a esta pregunta, y siguiendo la dialéctica anunciada, aclaremos qué se entiende por “virtud”.

Dice el Diccionario de la Real Academia Española que es el “hábito y disposición del alma para las acciones conformes a la ley moral“; otro sí, “el recto modo de proceder”. Según esto, virtud casi se confunde con ética. En efecto, para Aristóteles la virtud es toda una obra37, un hábito38.

Para él la virtud del hombre es aquel hábito por el cual se hace bueno y gracias al cual realiza bien la obra que le es propia39. “Lo propio de la virtud -agrega- es antes hacer el bien que recibirlo, y ejecutar las bellas acciones más bien que dejar de hacer las vergonzosas “40; “el objeto de la voluntad es el bien”41.

Acogiendo los puntos de vista del Estagirita, no puede quedamos ninguna duda respecto a la necesidad de que quien ejerza la medicina debe ser virtuoso. Palabras de Diego Gracia: “el médico solo llega a ser «bueno» y «perfecto» cuando ha convertido su virtuosidad técnica y su virtud moral en una especie de segunda naturaleza, en un modo de vida. El médico perfecto -añade- es el médico virtuoso”42.

En final de cuentas, el actuar médico para que sea ético tiene que estar inspirado por la virtud, o, mejor, por las virtudes. Sin éstas, al decir de Alasdair Maclntyre, no es posible entender la función y autoridad de las reglas y principios morales. Y ya vimos el papel que desempeñan éstos en el proceso ético.

Según los conceptos tradicionales, las virtudes pueden ser adquiridas e infusas. Las primeras no están en nosotros y, por lo tanto, con objeto de aprendizaje. Las segundas, según los escolásticos, son las que Dios da al alma: fe, esperanza y caridad, virtudes teologales consideradas como el camino hacia la felicidad sobrenatural44.

Aristóteles afirmaba que eran cinco las virtudes por las cuales se alcanzaba la verdad: arte, ciencia, prudencia, sabiduría e institución45. Platón, por su parte, consideraba a la prudencia, la fortaleza, la templanza y la justicia como las virtudes cardinales naturales46.

Puesto que de ordinario la práctica de una virtud requiere el auxilio o la concurrencia de otras, ocupémonos en tratar de identificar aquellas fundamentales que debe poseer el médico virtuoso, es decir, el médico perfecto.

Para Kant, la virtud es la fuerza moral en el cumplimiento del deber; por eso hay quienes afirman que fue él quien convirtió la ética de la virtud en la ética del deber. Siendo así, el médico debe ser un dechado de virtudes si aspira a cumplir éticamente su deber.

En efecto, ninguna virtud será extraña a su misión: fe, esperanza, caridad, prudencia, fortaleza, templanza, justicia, piedad, bondad, generosidad, amistad, amor, deber, lealtad, arte, ciencia, sabiduría, intuición… Sin embargo, si establecemos un sistema o tabla de virtudes, sería una, en mi concepto, la que debería ser tenida en cuenta como prioritaria: el humanitarismo, o humanidad, pues lleva implícitas otras virtudes, como señalaré a continuación.

Humanidad, para el asunto que me ocupa, hace relación al género humano, o puede ser asimismo sensibilidad, compasión de las desgracias de nuestros semejantes. Dado que la enfermedad es una calamidad, una verdadera desgracia para el hombre, el médico debe ser sensible a esta situación y, por lo tanto, sentir compasión por quienes la padecen.

Esa sensibilidad, esa solidaridad con el otro, involucra más virtudes, ubicadas también en los primeros lugares de la correspondiente tabla. Así, la caridad, que es el amor al prójimo como a nosotros mismos y el auxilio que se presta a los necesitados; la piedad, que, a diferencia de la anterior, no es una virtud teologal, sino una buena acción que puede llevarse a cabo sin mediar la idea de un premio o un castigo.

Es un sentimiento nacido de la conciencia libre, autónoma, ajeno a las normas de moral objetiva. Schopenhauer lo describió así: “La piedad es ese hecho asombroso, misterioso, por el cual vemos borrarse la línea divisoria que a los ojos de la razón separa enteramente a un ser de otro, y el no yo convertirse de cierta manera en el yo. La sola conmiseración es el principio real de toda justicia libre y de toda caridad.

La piedad es un hecho incontestable de la conciencia humana; es esencialmente propia de ésta y no depende de nociones anteriores, de ideas a priori, religiones, dogmas, mitos, educación y cultura; es el producto espontáneo, inmediato, inalienable de la naturaleza, resiste a todas las pruebas y se muestra en todos los tiempos y en todos los países; dondequiera se la invoca confiadamente, por la seguridad que se tiene de que existe en cada hombre, y no se cuenta nunca entre el número de los «dioses extraños».

El ser que no conoce la lástima está fuera de la humanidad y esta misma Palabra, «Humanidad», se toma con frecuencia como sinónimo de piedad47.

La philía, el amor al hombre, o filantropía, es otra virtud que encajá indiscutiblemente, imperativamente, dentro de “humanidad” como virtud del médico. Los médicos hipocráticos -por Lo menos el que escribió los Preceptos- aconsejaban que se ayudara sobre todo a los enfermos pobres y a los extranjeros pues, decían, “si hay amor a la humanidad hay amor al arte”

Según Lain, esto ocurrió en período tardío del hipocratismo cuando los estoicos enseñaron a hablar de filantropía 49. Lo cierto es que el fundamento ético de la dedicación a la medicina por parte de los médicos hipocráticos fue la philia hacia el hombre. Los corazones gravados de pesares, decía Aristóteles, se aligeran cuando los amigos comparten sus penas50.

Tomás Moro en su Utopía -visión de lo que pudiera ser el vivir ideal del hombre-refiere que los utopienses cuidaban a sus enfermos con gran afecto, buscando devolverles la salud, confortando a los afectados de enfermedades incurables, acompañándolos, hablando con ellos 51.

Si la enfermedad es algo que llena de pesadumbre a quien la padece, el médico no solamente tiene el deber técnico, como científico que es, de procurar vencerla, sino también el deber humanitario, ético, de compartir la aflicción que ella ocasiona.

La afortunada frase que pusieron en circulación a fines del siglo pasado los clínicos franceses Bérard y Gubler, resume sabiamente el verdadero papel de médico: “Curar pocas veces, aliviar a menudo, consolar siempre“. Ciertamente, la pbylía, la amistad que consuela, debe estar presente siempre en el acto médico. Como afirma Gracia Guillén, la relación humana que el médico, y el sanitario en general, ha de establecer con su paciente, no debe basarse en el “servicio” sino en la “amistad”52.

Tratándose del tema de la ética, Aristóteles es fuente pródiga, de obligada referencia, como que fue el primero en desarrollar su estudio sistemático. Por eso lo cito una y otra vez. Para él, los justos son los más dispuestos a la amistad. Siendo así, la justicia es, sin duda, otra virtud compendiada en el humanitarismo.

Atrás vimos que justicia es, en la ética médica actual, uno de los tres principios que la rigen, con la connotación particular de “justicia distributiva”, que es como llaman los filósofos al reparto equitativo de bienes escasos en una comunidad, y que no es otra cosa que la ética social.

“Es cosa amable hacer el bien a uno solo; pero más bella y más divina es hacerlo al pueblo y las ciudades”, decía Aristóteles. “Justo es lo que produce y protege la felicidad y sus elementos en la comunidad política.

En relación con los demás -añade el autor de la Etica nicomaquea-, la justicia es la virtud perfecta porque quien la posee puede practicar la virtud con relación al otro“. Como mencioné antes, en cuestiones sanitarias es a la sociedad a la que corresponde actuar guiada por el principio de justicia. Y el médico, no se olvide, es un agente social de primer orden.

La metódica de la enseñanza de la ética

Recapitulando lo hasta aquí expuesto, la ética médica o sanitaria debe estar fundamentada, como sistema, en una tabla de valores encabezados por la vida y la salud, y por tres principios básicos: autonomía, beneficencia y justicia. Asimismo, el médico debe actuar inspirado en una tabla de virtudes, grandes y pequeñas, entre las cuales el humanitarismo ocupa el primer lugar.

Puesto que el sistema de ética médica esbozado no se da intuitivamente, se hace necesario enseñarlo. Es cierto que unos buenos sentimientos -lo que el vulgo llama “la buena leche” para señalar las virtudes inculcadas desde la infancia- pueden conducir al médico por la senda ética.

Pero una sólida formación moral apareja poseer un conocimiento amplio de las normas de moral objetiva y una moral subjetiva bien ejercitada en el proceso de reflexión ética. De seguro, pensando en esto fue por lo que quienes redactaron el Decreto 80 de 1980 (reforma de la educación postsecundaria y la Ley 23 de 1981 (normas de ética médica), establecieron que la enseñanza de la ética debe ser obligatoria en las universidades.

En los días que vivimos la enseñanza sistematizada de la ética médica se hace indispensable por dos razones: en primer término, por el rumbo que ha tomado la medicina al soplo del imperativo tecnológico y científico, que, a su vez, ha obligado a la ética a remozarse, con miras a encauzar ese imperativo por la senda donde la conciencia también cuente.

Por esta razón adivino la “Bioética”, que es como un puente entre los hechos científicos y los valores morales. La segunda razón, por la crisis de valores éticos y virtudes morales que caracteriza a la sociedad actual, en la que campea la deshumanización y prima el valor del dineró del poder, es decir, lo utilitario, pecados éstos de los que el médico no está exento de cometer.

En frase muy suya, García Márquez en el Amor en los tiempos del cólera pone en boca de uno de sus personajes este crudo concepto para señalar cuán humana es la condición del médico: “La ética se imagina que los médicos somos de palo59. Precisamente, por no ser de palo, ahora ni nunca, es que los médicos en cierne necesitan que se les ayude a fortalecer su contextura moral, de suyo tan frágil por naturaleza. Y a las escuelas médicas les corresponde hacerlo, por ética educativa.

Para que los aspirantes a profesionales de la salud se compenetren con el sistema ético, no basta, creo yo, dictarles unas cuantas conferencias a propósito. Es indispensable que el componente ético palpite en forma ininterrumpida a lo largo del currículo.

Docentes paradigmáticos no sólo por su saber científico sino también por su bagaje moral; información y discusión amplia sobre los aspectos éticos de las distintas asignaturas y sobre el papel del profesional sanitario en el logro del bienestar y felicidad del individuo y la sociedad; al lado de la reflexión científica, adelantar la reflexión ética de las diferentes situaciones que se viven en el ejercicio profesional; en fin, aprovechar todas las circunstancias para modelar moralmente a los iniciados.

Como metódica se ha propuesto, además, dividir la enseñanza en dos módulos: “Etica Médica 1” y “Etica Médica 2“6º. Al primero se le ha denominado también “Etica Médica tradicional, normativa, o moral médica”; en ese espacio se ofrecerá una amplia información sobre el Juramento hipocrático y los códigos internacionales y nacionales de Etica Médica, es decir, sobre las normas de moral objetiva.

Este módulo bien podría estar a cargo de docentes sin entrenamiento especial. El segundo, por su parte, corresponde a la “Etica Médica filosófica” o “Etica Médica crítica“, y tiene como objetivo el estudio de los problemas morales que surgen en el contexto de la práctica profesional.

En él tendrá cabida el análisis crítico de los temas comprendidos en el primer módulo. Su enseñanza u orientación estaría a cargo de personas doctas en ética o filosofía teórica, como son los filósofos, los teólogos y otros especialistas en la materia.

visto que la ciencia y la tecnología, en lo relativo a la vida humana, como también a la Naturaleza en conjunto, abrieron perspectivas insospechadas y por lo mismo sobrecogedoras, la Etica Médica, confinada al ámbito tradicional, quedó desfasada, a tal extremo que la Bioética ha comenzado a ocupar su lugar. Se presagia que terminará por absorberla.

La Ética Médica, que, como señalamos, es ética antropocéntrica, tendrá que ampliar sus horizontes en beneficio del hombre mismo y de la Naturaleza toda. Ya hay conciencia sobre los inconvenientes que conlleva el egoísmo de especie del cual ha dado muestra el hombre a lo largo de su historia. Bien ha dicho por eso Ferrater Mora: “Las amenazas que se ciernen sobre la Humanidad no son consecuencia de una presión ejercida por la Naturaleza sobre la especie humana, sino más bien lo inverso: el resultado de una actitud“.

Referencias

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  21. Tratados hipocráticos. L. 1, p.77.
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  23. Etica..., p.21.
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  30. Op. c¡t. Emecé Editores, S.A., Buenos Aires, 1980.
  31. Tolmin, El puesto de la razón…, p.160
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  35. Problemas de ética. Editorial crítica, Barcelona, p.51, 1988.
  36. Op. cit. Alianza Editorial, S.A., Madrid, 1988.
  37. Etica..., p.49.
  38. ibít.,p.42.
  39. ibid., p.43.
  40. ibid., p. 77.
  41. ibid., p.59.
  42. Fundamentos de bioética, p.598.
  43. After virtue. Notre Dame Press, indiana, p. 119, 1984.
  44. Ferrater, J. Diccionario de filosofía, Alianza Editorial, S.A., Madrid, p.3.441, 1984.
  45. Etica..., p.124.
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  47. Eudemonología. p.405
  48. Tratados hipocráticos. L. 1. p.312.
  49. La medicina hipocrática. p.381.
  50. Etica…, p.207.
  51. Op. cit. Ediciones Orbis, S.A, Barcelona. p. 162,1984.
  52. Fundamentos de bioética. p.601.
  53. Etica..., p.166.
  54. Drane J.F. “Cuestiones de Justicia..., Bol Of Sanit Panam 108 (5-6): 586,1990.
  55. Etica…, p.14.
  56. ibíd., p.1OO.
  57. En la nueva ley de la educación superior (Ley 30 de 1992), en su artículo 129. quedó asimismo prescrito que “la formación ética profesional debe ser elemento fundamental obligatorio de todos los programas de formación en las instituciones de educación superior” (N. del A.).
  58. Mainetí. J.A. Bioética fundamental. La crisis bioética. Editorial Quiron. La Plata, p. 19,1990.
  59. Editorial La Oveja Negra Ltda., Bogotá, p. 333.1985.
  60. Editorial. Journal of medical ethics 11:3,1985.
  61. Ferrater, J. y Cohn. P. Etica aplicada. Del aborto a la violencia. Alianza Editorial, S.A.. Madrid, p.13, 1988

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