Una Revolución en Salud Pública, 2 Parte

Alfredo Jacome Roca, MD
Academia Nacional de Medicina

En medicina, el gran aporte de Pasteur fue el de las vacunas, término que acuñó tomándolo de las experiencias de Jenner. Sabía que ciertas enfermedades generaban inmunidad definitiva contra un segundo ataque de la misma enfermedad; le intrigaba que el descubrimiento de Jenner permaneciera como un hecho aislado en medicina. Solía decir que había que inmunizar contra las enfermedades infecciosas cuyos microorganismos se podían cultivar. Su entrada triunfal al mundo de las vacunas fue sin embargo el resultado de un hecho fortuito: las vacaciones de verano interrumpieron su trabajo de laboratorio en el que investigaba el cólera que afectaba las gallinas. El cultivo de bacilo del cólera guardado durante el verano fue incapaz de generar enfermedad en los pollos inoculados. Un nuevo cultivo virulento se inyectó a este grupo de pollos, y a otro grupo de animales nuevos. Estos últimos sucumbieron de manera usual a la infección, mas no los primeros. Pasteur comprendió que el efecto protector de la inoculación con un germen no virulento era una ley general de la biología, y no un hecho ocasional. Y que era posible fabricar vacunas en un laboratorio. Así que en cuatro años ya tenía vacunas merced a un trabajo intenso pero lleno de dificultades y de chispazos de ingenio; fruto de la observación, logró vacunas no sólo contra el cólera de las gallinas, sino contra el ántrax (o carbunco), contra la erisipela del cerdo y –muy importante, aunque complicado-, contra la rabia. Para cada una de estas cuatro vacunas utilizó diferentes métodos: envejecimiento del cultivo para el cólera de las gallinas, cultivo a temperatura elevada para el carbunco, paso a través de conejos para la erisipela del cerdo y suspensión de medula espinal de conejos que han muerto de la inyección de virus fijo de rabia, en aire seco estéril.

El paso de los estudios exclusivos de laboratorio, y de inoculación en animales, llevó a Pasteur a realizar un segundo estudio clínico histórico en vacunas (el primero fue el de Jenner con Phipps). Esta vez correspondió el turno al niño de nueve años, Joseph Meister, infectado por el virus de la rabia a través de la mordedura de un perro hidrofòbico; se atrevió Pasteur a inocular su vacuna en el niño, salvándolo de la fatal enfermedad. Un segundo caso que salvó fue el del joven de 15 años, Jean Baptiste Jupille, también vacunado por el científico. Dice René Dubos, uno de sus biógrafos lo siguiente: “El éxito completo de los experimentos de vacunación del propio Pasteur dependìa de un respeto absoluto acerca de los pequeños detalles técnicos. Las vacunas utilizadas debían tener el grado correcto de atenuación; si eran demasiado virulentas, podían causar la enfermedad, y hasta la muerte en cierto número de animales; si demasiado atenuadas, no producían el grado adecuado de resistencia… la mayoría de los experimentadores no apreciaron bien la importancia de algunos de estos detalles y atribuyeron el completo éxito de Pasteur a la suerte”. Si algunas veces la tuvo, fue la suerte del campeón. Padre de la microbiología, fue un luchador que se enfrentó al tremendo jinete apocalíptico de la infección, contra la que batallarían Koch, Hansen, Fleming, y tantos otros que conforman la lista de eminentes investigadores de los gérmenes patógenos, y de la prevención y el tratamiento de las enfermedades, a menudo mortales, que ellos causan.

Es importante anotar que la historia de las vacunas incluye numerosos preparados para uso veterinario, ya que vacas, caballos, aves de corral, perros, ovejas y otros animales domésticos, tienen obvia importancia económica y en general en la vida del hombre, y es necesario preservar su salud e impedir que trasmitan zoonosis inmuno-prevenibles.

Las siguientes vacunas para uso humano fueron descubiertas antes de la Segunda Guerra Mundial: Viruela (1798), Rabia (1885), Peste (1897), toxoide diftérico (1923), vacuna celular entera contra tos ferina (1926), BCG para tuberculosis (1927), toxoide tetànico (1927) y la vacuna contra la Fiebre Amarilla (1935). La preparación de esta última se logró gracias al desarrollo de la membrana corioalantoica para el cultivo de los virus.

Por supuesto que el descubrimiento de las vacunas no generó necesariamente una fabricación masiva de ellas, ni una aplicación sistemática en grandes grupos de población, sino que más bien fue errática, casuística y en muchas oportunidades riesgosa. Sin embargo es curioso que en Méjico y Guatemala, la vacunación antivariólica fuera rutinaria alrededor de 1805. Sólo hasta 1956, la Organización Mundial de la Salud se dedicó a erradicar globalmente la viruela, con programas de vacunación a gran escala.

La explosión de tecnología que siguió después de la segunda gran conflagración generó numerosas vacunas, que o bien se siguen usando, o tienen versiones muy mejoradas. Entre las más importantes de una lista necesariamente incompleta, están la vacuna inyectable para el polio (1955), la oral (1962), sarampión (1964), paperas (1967), varicela (1970), hepatitis B (1981). Como es lógico, los países industrializados fueron los primeros beneficiarios de la prevención de estas enfermedades. Sin embargo, una vacunación masiva en Gambia logró erradicar el sarampión durante tres años, a partir de 1967. Como infortunadamente se acabó el dinero, el sarampión regresó con su séquito de postración y muerte. En Colombia hemos visto cómo bajar la guardia significa un nuevo ataque del enemigo.

La historia de la erradicación del polio, a punta de producirse, es cuento aparte. El nombre de Salk se destaca como el primer productor de una vacuna exitosa (1955), siendo él un científico que dedicó todos sus esfuerzos a la prevención de la poliomielitis desde que fue nombrado jefe de investigaciones en la Universidad de Pittsburg. Se basó él en las nuevas tecnologías para hacer crecer virus en cultivos celulares, como la de las células renales de micos o la línea celular humana HeLa, investigaciones que le dieron el Nóbel en 1954 a Enders, Weller y Robbins. La investigación de Salk se basò en fondos recolectados de la población americana, a través de la “Marcha de las Monedas” de la Fundación Nacional (para la parálisis infantil), la misma que fuera dirigida por la inolvidable anestesióloga obstétrica Virginia Apgar. Usando un virus muerto, se desarrolló una vacuna inyectable que se lanzó después de los buenos resultados que dio un gigantesco estudio de campo realizado en los Estados Unidos en 1954. Salk, quien se había vacunado previamente junto con su familia y un millón ochocientos mil estudiantes voluntarios, anunció el lanzamiento de la vacuna en el décimo aniversario de la muerte del presidente Franklin Roosevelt, famoso paralítico infantil. La gente estaba feliz, la victoria se había logrado con sus aportes. Como no hay dicha completa, dos semanas después de introducida al mercado la vacuna se produjo la tragedia de que un lote contaminado con virus vivos causó 260 casos de polio. Las investigaciones comprobaron que si no se cometían errores en su fabricación, la vacuna era segura y efectiva.

Este hecho estimuló nuevos estudios que dieron lugar a la vacuna oral de polio, hecha con virus vivos atenuados. El crédito se le otorgó al polaco-americano Albert Sabin, quien consiguió en 1957 una vacuna que genera una inmunidad mucho más durable, y que protege contra la reinfecciòn gastrointestinal, eliminando el factor reservorio en la población; es peligrosa sin embargo para aquellos pacientes que están inmuno-comprometidos. Se generó el debate Salk vs Sabin, y algunos países usan alguna de las dos, o ambas, dependiendo del individuo. La vacuna de Sabin es más popular en los esquemas tradicionales de vacunación. A partir de 1974 la OMS inició un programa expandido de vacunación (EPI), con la colaboración de los gobiernos locales. El programa fue más exitoso en los países con mejores recursos, infraestructura y voluntad política. El EPI incluyó la tradicional vacuna contra viruela (ya descontinuada), DPT, BCG, sarampión y polio, enfermedad esta última en vía de extinción. En los países endémicos se incluye la fiebre amarilla (para los viajeros), o en casos de epidemia. La vacuna contra la hepatitis B ha logrado popularizarse en los estratos altos y en los grupos de riesgo, al igual que vacunas triples como el MMR (sarampión, paperas y varicela), la vacuna contra el neumococo y la influenza en los adultos y grupos de riesgo; las conjugadas del neumococo y la del Hemophilus en la población pediátrica para prevenir meningitis, neumonías y otitis en un porcentaje significativo. Muchas de estas vacunas están distantes de un uso masivo por razones logísticas y de costos, pero no hay duda que estos programas son en gran parte responsables de la mayor longevidad mundial.

La historia de estos maravillosos descubrimientos no siempre es color rosa. Recordemos el caso de la primera vacuna contra el rotavirus (causante de la mortal gastroenteritis viral) que generó tantas expectativas por su efectividad, pero que debió ser retirada prematuramente del mercado porque causó varios casos de intususcepción intestinal. Lógico que nuevas investigaciones llevarán a nuevas vacunas contra el rotavirus que no produzcan esta complicación.

Grandes esfuerzos se hacen para encontrar vacunas mejores contra la tuberculosis, o contra parásitos del tipo Plasmodium y Leishmania; entre nosotros es importante resaltar el esfuerzo del científico Manuel Elkin Patarroyo, con sus vacunas sintéticas. Sin embargo, cualquiera de estas programas de vacunación que lograra llevarse a cabo, deberá complementarse con otras medidas higiénicas como la farmacoterapia preventiva (y curativa), el uso de mosquiteros, la fumigación y las medidas de control biológico. En las epidemias trasmitidas por el agua o por los alimentos, se hace necesaria la implementación de acueductos que suministren agua potable, o el manejo cuidadoso de las comidas en los restaurantes y “comederos” en general. A pesar de que hay nuevos y mejores antibióticos, el futuro del control de las epidemias y de las enfermedades infecciosas está en un sistema inmune adecuadamente estimulado para la defensa con todo tipo de vacunas efectivas y seguras. Las mutaciones y las resistencias bacterianas hacen que en muchos casos, particularmente en las infecciones nosocomiales, aún los mejores antibióticos, solos o usados en combinación, fracasen estruendosamente.

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