La Ginecobstetricia Institucional

Ginecobstetricia Institucional

Fernando Sánchez Torres, M.D

Declarada la integración docente de la obstetricia con la ginecología se procedió a su integración asistencial. Los hospitales y clínicas que antes eran servicios de maternidad exclusivamente. Se ampliaron para darle cabida a la ginecología. Además, el parto a domicilio que aún se acostumbraba entrada la década de los 40 en las grandes ciudades, fue quedando relegado poco a poco por el parto institucional.

Para fines comparativos, infortunadamente no disponemos de registro alguno que muestre lo que ocurría en Colombia hacia los años 20 ó 30, en relación con los nacimientos institucionales y domiciliarios, como también con los recursos hospitalarios.

A partir de 1948 se inició la migración del campo a las ciudades, obligando a un cambio de costumbres y a una mayor inversión para cubrir las demandas de servicios públicos que ese crecimiento poblacional aparejaba.

Gracias a la Encuesta Nacional de Morbilidad pudo establecerse que en 1965 ocurrieron 745.000 partos. Habiendo recibido atención del médico el 34%, de la comadrona o de la enfermera el 55%, y el resto por otro tipo de personal138.

En 1969 el país contaba con 606 salas para atencion de partos. Habiéndose atendido ese año 291.170 nacimientos institucionales (excluyéndose las intervenciones cesáreas).

De ellos 73.8% ocurrieron en el sector oficial, es decir, el 69.3% de todos los partos informados.

El Instituto de Seguros Sociales (155) poseía el 5.9% de las salas y atendió el 17.6% de los nacimientos:

En tanto que el sector privado atendió el 10.5% con el 16.8% de las salas’39. Al comenzar 1970 se disponía de 735 instituciones con servicio de hospitalización, 80.8% pertenecientes al sector oficial, 8.4% al 155, 7.1% al sector privado, y el 3.6% a otras entidades descentralizadas. ‘Todas esas instituciones poseían un total de 47.175 camas, es decir, 2.3 camas por 1.000 habitantes.

Para ginecobstetricia estaban destinadas 5.726 camas (12.1%). De las 22 clínicas del ISS, tres eran exclusivas para ginecobstetricia, y de las 161 del sector privado también 22 estaban dedicadas a esa especialidad140.

Un mayor interés del Estado por ampliar y mejorar la cobertura de protección a las embarazadas permitió que la atención en el subsector oficial ascendiera de 37.9% en 1970 a 77.1% en 1984. Igualmente. El parto institucional llegó a un 70%, sumando los nacimientos registrados en los subsectores privado, oficial y de la seguridad social.

En las áreas rurales seguía, para ese año, predominando el parto domiciliario, a cargo de personal no médico. Solo el 38% de los partos que ocurrieron en áreas rurales fueron atendidos institucionalmente141.

En páginas anteriores habíamos relatado parte de la historia del Instituto Materno Infantil de Bogotá. La más antigua e importante maternidad de todas cuantas ha habido en el país. Suspendimos nuestro relato en el momento en que dejó su dirección el profesor José del Carmen Acosta villaveces, ya iniciada la década de los 50, y ser reemplazado por el doctor Luis María Ferro, profesor de Clínica Obstétrica.

En octubre de 1953, el personal científico del Instituto dirigió la siguiente carta a la Junta de Beneficencia:

“Los suscritos, Jefes de Clínica e Internos del Instituto de Protección Materna e Infantil, muy atentamente nos dirigimos a ustedes para poner en su conocimiento una iniciativa nuestra y rogarles que sea puesta en práctica.

Sobraría enumerar los méritos de nuestro insigne Profesor, el doctor José del Carmen Acosta, no sólo en el desempeño de su cátedra de Clínica Obstétrica, sino también en su desvelado interés en favor del desarrollo y progreso del Instituto.

Por lo tanto, nada hay más justo que un homenaje perdurable a su labor y a sus méritos y nosotros proponemos que consista en honrar nuestro Instituto con el nombre de CONCEPCIÓN VILLAVECES DE ACOSTA, madre del profesor.

Con la seguridad de que ustedes sabrán interpretar nuestra intención quedamos de ustedes atentos servidores.

(Fdos) Eugenio Pérez Gómez, Rafael Hunda Cruz, Luis Salazar Dávila, Mario Sanz A., Gustavo Riaño, Hernando Navas A., Ernesto Plata Rueda, Ariel Rodríguez, Alfredo Moreno, Francisco Millán, Jesús A. Gómez P., Pedro Cortés, Carlos Gaitán, Arturo Meléndez, Leopoldo Saavedra, Luis Francisco Rozo, Eduardo Chain, Carlos Martínez S., Guillermo Sierra, Julio Sánchez A., Jorge Ortiz, Ernesto Sabogal, Jaime Amórtegui, Georgina de Gaitán, Leonor Concha de Vargas, Alberto Amaris, Leonor Becerra, Eduardo Acosta Lleras, Cecilia Córdoba, Beatriz Ordoñez”142.

Los miembros de la Junta, al encontrar muy justa la solicitud, aprobaron por unanimidad la siguiente resolución:

RESOLUCION NUMERO 13 DE 1953 (noviembre 3)

“por la cual se rinde un homenaje”

La Junta General de Beneficencia de Cundinamarca en uso de sus atribuciones legales y

Considerando

Que el señor Profesor José del Carmen Acosta villaveces, actualmente director Científico del Hospital San Juan de Dios. Fue por largos años y también con brillo y suficiencia insuperables, Médico Director del Instituto de Protección Materna e Infantil;

Tanto en el desempeño de ese cargo como en su cátedra de Clínica Obstétrica ha puesto su desvelado interés al servicio del Instituto, y ha laborado en favor del progreso de éste con la más abundante generosidad; y

Que tanto los Jefes de Clínica como los Internos del Instituto se han dirigido a esta Junta, con unanimidad para pedir que se rinda una homenaje a esa labor benemérita, y sugieren que él sea dar a aquella entidad el nombre de la señora madre del Profesor,

Resuelve:

Artículo 1°.– En lo sucesivo se denominará “instituto Materno Infantil CONCEPCION VIIIAVECES DE ACOSTA” el que hoy funciona dependiente de la Beneficencia de Cundinamarca;

Artículo 2°– En ceremonia especial, que se efectuará oportunamente, se colocará una placa de mármol que recuerde lo aquí dispuesto, en uno de los muros del Instituto.

Comuníquese y cúmplase

El presidente, Lisandro Leyva Pereira

El día 19 de diciembre de 1953, en ceremonia sencilla y emocionante, se dio cumplimiento a la mencionada resolución. Así nació el Instituto Materno Infantil “Concepción Villaveces de Acosta”, nombre que sin saber por qué le fue suprimido iniciada la década de los ochenta.

En 1986 su director, el doctor Rodrigo Díaz Llano, solicitó a la junta directiva de la Fundación San Juan de Dios que se le restituyera el nombre del Instituto Materno Infantil, pero se olvidó complementarlo con el de “Concepción Villaveces de Acosta”‘143.

La organización del Instituto durante la dirección de los profesores Acosta villaveces y Luis María Ferro se caracterizaba por confundirse en una sola las funciones docentes y asistenciales. Funcionaban seis servicios, cada uno de ellos a cargo de un profesor de Clínica Obstétrica, un jefe de Clínica y dos internos.

Cada profesor era autónomo, pero las decisiones de importancia, que tuvieran que ver con la política general del Instituto, eran tomadas de común acuerdo con una junta consultiva integrada por tres profesores y el administrador.

En cada servicio los casos especiales eran examinados por el respectivo profesor, quien indicaba la conducta que debía seguirse; además, las intervenciones que practicara el jefe de Clínica debían llevar siempre su autorización.

Muchas de las funciones administrativas, y aun asistenciales, habían sido delegadas a la Comunidad de las Hermanas de la Presentación.

Para estas calendas, 1953:

El Instituto disponía de 288 camas obstétricas y seguía siendo la única entidad asistencial de Bogotá destinada a atender a mujeres embarazadas de escasos o nulos recursos económicos.

La capital del país tenía entonces 726.200 habitantes. Ese año se registraron en dicho hospital 6.320 partos y 888 abortos.

Retirados de las actividades docentes los Profesores Titulares Acosta, Rodríguez y Mojica, fueron sucedidos en las cátedras clínicas por los doctores Rafael Ramírez Merchán, Rafael Feralta Cayón, Hernando Acosta Sarmiento y Luis María Ferro.

Como Profesores Agregados o Asistentes actuaban 108 doctores Santiago Lleras Codazzi, Jaime Corral Maldonado, Rafael Hunda Cruz, Alberto Cárdenas Escobar, Eudoro Castillo Vega, Carlos Roberto Silva Mojica y Ramón Francisco Sánchez.

Era tanta la demanda asistencial y tan crítica la situación administrativa y financiera del Instituto que en septiembre de 1956 los profesores mencionados, a instancias del doctor Ramírez Merchán, denunciaron ante la Junta de Beneficencia “el estado de descuido, de abandono y de miseria” en que se encontraba, y propusieron una reforma de su organización científica y administrativa144.

En octubre de 1956 la dirección del Instituto fue entregada al doctor José Vicente Sánchez Zapata, técnico en administración hospitalaria, quien le imprimió un cambio sustancial. Los servicios de los diferentes profesores desaparecieron y el personal científico, según su preparación académica, fue escalafonado.

De esa manera se establecieron las categorías de interno junior, senior, residente auxiliar y residente jefe, bajo la dirección y tutoría de los profesores designados por la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional. Las Hermanas de la Presentación fueron remplazadas por religiosas Agustinas españolas, cuya presencia fue de inmensa utilidad en esta nueva etapa.

Más tarde, durante la dirección del doctor Carlos Martínez Sáenz:

El Servicio de Ginecología del Hospital San Juan de Dios fue trasladado al Instituto, formalizándose así la integración docente y asistencial de la obstetricia y la ginecología, gracias a las gestiones que adelantaron los profesores Guillermo López Escobar y Rafael Ramírez Merchán.

No obstante la reorganización referida, el instituto Materno Infantil continuo enfrentado a ingentes dificultades de orden presupuestal, derivadas de la inmensa carga sistencial pues debió mantener durante muchos años todo el peso de la demanda de atención obstétrica de la población marginada de una gigantesca metrópoli, viéndose sus directivas en la ineludible necesidad de acostar dos pacientes por cama, para evitar así tener que acomodarlas en el suelo, como ocurría a finales de siglo.

La ciudad de Bogotá, convertida en Distrito Especial, contaba en 1973 con una población cercana a los tres millones de habitantes.

No es de extrañar, pues, que se hubieran registrado en el Instituto 37.488 ingresos, 25.275 partos (es decir, el 35% de los nacimientos ocurridos en Bogotá durante ese año), 6.561 abortos, 718 intervenciones ginecológicas, 6.840 hospitalizaciones pediátricas y 36.069 consultas externas. El número de camas para pacientes adultos y pediátricos era de 328 y se contaba con la siguiente nómina de especialistas: 37 ginecobstetras, 28 pediatras, 16 anestesiólogos y tres cirujanos de niños. La mortalidad materna era considerablemente alta: entre 1971 y 1973 la tasa fue de 3.06 por 1.000 nacidos vivos.

El autor de esta reseña histórica, a la sazón director del Instituto, comentaba así ese hecho: “Como balance del estudio adelantado por el Comité Permanente de Mortalidad durante los últimos tres años en el Instituto Materno Infantil, puede concluirse que la mortalidad materna es demasiado alta, más aún tratándose de un hospital universitario, donde se presume que la atención médica debe ser de la más alta calidad.

Empero, debe tenerse en cuenta que se trata de una institución destinada a atender al grupo de población del más bajo nivel sociocultural:

Aspecto éste que, de manera inobjetable, conspira contra la salud de quienes lo constituyen. Por otra parte, bien sabemos que el cuidado y vigilancia de la embarazada es de suma importancia para disminuir la mortalidad materna y fetal.

Sin embargo, un altísimo porcentaje de las mujeres que acuden al Instituto no ha tenido ningún control médico en el curso de la etapa prenatal y solo demandan los servicios cuando se hallan en trabajo de parto o su gestación se ha complicado(…)”145.

Frente al progresivo deterioro asistencial y académico del Centro Hospitalario San Juan de Dios, del cual formaba parte administrativamente el Instituto Materno Infantil, tanto la prensa146 147 como los docentes de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional reclamaron con insistencia que se le diera pronta solución.

El Gobierno presidido por el doctor Julio Cesar ‘Turbay Ayala determinó entonces crear una fundación de derecho privado, pero apoyada y dirigida por el Estado, que supliera la incapacidad para el manejo administrativo y financiero que había caracterizado a la Beneficencia de Cundinamarca. Esta voluntad política condujo, en 1979, al nacimiento de la ‘Fundación San Juan de Dios”, muy discutida jurídicamente, que, a la postre, tampoco fue la solución para los delicados problemas que habían acumulado los dos hoisitales148.

No obstante, de esta sustitución patronal salió favorecido el Instituto Materno Infantil pues la esposa del presidente de la República, doña Nydia Quintero de Turbay, sensibilizada por los artículos de prensa y por cartas que los mismos médicos del Instituto le dirigieran, se comprometió a hacer las veces de hada madrina. Gracias a su intervención ante la junta directiva de la Fundación, el 30 de octubre de 1979 se acordó remodelar la planta física del Instituto Materno Infantil y remozar sus equipos médicos y de servicios generales.

Continuadora de este propósito fue la señora Rosa Elena de Betancur:

Esposa del presidente Belisario Betancur. Con su presencia se reinauguró el Instituto el 24 de febrero de 1984, dirigido en ese momento por el doctor Luis Eduardo Santamaría Páez, quien había sucedido en el cargo al doctor Jesús Alberto Gómez Palacino.

De acuerdo con los niveles de atención puestos en práctica por la Secretaría de Salud de Bogotá, el Instituto Materno Infantil fue catalogado como un hospital para pacientes de alto riesgo obstétrico, lo que redujo considerablemente la demanda asistencial, permitiendo dispensar una atención más esmerada a las usuarias.

El número de camas obstétricas se disminuyó, así mismo, a 161 y el de ginecológicas a 17. En 1988, ya bajo la dirección del doctor Carlos Julio Pacheco, se atendieron 9.929 partos, es decir, la tercera parte de lo que se atendía quince años atrás. Explicable tal reducción, pues en ese lapso se dieron al servicio en Bogotá importantes instituciones asistenciales, entre ellas los hospitales La Victoria, Kennedy y Simón Bolívar, que absorbieron parte de la demanda obstétrica.

Como hemos visto, el Instituto Materno Infantil fue fundado en 1944. Si nos ceñimos a la verdad histórica, el nombre es el que aparece en aquel año, pero como Servicio de Maternidad es más que centenario. Incalculable, por eso, la magnitud de su contribución a la asistencia pública en las áreas obstétrica y pediátrica.

Durante muchas décadas, en medio de gran penuria, soportó solo la carga asistencial de la ciudad de Bogotá. Por vacíos estadísticos no es posible establecer con certeza cuántos ciudadanos bogotanos de los estratos sociales más necesitados han nacido allí, pero es de suponer que superan el millón, cifra que le da a la institución la categoría de benemérita.

Si en cuestiones asistenciales es acreedora a ese título:

Otro tanto se deriva de los servicios prestados a la docencia y al progreso de la ginecobstetricia y la neonatologia. Por eso no puede concluirse esta reseña histórica sin registrar algunos hechos de suma trascendencia que tuvieron ocurrencia allí.

Hasta 1953 era requisito para optar al título de Médico- Cirujano en la Universidad Nacional la presentación de una tesis de grado. Muchas fueron las que se elaboraron en el Instituto Materno Infantil, según se desprende de la revisión del “Indice Bibliográfico de Ginecología y Obstetricia 1888- 1969″149, algunas de indudable valor científico.

En 1864, el profesor de Obstetricia Leoncio Barreto llevo a cabo la primera ovariectomía y, luego, en 1873 la primera sinfisiotomía en Colombia, adelantándose muchos años a la que hiciera el famoso Pinard en Francia. Noviembre de 1905, el profesor Miguel Rueda Acosta ejecuta la primera cesárea en Bogotá, y en 1920 el doctor José del Carmen Acosta introduce la técnica de la cesárea segmentaria A instancias del doctor Rafael Peralta Cayón, en 1943 se funda la Sociedad Colombiana de Obstetricia.

En 1953, el doctor Gustavo Riaño da a conocer la técnica de la embriotomía “en banda presidencial” que sustituyó a la propuesta por el profesor R. ‘Torpin, del Medical College de Georgia. En 1950 el profesor Rafael Ramírez Merchan y más tarde en 1963, Eduardo Quiñones Ortiz, publican sendas maniobras originales para solucionar con el fórceps los problemas surgidos durante el parto de las presentaciones Occípito-posteriores.

En 1973 a los doctores Jesús Alberto Gómez Palacino, Fernando Sánchez Torres y Hugo Guevara Jaramillo:

Les es concedido el Premio Nacional de Medicina ‘Federico Lleras Acosta por su contribuciones al mejor conocimiento y tratamiento de la toxemia gravídica. Este mismo premio le fue otorgado algunos años después al doctor Alvaro Velasco Chirigota, quien diseñó unas espátulas obstétricas, que vinieron a sustituir al fórceps en algunas de sus indicaciones.

Finalmente, en el Instituto Materno Infantil -y gracias a la dedicación de los pediatras Edgar Rey Sanabria y Héctor Martínez Gómezm se dio a conocer el “programa canguro”, de gran repercusión en el exterior, consistente en el manejo del niño prematuro de manera ambulatoria, a cargo de la misma madre. Como reconocimiento a su labor, la Organización Mundial de la Salud les concedió a los doctores Rey y Martínez en 1991 la distinción Sasawaka Health Prize.

Hemos señalado cómo durante mucho tiempo el Instituto Materno Infantil tuvo que soportar todo el peso de la demanda asistencial obstétrica de la población de escasos recursos económicos en la ciudad de Bogotá. A partir de la década de los 60 comenzaron a darse al Servicio poco a poco otros centros asistenciales tanto del sector oficial como de la seguridad social y del privado. Es así como hoy la capital del país cuenta con un número suficiente de camas destinadas a la atención ginecobstetrica.

En efecto, muchas son las instituciones que las posean, destacándose las siguientes: la Clínica San Pedro Claver del ISS, la Clínica Fray Bartolomé de las Casas de la Caja Distrital, la Caja Nacional de Previsión los hospitales Lorencita Villegas de Santos, San Ignacio, San Rafael, Sal; José, Kennedy, Simón Bolívar, Militar Central, como también algunas clínicas privadas (Palermo, Fundación Santafé y el Country).

En las principales ciudades del país igual cosa ocurrió:

Todas disponen de una capacidad institucional suficiente. Además del incremento cuantitativo de instituciones asistenciales, también ocurrió un incremento cualitativo en relación con la atención misma.

Evidentemente, entre las estrategias para mejorar la calidad se tuvo en cuenta la aplicación del enfoque de riesgo es decir, el conocimiento y calificación de las entidades patológicas y circunstancias ambientales capaces de convertirse en amenaza para la mujer y su hijo. Con la introducción del término “Alto Riesgo Obstétrico” se revolucionaron los esquemas de atención.

El Ministerio de salud, en 1982, acomodó sus programas de protección materno-infantil al concepto de riesgo, el cual desde años atrás había venido siendo aplicado en los departamentos de ginecobstetricia de los hospitales universitarios. Recordemos que la Federación Panamericana de Facultades y Escuelas de Medicina (Fepafem) y la Asociación Colombiana de Facultades de Medicina (Ascofame), de común acuerdo, iniciaron en 1969 ‘a aplicación del concepto de riesgo divulgado por Robert Nesbitt en los Estados Unidos en 1964.

Para ello se utilizó un formulario especialmente diseñado, aplicado en ‘a consulta prenatal del Hospital San Ignacio y de los Centros de Salud adscritos a la Universidad Javeriana de Bogotá. Al cabo de dos años se hizo un corte para introducirle algunos ajustes al formulario y seguir siendo empleado en el Programa de Atención Materno Infantil (pami) de la misma Universidad150.

Creemos que ese concepto de riesgo para orientar el tipo de atención que debe prestársele a la mujer embarazada:

Ha sido uno de los factores que más han influido en el mejoramiento de la calidad de los servicios obstétricos, como también en la racionalización del empleo de los recursos humanos y económicos. Sin duda, unos buenos indicadores de la mejor calidad de la atención son las variaciones observadas en las tasas de mortalidad materna en el país: en 1950 era de 3.11 por 1.000 nacidos vivos y en 1984 de 1.17.

Asimismo, la mortalidad infantil, cuyo componente perinatal es preponderante, descendió de 135 por 1.000 nacidos vivos en 1950 a 57 en 1984151. Con buen criterio se sigue trabajando en esa dirección. Por ejemplo, la Asociación Colombiana de Perinatología, Capítulo de Bogotá y Cundinamarca, convocó en 1990 a un ‘Taller Normativo con el fin de revisar la conducta médica y asistencial en los casos considerados de alto riesgo. Producto de esa reunión fue la publicación de un manual de normas152.

Pese al progreso advertido, no dejan de presentarse en Colombia casos insólitos, como el que registró la prensa en 1987 con el título de “Cesárea… ¡con cuchilla de afeitar! Esposo indígena salva la vida de su mujer en plena selva”153. El relato hace referencia a lo ocurrido en la región del Bajo Naya, al suroccidente del Valle del Cauca, distante de la civilización treinta horas a pie.

Un indígena, ante las súplicas de su mujer que llevaba dos días de parto sin encontrar alivio en las manos de la comadrona, decidió desembarazarla practicándole una operación cesárea. Sin suturar el útero cerró el abdomen luego de extraer un niño muerto y, con la ayuda de varios campesinos, la trasladó, al cabo de una penosa marcha, a un centro hospitalario donde falleció por sepsis generalizada.

Regresando a la atención institucional, debemos registrar otros hechos importantes.

Por voluntad testamentaria del filántropo bogotano don David Restrepo Mejía, se inauguró en Bogotá el 5 de febrero de 1952 la Clínica de Maternidad que lleva su nombre, destinada a ayudar a la clase media económica. Fue su primer director y organizador el profesor Carlos Julio Mojica. El primer parto se atendió el 21 de junio de 1952.

En sus inicios era condición para utilizar los servicios que el jefe de familia ganara entre doscientos y cuatrocientos pesos mensuales y que no estuviera amparado por la seguridad social. Actualmente cuenta con un total de 90 camas y ofrece servicios ‘integrados de maternidad, como también de pediatría y ginecología. A principios de 1992 se habían registrado 113.000 nacimientos, desde su fundación.

En 1956, en la ciudad de Cúcuta, se dio al servicio la Clínica de Maternidad de la Fundación Barco destinada a la atención materno-infantil de las clases populares. Su sostenimiento estaba asegurado por las regalías petroleras cedidas por el general Virgilio Barco. Su junta directiva la conformaban un representante de la familia Barco y cuatro prestantes elementos de la localidad.

En 1969, al comenzar a disminuir la producción petrolera, la financiación de la Clínica se vio afectada seriamente. Desde entonces comenzaron a desmejorar sus servicios y en 1983 hubo de cerrarse de manera definitiva.

Otra institución, con el mismo carácter de las anteriores, fue la Clínica Luz Castro de Gutiérrez, en Medellín. Creada como entidad autónoma en 1949, fue dada al servicio el 19 de marzo de 1954. En un momento llegó a atender más partos que el Hospital San Vicente de Paúl. Esta importante Clínica de Maternidad terminó convertida en hospital general.

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Referencias

  • 138.Ascofame-Minsalud. Encuesta nacional de morbilidad, Bogotá, 1968.
  • 139.Ministerio de Salud. Estudio de instituciones de atención medica, serie II, número 6, Bogotá, p. 55, 1973
  • 140. Ibíd, p. 67.
  • 141.Ministerio de Salud. Programa Materno Infantil. Hechos y proyecciones, 2°. edición, Bogotá, p. 51, 1987.
  • 142. Editorial “Un motivo de cambio de nombre”, Rev. Hospital San Juan de Dios. 1:358, 1953.
  • 143. Fundación San Juan de Dios. Acta No. 1 (7 de marzo), 1986.
  • 144. Ramírez, R. Carta a la Junta de Beneficencia de Cundinamarca. Archivo personal, 24 de septiembre, Bogotá, 1956.
  • 145.Sánchez-Torres, F. “Mortalidad materna en el Instituto Materno Infantil de Bogotá (1971-1973). Rev. Col. Obst. Gin. 25: 395, 1974.
  • 146. Sánchez-Torres, F. “Un grave problema social”, El Tiempo, Bogotá, sept. p.5, 1972.
  • 147.Sánchez-Torres, F. “Protección materno infantil”, El Tiempo, Bogotá, marzo 15, p.5, 1975.
  • 148.Decreto 290 (15 de febrero).”por el cual se suple la voluntad de fundador y se adoptan disposiciones relación con la fundación San Juan de Dios”. Diario oficial, 23 de febrero, p. 607, 1979.
  • 149. Sánchez-Torres, F. “Indice Bibliográfico Colombiano de Obstetricia y Ginecología (1888-1960)”. Rev. Col. Obst. Gin. 23:181, 1972.
  • 150. Barragán, J.A. “instrumentos de predicción”. Rev. Col. Obst. Gin. 38: 356, 1985.
  • 151.Ministerio de Salud. Programa Materno Infantil. Hechos y Proyecciones, 2° edición, Bogotá, p.8, 1987.
  • 152.”Taller normativo para la atención de la gestante y el recién nacido de alto riesgo”. Química Schering Colombiana, S.A., Bogotá, S.F.
  • 153. “El Espectador”, 25 de agosto, p. 11-A, Bogotá, 1987.

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