La Planificación Familiar y La Investigación Parte I

Fernando Sánchez Torres, M.D

Aportaciones originales

La planificación familiar está muy ligada a la ginecobstetricia. De ahí que los ginecobstetras hayan sido los más comprometidos no solo en llevarla a la práctica sino también en liderar su validez como derecho de las parejas.

Traspuesta la segunda mitad del siglo el análisis de los datos censales permitió poner de presente que Colombia estaba aumentando su población de una manera explosiva. En efecto, hasta el año de 1938 la población tendió a crecer moderadamente, con tasas menores del 2 por 100 anual.

Pero en el intervalo 1938-1951 esa tasa de crecimiento se disparó. De 8 millones 700 mil habitantes se pasó a 11 millones 500 mil. En el periodo 1951-1964 la población creció al 3.3% anual, duplicándose en solo 21 años154 No obstante esa peligrosa realidad, el país no había reflexionado sobre sus implicaciones. Los diferentes gobiernos, silo hicieron, carecieron del suficiente carácter para adoptar medidas encaminadas a frenar esa explosión demográfica.

Sin duda, el temor de hacerlo radicaba en la posición beligerante e inconsecuente de la Iglesia católica, compartida por los movimientos políticos de extrema izquierda, claro está que por intereses diferentes.

En los años cincuenta un grupo de médicos obstetras, preocupados por las frecuentes consultas y demandas de ayuda relacionadas con la planificación familiar, se dirigieron al arzobispo de Bogotá, Monseñor Ismael Perdomo, en solicitud de un pronunciamiento de la Iglesia al respecto. Tan alto jerarca conceptuó que, en general, la planificación familiar estaba prohibida y que algunos métodos, como la esterilización femenina, lo estaban en calidad de pecado mortal. El arzobispo transmitía en esa forma el pensamiento del Papa Pío XII, fundamentado a su vez en el de Pío XI a través de su Encíclica “Casti Connubii”.

Percatémonos de lo que ésta preceptuaba en relación con los atentados contra la prole, considerada como el primer bien del matrimonio:

“Ningún motivo, sin embargo, aun cuando sea gravísimo, puede hacer que lo que va intrínsecamente contra la naturaleza sea honesto y conforme a la misma naturaleza; y estando destinado el acto conyugal, por su misma naturaleza, a la generación de los hijos, los que en el ejercicio del mismo lo destituyen adrede de su naturaleza y virtud, obran contra la naturaleza y cometen una acción torpe e intrínsecamente deshonesta”. Y más adelante: “Por lo que se refiere a las causas que los mueven a defender el mal uso del matrimonio, frecuentemente suelen aducirse algunas fingidas o exageradas, por no hablar de las que son vergonzosas.

Sin embargo, la Iglesia, Madre piadosa, entiende muy bien y se da perfecta cuenta de cuanto suele aducirse sobre la salud y peligro de la vida de la madre. ¿Y quién ponderará estas cosas sin compadecerse?. ¿Quién no se admirará extraordinariamente al contemplar a una madre entregándose a una muerte casi segura, con fortaleza heroica, para conservar la vida del fruto de sus entrañas? Solamente uno, Dios, inmensamente rico y misericordioso, pagará sus sufrimientos, soportados para cumplir como es debido el oficio de la naturaleza, y dará, ciertamente, medida, no sólo apretada, sino colmada”155.

Fiel a esta posición rígida de la Iglesia, el doctor Rafael Peralta Cayón presentó en 1958 a la Sociedad Colombiana de Obstetricia y Ginecología una proposición que en lo pertinente decía:

“La Sociedad Colombiana de Obstetricia y Ginecología informa y recuerda a las clínicas y hospitales, que la esterilización con intervenciones tubáricas o similares, está condenada por la Iglesia Católica, a fin de que sea rigurosamente controlada y cumplida esta disposición’156. Dicha proposición fue aprobada por unanimidad, aclamación que pone de presente el criterio que imperaba entre los especialistas que conformaban la Sociedad.

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Acatamiento del doctor Peralta Cayón

A tal extremo llegaba el acatamiento del doctor Peralta Cayón a lo mandado por la Iglesia, que desaconsejó, como profesor jefe del servicio de maternidad del Instituto Materno Infantil, la ejecución de la esterilización tubaria a una paciente a quien se le practicaba la undécima operación cesárea. Así lo registra en su libro Aborto.

Cesáreas previas y se sirve de este caso para sustentar la tesis de que el antecedente de cesárea no era indicación válida para la esterilización tubaria157.

Contrasta la actitud asumida por la Sociedad Colombiana de Obstetricia y Ginecología con la expuesta por Alvaro Medina Cervantes, en su tesis de grado presentada en 1948 a la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional y que fuera declarada “Meritoria”. En ella el autor considera lícita la “salpingotomía profiláctica”, como también la inseminación artificial matrimonial. “Los médicos –dice- deben atenerse a su conciencia”158.

El descubrimiento y comercialización de “la píldora”, esteroide anticoncepcional puesto al mercado con el nombre de “Enovid” en 1960, hizo posible llevar a la práctica una planificación familiar segura sin que desencadenara por parte de la Iglesia una reacción tan radical y vehemente como la derivada de la esterilización tubaria.

Pese a que tampoco se autorizaba su prescripción y utilización, las mujeres, haciendo uso de su autonomía, comenzaron a emplear la píldora cuando su médico se la prescribía.

En Colombia muchos han sido los ginecobstetras que, en circunstancias adversas, han desempeñado papel destacado en el proceso de divulgación y consolidación de la planificación familiar. Entre ellos sobresale Fernando Tamayo Ogliastri, médico egresado de la Universidad Nacional en 1947 y especializado en ginecobstetricia en los Estados Unidos.

Favorecido con el éxito en su ejercicio particular, desafiando los prejuicios de muchos sectores, inició abiertamente entre nosotros, desde su consulta privada, el empleo de distintos métodos anticonceptivos, en especial el dispositivo intrauterino.

Consciente de la necesidad de un servicio de planificación familiar para la población en general, dio, en 1965, los primeros pasos para la fundación de la Asociación Pro Bienestar de la Familia Colombiana, motivando a distinguidos representantes de la banca, la industria, la medicina y el derecho159. En 1966 el Ministerio de Justicia le concedió personería jurídica como entidad sin ánimo de lucro160 Al finalizar ese año se abrió en Bogotá la primera clínica de planificación Familiar en Colombia con la sigla Profamilia”161.

Pero entre los antecedentes de la planificación familiar entre nosotros hay algo más. Al atrevimiento personal del doctor Tamayo hay que sumar el papel desempeñado por el doctor Hernán Mendoza Hoyos desde la División de Estudios de Población de la Asociación Colombiana de Facultades de Medicina. En efecto, por iniciativa suya se iniciaron investigaciones sobre epidemiología del aborto, planificación familiar y educación sexual, como respuesta a la preocupación del cuerpo médico por el impacto que el aborto provocado ocasionaba sobre los índices de mortalidad materna y los presupuestos hospitalarios.

Así fue como se organizaron en algunas facultades de medicina 10 programas pilotos en los Centros de Salud Universitarios. En 1969, durante el gobierno del doctor Carlos Lleras Restrepo, en una determinación sin precedentes, el Ministerio de Salud, a cargo del doctor Antonio Ordoñez Plaja, incluyó actividades de planificación familiar en sus programas de protección materna e infantil”162.

A su vez, la iniciativa de Hernán Mendoza Hoyos tiene un antecedente importante: la reunión de la Asamblea Panamericana de Población, convocada por la Universidad de Columbia y el Population Council, inaugurada en Cali, Valle, el 11 de agosto de 1965 bajo la presidencia del doctor Alberto Lleras Camargo, en ese momento sin ninguna representación oficial.

La asamblea aprobó una declaración trascendental, pues se reconoció la gravedad del problema demográfico y se instó a los países miembros a estudiar soluciones163.

Volviendo a Profamilia, no obstante el cúmulo de dificultades con que hubo de tropezar, el tesón y la mística de Fernando ‘Tamayo, secundado por Gonzalo Echeverry Parra y luego por Miguel Urnas Fargas, hicieron posible que perseverara y llegara a ser una institución modelo, de amplia cobertura nacional.

Se considera que en 1991 a su cargo estaba proveer cerca del 65% de la planificación familiar en el pais164. Por su ímproba labor el doctor Tamayo ha sido galardonado con el Premio Hugh Moore (1979) y con la Cruz de Boyacá en la categoría de Gran Oficial, otorgada por el Gobierno Nacional (1990).

Un testimonio fehaciente de la importancia que ha tenido el establecimiento de la planificación familiar en Colombia lo suministra el siguiente cuadro que tomamos del libro Contra viento y marea, escrito por Gonzalo Echeverry 165:

Cambios ocurridos en algunos indicadores
demográficos de Colombia entre 1964 y 1990

Cambios ocurridos en algunos indicadores de Colombia
Al registrar como positivos para el país los resultados derivados de la planificación familiar, lo hacemos con el convencimiento que nos asiste de que el crecimiento demográfico debe ajustarse a las posibilidades y recursos para el desarrollo y bienestar social. Nos identificamos con el doctor John Rock, uno de los padres de “la píldora”, cuando afirmaba que la superpoblación es al cuerpo social, sea éste familia o nación, lo que el peso excesivo es al cuerpo físico: una constante amenaza para la integridad del cuerpo166.

Aparte de Profamilia, dos instituciones más hicieron acto de presencia en el escenario de la planificación familiar en la década de los 70: la Corporación Centro Regional de Población (CCRP) y la Asociación Colombiana para el Estudio de Población (ACEP), ambas con sede en Bogotá, auspiciadas por entidades privadas nacionales y extranjeras. Más que a la prestación de servicios, sus objetivos han sido la investigación clínica y epidemiológica, y la difusión de noticias sobre fecundidad.

La investigación: Aportaciones originales

Comentamos antes que en la primera hemicenturia las tesis de grado habían servido para revisar algunas conductas obstétricas y para analizar datos estadísticos, pero en cuestiones investigativas de verdadero valor científico no se había hecho nada. Como asunto anecdótico debemos registrar lo iniciado en 1934 en Bogotá y que por tiempo largo alborotó el ambiente científico nacional e internacional. Nos referimos a la llamada “Reacción Vargas para el diagnóstico del sexo fetal”.

El doctor Clímaco Alberto Vargas, médico egresado de la Universidad Nacional, dio a conocer en aquel año en la Revista de Higiene una sencilla prueba cuya finalidad era diagnosticar durante el embarazo el sexo del feto. Ha de suponerse la expectativa que despertó, pues en toda la historia de la humanidad una de las mayores aspiraciones de los futuros padres es conocer con anticipación el sexo del hijo. De ahí que fueran muchos los procedimientos recomendados para saberlo, por supuesto que todos carentes de fundamento científico.

El doctor Vargas basaba su reacción en lo que él llamó “alergia hormónica”. El procedimiento consistía en aplicar subcutáneamente en la región externa del muslo de la embarazada 1/2 unidad gallo de hormona testicular, como reactivo, y, en sitio vecino, una solución aceitosa de colesterina, como control.

A las doce o veinticuatro horas siguientes a las inyecciones se practicaba la lectura de las reacciones. La respuesta térmica local en el sitio de aplicación de la hormona era signo de positividad, es decir; indicadora de sexo masculino; cuando ambos sitios de inyección daban una reacción semejante, la prueba era negativa o indicadora de sexo femenino.

Al decir del doctor Vargas, su descubrimiento se basaba en lo siguiente:

“La hembra grávida con feto masculino se encuentra sensibilizada con hormonas testiculares de su feto; en ella tales hormonas orquiticas originan una defensa específica, hormónica sexual, y la reacción no presenta fenómenos hemoclásicos.

Por eso creo que se puede considerar mi reacción como una reacción alérgica hormónica, cuyas manifestaciones reacciónales son inmediatas por los elementos que la producen”. Según el autor la reacción debía verificarse pasados tres meses de la nidación del óvulo fecundado167.

El doctor Vargas dio a conocer su reacción en el exterior, logrando por ello ser recibido como miembro de algunas sociedades científicas. En Colombia su trabajo le sirvió para ingresar a la Academia Nacional de Medicina, no obstante que había sido impugnado desde un principio por autorizadas personas, como el profesor Carlos Julio Mojica168.

Descontando la aportación del doctor Vargas, en la primera mitad del siglo XX solo queda como original y de valor la técnica quirúrgica de la histerectomía vaginal propuesta por el profesor Montoya y Flórez en Medellín en 1903, y que en su momento comentamos. Veamos las contribuciones que se han hecho a partir de la segunda mitad.

En 1950 el doctor Rafael Ramírez Merchán divulgó una técnica original para la aplicación del fórceps en las variedades posteriores de vértice169, y cuyas primeras observaciones sirvieron de material para que elaborara su tesis de grado en la Universidad Nacional el doctor Isaías Arenas Buenahora170.

Las características principales de dicha técnica, al decir de su autor, son: a) Proyecto de aplicación del instrumento como para la variedad anterior correspondiente; b) Aplicación de la rama anterior primero, llevándola por el occipital, invertida, y con la mano contraria a la de su nombre; c) Empleo de una sola mano como guía y de consiguiente, una sola mano para la aplicación de las cucharas.

La ventaja señalada por el doctor Ramírez

Con su procedimiento es la de que gracias a la maniobra de rotación de la primera cuchara toda presentación posterior se transforma en anterior, con el mínimo de traumatismo fetal y materno. “No se trata –decía- sencillamente de un método de rotación, sino de una aplicación total con extracción, debidamente sistematizada y también simplificada al máximo.

Esta maniobra, que se conoce con los apellidos de su autor, es similar a la propuesta por Maughan en 1956 (Am. J. Obst. Gynecol. 71:741) o a la de Kutcipal en 1959 (Obst. Gynec. 14:196), llamada por éste “rotación de calzador”. Como vemos, por la cronología tiene prioridad la maniobra de Ramírez Merchán. En 1954, el Journal of the American Medical Association (155:1442) la reseñó en sus páginas.

Por lo que significó el doctor Ramírez Merchán en el ámbito obstétrico nacional, es justo que se esboce una semblanza suya. Nacido en tierras nortesantandereanas, se hizo médico de la Universidad Nacional en 1942. Su tesis de grado titulada “Tratamiento de las septicemias puerperales por inmunotransfúsión” fúe considerada “Meritoria”. De ella nos ocupamos cuando hablamos de la fiebre puerperal.

En dicho trabajo, llevado a cabo en una época en que esta entidad continuaba diezmando las maternidades, quedó patente el interés de su autor por el tema, como también sus dotes de observador y de buscador de recursos nuevos en la lucha contra los viejos enemigos de las mujeres en trance de perpetuar la especie.

Habiendo adelantado su internado obligatorio en el servicio de Clinica Obstétrica a cargo del profesor Víctor Rodríguez Aponte

En la Maternidad del Hospital San Juan de Dios de Bogotá, inicia en 1943 su carrera docente al obtener por concurso la categoría de Jefe de Clínica en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional. En 1947, también por concurso, alcanza el título de Profesor Agregado y en 1954 el de Titular. Lustros después la Universidad lo exaltaría a Profesor Emérito y luego a Profesor Honorario.

Su inteligencia, dedicación y natural ambición por ascender en la escala profesional lo situaron en un lugar destacado en el escenario obstétrico del país Fue miembro fundador de la Sociedad Colombiana de Obstetricia y de la de Pediatría y Puericultura. En 1950 fue elegido presidente de la primera, periodo durante el cual fundó la revista que desde entonces ha venido, en forma ininterrumpida, sirviendo de órgano de difusión de la actividad científica de los ginecobstetras colombianos.

Ramírez Merchán fúe heredero y mantenedor, cuando tenía que ser así, de la tradicional escuela obstétrica francesa. Empero, cuando entre nosotros fue abriéndose paso el influjo de la escuela anglosajona, no se comportó como un opositor sino que se adaptó a lo bueno que ella aportaba, sin despojarse ni renegar de las enseñanzas de sus maestros. No se amilanó frente al cambio y supo contemporizar con él, contribuyendo como directivo a modificar los pénsumes teoricoprácticos, adecuándolos a la hora.

Retirado de la cátedra contra su voluntad, en virtud de disposiciones que obligan a ello cuando se ha alcanzado la edad de retiro forzoso, siguió asistiendo al Instituto Materno Infantil en calidad de consejero y asesor. El doctor Ramírez Merchán falleció en Bogotá en 1986.

Otro aporte colombiano a la práctica obstétrica fue la modificación que Gustavo Riaño hiciera a la operación mutiladora fetal propuesta por el profesor R. Torpin, del Medical College de Georgia, para resolver la terminación del parto en caso de situación de hombre abandonada, con feto muerto.

Torpin había ideado para estos casos un aparato que lleva su nombre y cuya finalidad era decapitar el feto por medio de una asa de alambre.

Riaño, del Instituto Materno Infantil, en 1953 introdujo a la técnica original la siguiente modificación, explicada por él mismo: “(…) Después del segundo tiempo, es decir cuando se tiene la lazada de alambre al derredor del cuello fetal, pasamos por entre ella, hacia el lado del polo cefálico, el brazo procidente y corremos el tubo de apoyo hasta la axila correspondiente a la procidencia y lo llevamos al cuello, de manera que el alambre quede colocado en forma de banda presidencial. Se continúa la intervención en la forma ya explicada y obtenemos un segmento superior formado por la cabeza unida al brazo procidente. Es decir, no practicamos la decapitación sino el “corte en banda presidencial”171.

Afirmaba el doctor Riaño que su modificación tenía las siguientes ventajas: la embriotomía se convierte en una intervención segura, fácil, rápida y posible de practicar fuera de los centros especializados; no produce ni morbilidad ni mortalidad maternas; con el aparato de Torpin no se transmite presión alguna al útero pues toda se concentra en el feto; por lo anterior; en su concepto la embriotomía raquídea en banda presidencial, practicada con el aparato de Torpin, debía preferirse a cualquier otra intervención de su género.

Con el fin de disminuir los peligros de lesiones a las partes blandas maternas durante la práctica de la embriotomía cefálica y reducir los riesgos de infección uterina, Saulo Muñoz Delgado, de Cali, propuso hacer un amplio ojal en el cuero cabelludo fetal para deslizar a través de él las cucharas del basiotribo, las cuales, en esa forma, no se ponen en contacto directo con el segmento uterino y se evita que el ápice de las cucharas lo lesione172.

Por supuesto que tanto la aportación del doctor Muñoz como la del doctor Riaño tuvieron importancia en su momento. Hoy sólo son objeto de recuerdo histórico. Igual cosa puede decirse de la maniobra de Ramírez Merchán y de la de Quiñones que a continuación mencionaremos pues el fórceps ha sido casi abandonado.

El doctor Eduardo Quiñones Ortiz, también del Instituto Materno Infantil, dio a conocer en 1963 una maniobra encaminada asimismo a solucionar el problema de las variedades occípito- posteriores, rotando la presentación con una sola rama del fórceps a lo largo de la hemipelvis posterior, lo cual la diferencia de la maniobra de Ramírez Merchán”173.

Durante mucho tiempo se pensó que el síndrome de preeclampsiaeclampsia observado en algunas gestaciones molares era distinto al que aparece en el último trimestre del embarazo. Razones había para que se pensara así: en la primera circunstancia no existe feto ni líquido amniótico, y la placenta se ha convertido en un racimo de vesículas hidrópicas. En 1965 nosotros demostramos que los cambios histopatológicos del riñón, propios de la preclampsia-eclampsia tardía, eran exactamente iguales a los observados en la forma temprana asociada a la mola hidatiforme174.

Estudiando también la morfología histológica del riñón quedó demostrado por nosotros que muchas “eclampsias’ del puerperio” no podían considerarse como tales, no obstante simularlo clínicamente175.

Cuando la mola hidatiforme se ha desarrollado exageradamente, su extracción de la cavidad uterina se constituye en un problema, por la dificultad y peligros que apareja, riesgos éstos que se han minimizado hoy con el recurso de la succión a través de cánulas de distinto calibre. En 1968 no se contaba con este procedimiento.

Eduardo Acosta Bendek

Fue en ese año cuando Eduardo Acosta Bendek puso al servicio una cucharilla ideada por él, que permite la evacuación, sin peligro de perforación uterina, de molas cuyo crecimiento iguala o sobrepasa el nivel del ombligo.

El instrumento posee una longitud de 35 cm; su extremo superior termina en una cuchara de 5 cm en forma de “pico de pato”, con bordes romos. El extremo opuesto termina en un mango aplanado que facilita su manejo. Al decir de su autor, “el uso de esta cureta se puede también extender a todos aquellos casos en que sea necesario hacer revisión posparto, o en el puerperio inmediato, ya que por sus bordes romos y por su forma permite revisar la cavidad uterina con un alto margen de seguridad”176.

Es oportuno señalar que el doctor Eduardo Acosta Bendek, egresado de la Universidad Javeriana en 1949, fue durante muchos lustros jefe del Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital de Barranquilla y presidente de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología del Atlántico durante tres periodo consecutivos.

Ha publicado numerosos artículos sobre temas ginecobstétricos. Como profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad Metropolitana de Barranquilla, ha adelantado una importante labor docente. A él se debe la introducción en Colombia, más exactamente al Hospital Universitario Metropolitano de Barranquilla, del primer ecógrafo en abril de 1976.

Además, desde 1972 puso en práctica el procedimiento culdoscópico para la esterilización tubaria y la cirugía de ovarios.

En el III Congreso Latinoamericano de Obstetricia y Ginecología, realizado en México D.F. en 1958, presentó sus experiencias con el uso de oxígeno como medio de contraste para la localización de la placenta (Memorias, p. 668). En la realización de este estudio pudo registrar el llanto del feto in útero (Obst. Ginec.. Latinoamericana 14: 255, 1956).

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