Tratamiento de las quemaduras

Existen varios métodos para el manejo local de las quemaduras, los llamados métodos secos y los métodos húmedos (Monafo 1987).

Métodos secos

Están indicados generalmente para quemaduras superficiales, pues permiten la epitelización espontánea de la quemadura debajo de la escara que se forma con su aplicación.

En quemaduras profundas su indicación está controvertida va que la escara no se desprende espontáneamente y en algunos casos no permite la valoración exacta de la profundidad de la lesión para proceder al injerto precoz.

Las sustancias más frecuentemente usó das como métodos secos son:

1. Rifocina al 1% (20 ampollas de Rilocina de 250 mg. en 440 cc de agua destilada). Se aplica en tres capas previo secado de cada una con secador eléctrico.

El mismo procedimiento se repite durante tres días, tres veces al día y luego 1 vez al día. Es una solución antibiótica y antiséptica que forma una escara seca, que se desprende espontáneamente entre 10-14 días post quemadura en lesiones de primero y segundo grado superficial, dejando un lecho completamente epitelizado.

En las quemaduras profundas la escara formada no se desprende espontáneamente y si lo hace deja un lecho cruento que necesitara cobertura cutánea.

2. Método de Coagulación o Escarificación de Grob: Se trata de la aplicación de tres sustancias en capas consecutivas previo secado con secador eléctrico de cada una de ellas:

Mercuriocromo al 2 o al 5%, Ácido Tánico al 5% y Nitrato de Plata al 10%. Tiene las mismas indicaciones de la Rifocina, es más económico que ésta y no requiere sino de una sola aplicación bajo anestesia general.

Este método disminuye el dolor, permite la deambulación temprana, facilita el cuidado de enfermería y permite el bienestar psicológico del quemado. Forma una escara que disminuye la pérdida de líquidos y electrólitos a través del área quemada.

3. Nitrato de Plata al 0,5%: Es un método semiseco, pues requiere aplicación de la solución cada dos horas sobre las gasas que cubren el área quemada, las cuales deben ser cambiadas dos veces al día.

Provoca alteraciones severas del balance hidroelectrolítico, el ser desdoblado en nitrato a nitrito por acción de bacterias Gram negativas, provocando metahemoglobinemia. También ocasiona coloración negra de las sábanas, suelo, paredes, etc. de la unidad donde esté el quemado.

La exposición continua de las lesiones por quemadura al nitrato de plata, lleva a la pérdida de sodio, potasio y otros solutos del plasma.

4. Mercuríocromo al 2 ó 5%: Se utiliza en quemaduras superficiales y pacientes ambulatorios; forma una escara más delgada que la que se obtiene con el método de coagulación de Grob.

Métodos Húmedos

1. Sulfadíazína de Plata:

(Sulfaplata, Silvadene) Es el antibiótico tópico de elección en quemaduras, para aquellas lesiones infectadas o con sospecha de infección, o quemaduras de más de 24 horas de evolución sin manejo adecuado.

También se utiliza sobre zonas cruentas de quemaduras profundas en espera de injertos.

La Sulfadiazina de plata es un compuesto blanco cristalino, altamente insoluble. Está disponible comercialmente como crema hidrosoluble en una concentración del 1%. Requiere ser aplicada mínimo cada 12 horas, no provoca dolor ni alteraciones hidroelectrolíticas.

Es un compuesto con alta actividad bactericida contra gérmenes patógenos como el S. Aureus, E. Coli, Proteus, Enterobacten Cándida Albicans, Herpes Virus, y algunas cepas de Pseudomona Aeruginosa.

La cristaluria y la metahemoglobinemia son dos efectos tóxicos bien conocidos de las sulfonamidas, que son de ocurrencia muy rara con este compuesto. Se puede presentar leucopenia transitoria 2 a 3 días después de iniciado el tratamiento, alteración que se resuelve espontáneamente en pocos días aunque se continúe su aplicación.

La crema se coloca en capas de 1 a 2 cm. de espesor sobre las áreas quemadas, se cubre con gasas vaselinadas o furacinadas, luego se colocan una o varias capas de algodón laminado y Por último un vendaje elástico.

Si el área afectada es una extremidad, se debe colocar previamente al vendaje elástico, una férula de yeso que mantenga la extremidad en posición funcional de reposo.

La crema forma una pseudoescara que se desprende al final de la segunda semana en los casos de quemaduras superficiales. Tiene la desventaja de retardar la rata de epitelización (Stem,1989), por lo cual debe ser descontinuada su aplicación después del décimo día, lo que además previene la aparición de cepas resistentes a la Sulfadiazina

2. Nitrato de CerioSulfadiazína de Plata:

Es una modificación del compuesto anterior mediante la adición de Nitrato de Cerio para favorecer su eficacia clínica. Se ha utilizado especialmente en pacientes con quemaduras de más del 50% de la superficie corporal comprometida. En nuestro medio no esta aun disponible comercialmente

3. Polysporin:

Ungüento de aplicación tópica. Mezcla de Polimixima B Sulfato y Bacitracina en una base de vaselina blanca. Se utiliza en quemaduras menores y quemaduras faciales de espesor parcial.

4. Betadine:

Conocido como Isodine, es un antiséptico tópico cuyo principio activo es la Iodopovidona al 10%. Se utiliza como agente antiséptico en la etapa de lavado inicial de las quemaduras. No se utiliza como agente tópico permanente va que en quemaduras extensas existe la posibilidad de absorción masiva con acidosis metabólica y falla renal (Patiño, 1981).

5. Panthenol:

Su utilización se limita a quemaduras superficiales de la cara no infectadas, aplicándolo cada 4 horas, previo lavado de la zona con solución salina para facilitar la epitelización rápida. Carece de utilidad en quemaduras infectadas.

6. Gentamicina:

Es un agente particularmente efectivo contra la Pseudomona Aeruginosa y otros gérmenes

Gram negativos. Varios autores la utilizan como agente tópico antibacteriano, pero la mayoría prefieren su utilización sistémica por el peligro de crear cepas nosocomiales resistentes. Su absorción masiva puede producir oto y nefrotoxicidad.

7. Nitrofurazona:

Comercialmente disponible en concentración del 0.2% como base soluble en agua. Tiene un espectro de efectividad bacteriana relativamente amplio, no es tóxico y su aplicación poco dolorosa.

Se aplica dos veces al día con o sin apósitos, previo lavado de la herida. Presenta reacciones de sensibilidad y permite el crecimiento de hongos. No es un agente de elección en quemaduras extensas.

8. lnstilación de antibióticos sub-escara:

Esta técnica se reserva para casos de sepsis de la quemadura, cuando se comprueba que los antibióticos tópicos son inefectivos para controlar la sepsis local (Más de lo x 5 colonias por gramo de tejido obtenido por cultivo-biopsia o cualquier número de colonias de Streptococo B Hemolitico). Los antibióticos se administran directamente bajo la escara de la quemadura, usando una aguja hipodérmica. La selección de la droga apropiada se hace con base en los resultados de los antibiogramas de los cultivos tomados. La experiencia con este tipo de tratamiento es limitada.

El uso de agentes tópicos antisépticos y antimicrobianos puede llevar al control de gérmenes en la quemadura en proceso de cicatrización.

El control local de la infección acorta el tiempo de recuperación; sin embargo algunos de estos agentes tienen efectos deletéreos en células presentes en la quemadura.

El lograr un balance entre el control de la infección bacteriana y la protección de las células del huésped es el objetivo final de todo tratamiento tópico. Al elegir un agente, es necesario conocer ampliamente su toxicidad (Cooper et al, 1991).

Manejo qurúrgico del paciente quemado

Desde el ingreso del paciente al servicio de Urgencias, se inicia el manejo quirúrgico del quemado. Después de la reanimación se procede a la limpieza quirúrgica y al tratamiento local de las quemaduras.

A veces es necesario practicar inicialmente procedimientos más agresivos como las escarotomías descompresivas en quemaduras circunferenciales de las extremidades o del tórax, para evitar la aparición de síndromes compartimentales de las extremidades debido al edema provocado por la lesión térmica y a la inelasticidad de la escara, lo cual se manifiesta por déficit circulatorio distal y Parestesias por compresión nerviosa.

Las escaras circunferenciales del tórax pueden dificultar la ventilación pulmonar y acentuar la hipoxia del paciente quemado.

Por lo general en quemaduras profundas, la práctica de las escarotomías descompresivas no requiere la aplicación de anestesia general, dadas las condiciones de hiposensibilidad de las quemaduras de espesor total.

Complicaciones tempranas del paciente quemado

Insuficiencia Renal Aguda (IRA)

Se manifiesta por oliguria progresiva, y generalmente su causa es de origen prerrenal por retraso o inadecuada reposición volumétrica inicial.

La diuresis horaria es el método más adecuado para valorar la reanimación inicial del paciente quemado. Se aceptan unos valores mínimos de 1 cc de orina /kg/hora, lo que indica clínicamente una adecuada función renal. Otro parámetro de evaluación son las cifras de densidad urinaria.

En pacientes que se encuentran recibiendo drogas nefrotóxicas o en pacientes con quemaduras eléctricas o de espesor total y de gran extensión, debe hacerse una vigilancia estrecha de la diuresis con controles permanentes de los niveles de creatinina en sangre, diuresis horaria, BUN, densidad urinaria, y Parcial de orina.

En casos de quemaduras eléctricas extensas se debe asegurar un volumen urinario mínimo de 2 cc/kg/hora, para facilitar la excreción de mioglobina y sus derivados y evitar el bloqueo tubular renal. Para el anejo de la IRA en el quemado se utilizan los diuréticos osmóticos. Se debe asegurar una adecuada hidratación antes de la utilización de los diuréticos.

Transtornos Hidroelectrolíticos

La hiponatremia y la hipocalemia son los más frecuentes transtornos electrolíticos, pero se puede presentar hipernatremia iatrogénica por manejo inadecuado de los líquidos de reanimación y mantenimiento.

La pérdida de sodio se hace a través del área cruenta y por exceso en la administración de líquidos hipo-osmolares. Se manifiesta con transtornos neurológicos como irritabilidad, somnolencia, convulsiones y finalmente coma.

La hipocalemia es más frecuente en los días subsiguientes a la quemadura y se agrava por la presencia de vómito o diarrea. Su primera manifestación es la distensión abdominal por fleo paralítico, vómito e hipotonía muscular.

Cuando se diagnostica el trastorno hidroelectrolítico mediante ionogramas, se deben reponer los déficits correspondientes mediante la administración de los iones con las fórmulas universales.

Desequilibrio Acido-Básico

La alteración que primero se establece es una alcalosis respiratoria moderada que refleja la respuesta de hiperventilación secundaria al trauma térmico. Puede presentarse acidosis metabólica por la destrucción tisular e hipoxia celular, con aumento de la permeabilidad capilar y dificultad en la reanimación electrolítica del quemado. Se manifiesta con polipnea compensatoria, mala perfusión y cianosis. Se maneja con oxígeno y bicarbonato de sodio, previa confirmación del diagnóstico mediante gasimetría arterial.

Complicaciones Pulmonares

Se relacionan generalmente con quemaduras por inhalación o quemaduras faciales donde se encuentra quemadura de la vibrisas nasales, lo cual hace sospechar quemaduras de la vía aérea superior.

Existen tres formas de lesión inhalatoria: La intoxicación directa por monóxido de carbono, la lesión térmica directa de la vía aérea superior y la lesión química secundaria a los productos de la combustión incompleta, los cuales provocan una traqueobronquitis química por contacto con las mucosas.

Estos productos químicos pueden ser inhalados profundamente causando serias lesiones de los bronquiolos terminales y los alvéolos. Se debe investigar la posibilidad de lesión respiratoria en pacientes con quemaduras faciales, edema labial, quemadura de la fosas nasales, lesiones de la mucosa oral, nasal o faríngea.

En casos de envenenamiento con monóxido de carbono, está indicada la administración de oxígeno al 100% por tubo o ventilador si el paciente esta inconciente. No se ha podido demostrar en estos casos la real efectividad del tratamiento con la cámara hiperbárica (Madden, 1986).

En casos de lesión de la vía aérea o de lesiones parenquimatosas, están indicados el soporte ventilatorio temprano, antibioticoterapia, el lavado traqueobronquial, y está contraindicado el uso de corticoides. En lo posible se debe evitar la traqueostomía.

Otro tipo de complicación pulmonar en los quemados, es la Insuficiencia Respiratoria Postraumática, que se presenta en etapas más tardías: El Shock, las transfusiones masivas, el elevado volumen de líquidos necesarios para la reanimación inicial, el trauma masivo de los tejidos con liberación de toxinas, y finalmente, la sepsis por organismos Gram negativos, representa la gama de agentes etiológicos que producen la alteración estructural denominada pulmón postraumático o síndrome de in- suficiencia respiratoria aguda (Patiño, 1981).

Infección

Dentro de las complicaciones del paciente quemado, la infección ha sido y sigue siendo la principal causa de muerte.

Los gérmenes más comúnmente encontrados son el Estreptococo B-hemolítico, durante los primeros 5 días, seguido por el estafilococo Aureus, y los gérmenes Gram negativos, después de la primera semana post quemadura: Pseudomona aeruginosa, Proteus, Klebsiella, Enterobacter y E.Coli. Últimamente se han reportado infecciones por anaerobios, hongos y virus. La infección puede ser invasiva o no invasiva de acuerdo al grado de penetración del gérmen en los tejidos sanos vecinos al área quemada.

Se diagnostica sepsis de la quemadura cuando se encuentran valores superiores a 10-5 colonias de gérmenes por gramo de tejido en muestras de cultivo-biopsia de la lesión. Los valores superiores a 10-8 se asocian con quemaduras letales en un alto porcentaje (Robson, 1986).

La infección puede invadir el torrente circulatorio produciendo bacteremia o septisemia. La bacteremia puede producir sepsis con sus fatales consecuencia.

El manejo de la infección no invasiva se dirige a combatir enérgicamente dicha patología a la vez que prevenir su diseminación en el organismo.

La infección invasiva se caracteriza clínicamente por eritema y celulitis alrededor del área quemada, dolor y maceración del tejido de granulación debajo de la escara. Este tipo de lesión puede convertir una quemadura de espesor parcial en una de espesor total.

La sepsis por Gram positivos se establece en forma insidiosa con alteración del sensorio, hipertermia, íleo paralítico e hipotensión tardía.

Se encuentra neutrofilia

Sin alteración de los niveles de plaquetas, fibrinógeno y Pruebas de coagulación normales. La sepsis por gérmenes Gram negativos tiene un comienzo rápido con desorientación, hipotensión temprana, hipotermia, fleo paralítico severo y diarrea; hay neutropenia, trombocitopenia, alteración de las pruebas de coagulación, déficit de fibrinógeno, pudiéndose establecer un cuadro temprano de coagulación intravascular diseminada.

El diagnóstico precoz y la instauración de la antibioticoterapia específica son la clave del tratamiento exitoso del paciente séptico. Si no hay mejoría con la terapia antibiótica inicial y hay sospecha de shock séptico, se debe adicionar Carbenicilina y esteroides.

Otros sitios de origen de sepsis en el paciente quemado son los catéteres endovenosos, sondas vesicales, tubos endotraqueales, cánulas de traqueostomía, y lesiones del tracto respiratorio o genitourinario.

Es de anotar que el paciente quemado hace fácilmente resistencia a los antibióticos, lo que facilita la aparición de superinfecciones y de resistencia cruzada transmitida de una especie bacteriana a otra a través de plasmides.

Se debe evitar la superinfección y la infección cruzada haciendo un severo control epidemiológico de las cepas bacterianas dentro de la unidad de quemados y con un uso racional de la antibioticoterapia

Quemaduras eléctricas

Existen tres tipos de lesiones por electricidad a saber quemaduras:

De contacto: De entrada y de salida, observada con frecuencia en niños que muerden un cable eléctrico.

Por arco voltaico: Cuando además del efecto eléctrico hay lesión térmica al incendiarse la ropa de la víctima.

Térmicas: Cuando la corriente eléctrica por el calor generado, destruye a su paso los tejidos internos.

Las quemaduras por alto voltaje son con frecuencia extensas y profundas lo que obliga a un manejo intensivo del paciente pues cualquier sistema de la economía puede estar comprometido, por el paso de la corriente eléctrica.

El tratamiento quirúrgico temprano exige escarotomías y fasciotomías para preservar la vitalidad de las extremidades comprometidas.

Se debe cuidar estrictamente la función renal para evitar la IRA por depósito tubular de desechos tisulares. Se debe descartar al ingreso, la lesión de estructuras intraabdominales, fracturas asociadas, lesiones del sistema nervioso central, lesión miocárdica directa por la descarga eléctrica, etc. (Alcibíades, 1983; Bingham, 1986; Strachan, 1989; Grube, 1990).

Prónostico

El pronóstico del paciente quemado depende de múltiples factores, entre ellos el agente causal de la quemadura, la extensión y la profundidad de la lesión térmica, su localización y el manejo que haya recibido. Se debe pensar no solo en la reanimación y la vida del paciente sino también en las secuelas posteriores.

Las lesiones extensas son de pronóstico reservado, así como las quemaduras profundas de más del 30% de compromiso de la superficie corporal, y las quemaduras eléctricas por alta tensión.

Toda quemadura de espesor profundo deja secuelas físicas y psicológicas, las cuales se clasifican para fines pronósticos en relación con las alteraciones funcionales y estéticas, así:

Leves: Cuando la secuela no es antiestética y es poco visible.

Moderadas: Secuela estética visible con mínima o ninguna alteración funcional.

Graves: Marcada alteración funcional.

Críticas: Marcada alteración funcional con pérdida total o parcial de un órgano.

Finalmente, como vemos el manejo del paciente quemado es complejo y marcado por grandes secuelas en el desempeño del paciente en su ambiente social y laboral.

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