Criterios de Hospitalización en Paciente Quemado

Se han establecido unos criterios de hospitalización del paciente quemado dependiendo de la extensión y ( la profundidad de la quemadura, pero siempre se han de tener en cuenta factores tales como el nivel cultural, las condiciones socioeconómicas, la capacidad de cuidado ambulatorio etc. para decidir si un paciente debe hospitalizarse o ser enviado a su lugar de vivienda. sin que la quemadura se vaya a complicar.

Indicaciones de Hospitalización

Quemaduras

– De cualquier grado de profundidad que comprometan más del 10% de la superficie corporal en los niños o del 15% en los adultos.

– Segundo grado profundo o tercer grado de cualquier extensión en los niños, o mayores del 2% en los adultos.

-Que comprometan áreas especiales: Cara, manos, pies, pliegues de flexión, genitales, de cualquier extensión en los niños o mayores del 5% en los adultos.

-Eléctricas

-Del aparato respiratorio superior, directas o indirectas, con compromiso de la función respiratoria o sospecha de lesión no manifiesta.

-Casos de maltrato infantil

– Incompetencia socioeconómica para el manejo ambulatorio.

Manejo inicial del paciente quemado

Quemaduras Leves

Se debe valorar el estado cardiorrespiratorio del paciente siguiendo los parámetros del ABC para la resucitación cardiorespiratoria. y descartar lesiones asociadas que clasifiquen al paciente quemado fuera de este grupo: valoración de la extensión y la profundidad de la quemadura. Una vez se tenga la certeza de que el paciente presenta Lina quemadura leve se inicia el manejo siguiendo los siguientes parámetros:

1. Aplicación de analgésicos por vía intramuscular o intravenosa: Maperidina (Demerol). 1-2 mg/kg en dosis única o Morfina 0.1-0.2 mg/kg dosis única, para aliviar el dolor y permitir la realización de la curación del área quemada.

2. Conducir al paciente a una sala estéril para realizar el tratamiento local, siguiendo todos los parámetros universales de asepsia y antisepsia.

3. Inmovilizar las extremidades comprometidas en posición funcional mediante férulas de yeso.

4. En casos de quemaduras de más de 24 horas de evolución o con gran contaminación, adicionar al manejo local un antibiótico sistémico tomando previamente una muestra para cultivo y antibiograma, buscando el cubrimiento contra gérmenes Gram positivos (Estreptococo Beta-hemolítico) por lo cual se aconseja la administración de Penicilina o Cefalosporinas de primera generación.

5. Manejo tópico: En quemaduras de primero y segundo grado superficial en la cara o el tórax, la simple aplicación de una solución humectante como el Panthenol, o cremas a base de úrea, es suficiente para asegurar una epitelización espontánea sin riesgo de secuelas.

Se utiliza la Sulfadiazina de Plata al 1% como método oclusivo en quemaduras que comprometen las extremidades y deben permanecer con férulas durante algún tiempo. En quemaduras que se manejen de manera expuesta (cara, tórax, periné, etc.)

se aplica solución de Mercuriocromo o Rifocina al 1%

Sobre el área quemada 3 veces al día, para obtener la formación de una costra seca que selle el área comprometida hasta que se obtenga la epitelización espontánea.

En las quemaduras de segundo grado con presencia de flictenas íntegras estas debe dejarse intactas si no están localizadas sobre los pliegues de flexión. Si las flictenas va se encuentran rotas, se debe retirar la epidermis suelta y aplicar el agente tópico directamente sobre la lesión.

6. En pacientes procedentes del área rural o de climas cálidos se debe aplicar la inmunización antitetánica según los protocolos establecidos.

Quemaduras moderadas y graves

1. Valoración general del paciente. ABC de reanimación cardiorespiratoria.

2. Canalización de 2 venas periféricas con Venocat Nos. 18 ó 19 en niños o 12 – 14 en adultos; en casos de quemaduras severas se debe canalizar una vena central por punción o venodisección en lo posible en áreas no comprometidas por la quemadura.

3. Toma de muestras para exámenes paraclínicos: Cuadro Hemático completo. Hemoclasificación, BUN, creatinina, electrólitos, glicemia, gases arteriales, parcial de orina, etc.

4. Aplicación de analgésicos endovenosos: Meperidina, 1-2 mg/kg/dosis cada 6 horas, o Morfina, 0.1-0.2 mg/kg/dosis, o Tramalolol lmg/kg/dosis.

5. Remover la ropa y exponer totalmente la superficie corporal para valoración de la quemadura.

6. Valoración de la función respiratoria. En casos de quemaduras faciales, lesión de las vibrisas nasales, o en casos de quemaduras severas en recintos cerrados, iniciar la administración de oxígeno húmedo a un Fl02 del 35% para mejorar la oxigenación tisular o ante la sospecha de lesiones por inhalación de humo.

7. Elaboración de la historia clínica básica: Edad, peso, talla, cuando, cómo y donde ocurrió el accidente, hora de la quemadura, agente etiológico, salud previa, alergias medicamentosas e inmunización antitetánica.

8. Valoración completa de la quemadura: Extensión, profundidad, lesiones asociadas.

9. Cálculo de los líquidos para las primeras 24 horas.

Existen múltiples fórmulas para la reanimación inicial del paciente quemado, sin embargo estas sólo son una guía general para la reanimación.

Existe gran variabilidad en las necesidades de la reposición líquida en los diferentes pacientes, siendo estas menores en los pacientes jóvenes con quemaduras moderadas pero más significativas en niños o pacientes mayores, quemaduras severas, enfermedades preexistentes, o lesiones traumáticas asociadas a la quemadura.

Los coloides no han demostrado ser útiles durante la fase inicial de reanimación del paciente quemado; ya que el Lactato de Ringer es levemente hipotónico no se requiere agua libre adicional, si esta solución es utilizada durante las primeras 24 horas.

Múltiples estudios han demostrado que la reanimación en quemaduras masivas, requiere la administración de altísimos volúmenes de líquidos que por lo general exceden los calculados inicialmente por las fórmulas convencionales, para obtener una diuresis mínima de 1cc/kg/hora que asegure la preservación de la función renal evitando la IRA (Insufuciencia renal aguda) del quemado.

Existe controversia en la utilización de Dextran en lugar del Lactato de Ringer, sin embargo no existe diferencia estadísticamente significativa entre uno u otro manejo, siendo fundamental tener en cuenta que el manejo de la sobrecarga volumétrica es más sencilla cuando se administra Lactato de Ringer en comparación con el Dextran (Rubín et al, 1986).

Monafo promueve la utilización de soluciones hipertónicas, cuya ventaja es la administración de la misma cantidad de sodio en las dos terceras partes del volumen de agua requerida si se empleara Lactato de Ringer, lo que se traduce en la disminución del edema sistémico y de las complicaciones como el Síndrome Compartimental, edema pulmonar y profundización de las áreas quemadas.

Sin embargo este método presenta desventajas como son la necesidad de monitorización invasiva, riesgo de hipernatremia, coma hiperosmolar, bloqueo renal y alcalosis con desviación a la izquierda de la curva de disociación de la Hemoglobina.

La reanimación con plasma durante las primeras 24 horas aun es práctica común en Inglaterra e Israel. Distintos grupos han demostrado que la utilización inicial del plasma da como resultados menor edema tisular.

Las críticas se enfocan hacia un aumento notorio de los costos y riesgos de transmisión de Hepatitis B o HIV.

En la actualidad, se practica la reanimación inicial con Lactato de Ringer.

A. En Niños:

Fórmula de Galveston. DSS 5% o Lactato de Ringer:

Volumen =     2.000 cc/mt2 superficie corporal total +
______________________________
                       5.000 cc/mt2 superficie corporal quemada.

Cálculo Superficie Corporal:

< 10 kg: (Peso x 4) + 9/100 > 10 kg: (Peso x 4) + 7 / l00
>29 kg: (Peso x 4) + 9 / ( 100 + peso)

B. En Adultos:

Fórmula de Parkland: 4 cc Lactato

x Kg x % quemadura.

Fórmula de Brooke:

2 cc Lactato x Kg x % quemadura.

Se administra la mitad del volumen calculado en las primeras 8 horas Y la otra mitad en las restantes 16 horas.

Más que administrar un volumen fijo, éstas fórmulas son una guía para mantener una diuresis horaria de 1 cc/kg, siendo la función renal el mejor parámetro para valorar el éxito de la reanimación del quemado.

10.Medir la diuresis horaria. Colocar sonda vesical en casos de quemaduras severas. En casos de quemaduras eléctricas, la diuresis obtenida debe ser de 2 cc/kg/hora para prevenir el depósito de cilindros de mioglobina en los túbulos renales y así prevenir la falla renal aguda, principal causa de muerte durante los períodos post-quemadura.

11. Iniciar la administración de antiácidos cada hora: Hidróxido de Aluminio. Colocar sonda nasogástrica y realizar lavado gástrico en casos de quemaduras severas. En casos de quemaduras mayores del 30%, se administra Cimetidina o algún otro bloqueador de receptores H2 por vía endovenosa.

12. En quemaduras faciales ocasionadas por llama o en las que ocurren en recintos cerrados, se debe administrar 02 húmedo por cánula o máscara, y hospitalizar al paciente en UCI si existe deterioro temprano de la función respiratoria. La práctica de una laringoscopia directa con evidencia de edema de la glotis o quemadura directa de las vías respiratorias altas es una indicación absoluta de soporte respiratorio temprano.

13. Inmunización antitetánica según protocolos universales.

EVITE LA HIPOTERMIA.

14.Estabilizar, hidratar y sedar adecuadamente al paciente antes de llevarlo a cirugía para el tratamiento local de las quemaduras. EVITE LA HIPOTERMIA.

15.Lavar las quemaduras con solución salina estéril y jabón antiséptico, retirando tejidos sueltos y cuerpos extraños. Las flictenas de pequeño y mediano tamaño deben dejarse intactas para evitar la pérdida de líquidos, contaminación y dolor.

En caso de quemaduras profundas

16. En caso de quemaduras profundas circunferenciales de las extremidades o del tórax, con alteración clínica de la perfusión distal, parestesias o anestesia, se deben practicar escarotomías descompresivas o aun lasciotomias para asegurar la adecuada perfusión distal.

17.Toma de muestras para cultivo y antibiograma de las áreas quemadas.

18. Usar métodos expuestos o cerrados (ver adelante) según el caso para el manejo local de las quemaduras.

19. En caso de quemaduras de más de 24 horas de evolución o con alto grado de contaminación, adicionar al manejo local, un antibiótico sistémico que cubra especialmente Gram positivos como la Penicilina o Cefalosporinas de primera generación. En quemaduras reciéntes y sin contaminación la utilización de antibioticos profilácticos esta contraindicada.

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