Manejo General del Trauma Vascular Periférico

La arteriografía en manos expertas constituye un método diagnostico seguro y confiable, con unos índices de especificidad y sensibilidad en trauma penetrante de un 97% y 90% y con cifras muy bajas de falsos negativos (0.8% a 2.7%).

Las rupturas arteriales se aprecian en la arteriografía como una extravasación del medio de contraste en el área adyacente a un vaso lesionado. Puede además observarse obstrucción aguda del medio de contraste intravascular en casos de desprendimiento de la intima y trombosis aguda secundaria.

Cuando existe una fístula arteriovenosa, el flujo del circuito venoso se va aumentando, ocasionando dilatación del calibre angiográfico. El diagnostico se confirma cuando se observa dicho sistema venoso antes de la fase capilar.

Los aneurismas arteriales son fácilmente identificables, va que usualmente tienen un gran volumen y se aprecian como dilataciones vasculares llenas de medio de contraste.

La arteriografía debe practicarse con todas las técnicas de asepsia y antisepsia, de acuerdo a los protocolos de cada institución.

La angiografía de sustracción digital ha demostrado su utilidad en casos de trauma vascular, disminuyendo al paciente molestias, costo y morbilidad. Las imágenes son de gran valor en vasos de calibre superior a 1 mm.

Manejo de las lesiones arteriales agudas

A. Controlar la hemorragia.

La hemorragia, en la mayoría de las circunstancias puede detenerse con la simple compresión digital, por medio de gasas y compresas. No se recomienda el uso de torniquetes por dos razones: El exceso de presión local puede ocasionar daño neurológico periférico irreversible y la obstrucción al flujo venoso aumenta el sangrado local. Además, puede ser causa de daño isquémico irreversible.

B. Recuperar del estado de choque.

Deben utilizarse las medidas protocolarias de resucitación. Debe enfatizarse en la utilización de cristaloides, la medición de parámetros hemodinámicos y el seguimiento continuo de los pacientes.

Una vez estabilizado el paciente se deben iniciar antibióticos terapéuticos de tipo cefalosporina o, en su defecto, la asociación de penicilina con un aminoglucósido, dependiendo de la función renal.

C. Minimizar el tiempo de isquemia.

El reparo arterial debe intentarse en toda circunstancia a menos que se presenten signos obvios de isquemia irreversible. Las primeras seis a ocho horas de isquemia constituyen el “tiempo de oro” para el reparo arterial.

D. Manejo quirúrgico

En general, los pasos obligados en la cirugía son:

A) Lavar y aislar ambos miembros inferiores o el superior y un inferior por la posibilidad de injertos venosos.
B) Practicar una incisión lo suficientemente amplia como para permitir el control proximal y distal del vaso
C) Heparinizar el cabo proximal, previa extracción de coágulos con catéter de Fogarty.
D) Identificar y aislar la mayor parte de colaterales, respetando su integridad.
E) Disecar la arteria en suficiente amplitud.
F) Extraer el tejido no viable.
G) Abrir el vaso cuando hay sospecha de desprendimiento intimal y desbridar hasta donde se encuentre pared arterial normal.
H) Recubrir el área cruenta con tejidos blandos sanos.
I) Practicar fasciotomías amplias en caso de necesidad.
J) Tratar siempre de reparar la vena si se halla lesionada.
K) Obtener una arteriografía operatoria al final del procedimiento.

Los tipos de reparo pueden ser:

Rafia lateral. Es la sutura más utilizada en heridas por arma cortopunzante, con lesiones de bordes nítidos y tangenciales.

Este tipo de reparo es útil cuando no hay compromiso de más de un 30% de la circunferencia de la arteria.

Reparo lateral con parche venoso. Se utiliza principalmente para prevenir las estenosis.

Anastomosis termino-terminal. Es la técnica más efectiva y más utilizada. Su aplicación depende de la longitud de la arteria y del tamaño de la lesión. La tensión resultante de resección parcial de los cabos puede evitarse disecando el vaso proximal y distalmente, sin sacrificar las colaterales.

Injertos vasculares. Se utilizan cuando no es posible una anastomosis directa por excesiva tensión. El más utilizado es la vena safena del mismo paciente.

Los pulsos dístales deben palparse inmediatamente luego del reparo. Si no están presentes deben considerarse varias posibilidades: Anastomosis inadecuada, trombo distal o lesión arterial distal al reparo.

Las fasciotomías están especialmente indicadas cuando el lapso entre la lesión y su reparo definitivo es mayor de seis horas; cuando hay lesión venosa concomitante; cuando hay trauma de tejidos blandos severo y en casos de edema masivo.

E. Manejo postoperatorio

El compromiso distal de la extremidad debe monitorizarse cuidadosamente, al menos durante las primeras 24 horas, con controles horarios de pulsos, color, temperatura y llenado capilar.

No deben utilizarse vendajes circulares y debe controlarse de cerca la aparición de edema.

La extremidad debe mantenerse en posición de leve flexión. Los movimientos musculares se inician precozmente y la deambulación tan pronto lo permiten las otras lesiones.

Los antibióticos iniciados en el preoperatorio deben mantenerse hasta completar el ciclo de tratamiento.

La trombosis arterial aguda es la complicación más frecuente, siendo los factores de riesgo principales las suturas a tensión, el inadecuado desbridamiento arterial, la presencia de trombos residuales dístales, las estenosis de la línea de sutura, el acodamiento y la compresión externa del injerto.

La infección puede causar disrupción de la línea de sutura, provocando una hemorragia masiva, súbita y potencialmente fatal. En casos de infección no debe intentarse un nuevo reparo; por el contrario deben retirarse todos los injertos sintéticos, siendo imperativa la ligadura de los dos cabos arteriales, con la posibilidad de un injerto extra anatómico.

La estenosis temprana es el resultado de una deficiente técnica quirúrgica.

La obstrucción tardía es causada por hiperplasia de la intima en la línea de sutura y se puede manifestar semanas o meses después.

Otras complicaciones incluyen dolor crónico, alteraciones funcionales de la extremidad, fístulas arteriovenosas y falsos aneurismas, al igual que cambios arterioescleróticos precoces.

Lesiones de la arteria subclavia

Las que no son fatales, generalmente son producidas por heridas penetrantes, armas cortopunzantes o proyectiles de baja velocidad. El trauma cerrado rara vez lesiona la arteria subclavia, aunque las espículas óseas de las fracturas de clavícula o primera costilla pueden lacerarla.

Se reportan cada vez con mayor frecuencia los casos de lesión iatrogénica por punción para la colocación de catéteres.

La hemorragia masiva y el choque son hallazgos que aparecen en más del 50% de los pacientes. Debe considerarse la posibilidad de compromiso de la arteria subclavia en cualquier paciente con lesión penetrante de la base del cuello y hemotórax. Los signos clásicos de lesión arterial pueden encontrarse presentes en la extremidad lesionada, dependiendo de la efectividad de la circulación colateral. Las radiografías del tórax pueden mostrar un hematoma en la base del cuello con hemotórax o ensanchamiento mediastinal.

Las indicaciones de arteriografía son: Hematoma mediastinal por trauma cerrado; ausencia de pulsos en miembros superiores; hipovolemia persistente a pesar del reemplazo de líquidos; sangrado no explicado en el tórax; y Parálisis del plejo braquial con hematoma axilar.

En hemorragia masiva, la cirugía inmediata esta indicada para evitar la exaguinación. Para la arteria subclavia intratorácica el abordaje de elección es una toracotomía anterior izquierda a nivel del tercer espacio intercostal. Las lesiones de la subclavia izquierda distal o la subclavia derecha pueden controlarse a través de una incisión supraclavicular, seccionando el esternocleidomastoideo y el escaleno anterior. nervioso periférico.

En circunstancias de emergencia, la esternotomía media, con o sin toracotomía complementaria (Trap door) a nivel del tercer espacio intercostal, permite la exposición del mediastino, la arteria innominada y las estructuras adyacentes.

La ligadura de la arteria subclavia resulta en un porcentaje de amputación del 28.6%. Con las modernas técnicas de reparo la tasa de amputaciones desciende a menos del 6%.

Otras lesiones observadas son la ruptura del tronco tirocervical, avulsión de ramas de plejo braquial, hemoneumotórax, fracturas costales y contusión pulmonar.

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