Trauma Raquimedular

FEDERACIÓN MÉDICA COLOMBIANA

Capítulo V

Enrique Jiménez Hakim, MD.
Germán Peña Quiñones, MD.
Fernando Hakim Daccach, MD.

Introducción

Trauma espinal es aquel en el cual hay un compromiso del componente estructural de la columna vio su contenido nervioso. Cada año un importante número de personas quedan parapléjicas cuadripléjicas por una lesión medular traumática. La mayoría de estas lesiones son el resultado de accidentes automovilísticos, caídas y traumatismos durante competencias deportivas (Luce, 1985). Aunque ha mejorado en algo el pronóstico a largo plazo y la reintegración a una vida social útil, un buen número de estos pacientes mueren durante la fase aguda de su enfermedad. Igualmente, un importante número de estos pacientes son adultos jóvenes que se encuentran en plena época productiva de su vida tanto desde el punto de vista laboral, como económico y social.

En este capítulo se hará un análisis del trauma espinal. Se revisarán inicialmente conceptos básicos de anatomía y fisiología espinal, los cuales son de suma importancia para comprender la fisiopatología, clínica y tratamiento del trauma espinal. Posteriormente se revisarán los mecanismos por los cuales se producen lesiones traumáticas de la columna, el concepto de estabilidad espinal, la fisiopatología del daño neurológico, las manifestaciones clínicas, el estudio paraclínico de estos pacientes, su tratamiento médico-quirúrgico, y finalmente se hará mención de algunas complicaciones tardías del trauma espinal.

Anatomía y fisiología

Treinta y tres huesos irregulares, las vértebras, componen la columna vertebral. Hay 7 vértebras cervicales, 12 dorsales 5 lumbares, 5 sacras y 4 coxígeas. El alineamiento de las vértebras produce una curva lordótica normal a nivel cervical y lumbar, mientras que a nivel dorsal esta curvatura es inversa, cifótica. Una inversión de estas curvaturas normales o la acentuación de ellas en un estudio radiológico simple puede sugerir la presencia de un traumatismo espinal (Gehweiler y cols., 1980).

Cada vértebra está compuesta por el cuerpo y el arco posterior. Este último está compuesto por dos pedículos, dos facetas articulares superiores y dos inferiores, dos láminas y una apófisis espinosa. Los dos pedículos unen al arco posterior con el cuerpo vertebral. Del arco posterior se desprende a cada lado una apófisis transversal. Las vértebras sacras y las coxígeas se fusionan durante el desarrollo, para formar en el adulto el sacro (S1-S5) y el coxis (Cx1-Cx4). Cada cuerpo vertebral tiene en su superficie superior e inferior una placa cartilaginosa que a su vez hace contacto con el disco intervertebral.

Desde el nivel C1 -C2 hasta L5-S1 el disco intervertebral se encarga de amortiguar el movimiento en cada segmento espinal. El disco está compuesto por un núcleo pulposo cuyas características físicas y bioquímicas le permiten actuar como un gel con propiedades viscoelásticas, para absorber y transmitir cargas aplicadas sobre cada segmento espinal (Brown, 1982). Rodeando al núcleo pulposo y haciendo parte de él se encuentra el anillo fibroso, el cual en su parte más periférica tiene terminaciones nerviosas capaces de percibir dolor. Una ruptura del anillo fibroso permite la salida del núcleo pulposo (hernia discal) hacia el canal espinal, pudiéndose producir tina compresión sobre las estructuras nerviosas dentro de éste. Separando al disco de cuerpo vertebral tanto arriba como bajo, se encuentra una placa cartilaginosa (Parke, 1982 ).

La estructura ósea de la columna se mantiene en parte en su sitio, debido al complejo ligamentario. De adelante hacia atrás, el complejo ligamentario espinal está compuesto por el ligamento longitudinal anterior, el ligamento longitudinal posterior, los cartílagos articulares de las articulaciones interfacetarias, las cápsulas de estas articulaciones, el ligamento amarillo y los ligamentos interespinoso y supraespinoso. Las articulaciones interfacetarias reciben inervación del nervio articular o recurrente de Luschka que se origina de la rama primaria posterior de cada nervio raquídeo. La denervación de estas articulaciones constituye uno de los tratamientos para casos de dolor lumbar secundario a enfermedad degenerativa de las articulaciones facetarias (Bogduk y Long, 1979).

A nivel de C-2 existe una condición única por la presencia de la apófisis odontoides del axis que se articula con el arco posterior del atlas por la parte posterior de éste. Esta articulación posee el ligamento cruciforme del cual hace parte el ligamento transverso, extendiéndose por detrás de la odontoides, desde la superficie interna del axis de un lado hasta el otro. La ruptura de este ligamento puede producir desplazamiento anómalo en sentido anteroposterior del atlas sobre el axis, creando así una situación de inestabilidad. De la punta de la odontoides hacia el clivus y reborde anterior del agujero magno, se extienden el ligamento apical (mediano), y los ligamentos apicares, paramedianos. Es a nivel Cl -C2 donde ocurre gran parte de la rotación de la cabeza.

Envolviendo la médula y las raíces y continuándose con las meninges intracraneanas, se encuentran de afuera hacia adentro la duramadre, la aracnoides y la piamadre. La piamadre continúa desde la punta del cono medular hasta la base del coxis, como el filum terminale. En el espacio subaracnoideo circula el líquido cefalorraquídeo, y aunque la médula termina en L2 para continuarse con la cola de caballo, el saco dural se extiende hasta S2. De aquí continúa hasta la base del coxis en forma de un cordón fibroso, acompañando al filum termínale (Gehweiler, 1980).

Dentro del canal espinal, cubierta por las meninges, continuando al bulbo y extendiéndose hasta L2 en el adulto, se encuentra la médula espinal. El cono se encuentra a la altura de L1 -2, y de este nivel hasta 52 donde termina el saco dural, e extiende la cola de caballo. Originándose de la piamadre y extendiéndose lateralmente a cada lado de la medula, a través de la aracnoides para implantarse en la superficie interna del saco dural, se encuentran los ligamentos dentados, los cuales fijan la médula al saco dural impidiendo su rotación (Gehweiler y cols., 1980).

En cada nivel empezando entre el occipital y el atlas se desprenden a lado y lado raíces nerviosas. En este nivel sale la raíz Cl. A nivel cervical bajo, entre C7 y Dl sale la raíz C8, la cual no tiene representación vertebral. Esto hace que va en el segmento Dl y D2, se desprenda la raíz D1. De aquí hasta abajo, esta relación se mantiene.

La raíz sale por el receso lateral, limitado en cada nivel intervertebral anteriormente por la parte posterior y lateral del cuerpo vertebral y el disco, posteriormente por la superficie anterior de la faceta superior de la vértebra inferior y lateralmente por el pedículo (Mikhael y cols., 1981).

La irrigación de la médula espinal está dada en parte por la arteria espinal anterior, y las arterias espinales posteriores La primera está formada por ramas de las arterias vertebrales después de entrar por el agujero magno, y desciende por el surco medular anterior desde Cl irrigando los dos tercios anteriores de la médula espinal. Las dos antenas espinales posteriores, más pequeñas, descienden por la parte pósterolateral de la médula y se pueden originar de la vertebral, o de la arteria cerebelosa posterior e inferior (PICA) (Gehweiler y cols., 1980). Cada raíz se acompaña de una arteria radicular en cada nivel espinal, anastomosándose tanto con la arteria espinal anterior, como con las dos arterias espinales posteriores. Hay aproximadamente unas 6 a 8 arterias radiculares de buen calibre que refuerzan la circulación medular. Hay una arteria radicular importante que entra a nivel dorsolumbar generalmente al lado izquierdo y entre D lo y L2. Se origina en una arteria intercostal o lumbar, y recibe el nombre de arteria radicular magna de Adamkiewicz (Gehweiler y cols., 1980). Esta arteria puede ser determinante en un momento dado de la severidad del daño neurológico, si es lesionada por el traumatismo o se ocluye inadvertidamente en cirugía (Syracuse, 1985). A nivel dorsal alto (D3-4) la médula recibe muy poca afluencia arterial. Esta puede ser una de las razones por las cuales la recuperación funcional post lesión parcial es muy Pobre en este sitio (Levy ycols., 1982).

En el espacio epidural se encuentra el plejo venoso epidural de Batson (Batson, 1956). Este es un sistema intercomunicante de venas de paredes delgadas con presión intraluminal baja y no posee válvulas, por lo cual la circulación puede hacerse tanto en sentido cefálico como caudal. Hay comunicación directa con sistemas venosos del seno, próstata y órganos pélvicos. Por estas razones al pujar o aumentar la presión intraabdominal (maniobra de Valsalva), el plejo de Batson se ingurgita y Puede agravar una compresión espinal produciendo así sintomatología neurológica (Posner, 1987).

Conformando el plejo epidural, se encuentra el plejo retrovertebral (detrás del cuerpo vertebral), las venas radiculares (entran con cada raíz), Y las venas basivertebrales (atraviesan el cuerpo vertebral) Estas últimas comunican al plejo epidural con el sistema venoso extravertebral (Haughton Y Williams, 1982).

Más información de Trauma Raquimedular

  1. Fisiopatología de Trauma Raquimedular
  2. Tratamiento quirúrgico en el paciente con Trauma Raquimedular

Mecanismos de trauma espinal y lesiones asociadas

A continuación se hará mención de los cuatro mecanismos básicos de trauma espinal, las fracturas resultantes, le hernia discal traumática y el síndrome de el latigazo.

El traumatismo de la columna vertebral se produce por trauma directo, o por mecanismos indirectos. Los primeros son el resultado de trauma aplicado directamente sobre la columna en forma de trauma directo, o por herida penetrante, la cual puede ser por arma de fuego o por otros objetos. Dentro de estos últimos, se han descrito trauma raquídeo y compromiso neurológico secundario a penetración del canal espinal por cuchillo, hacha, destornillador, radios de rueda de bicicleta y fragmentos de vidrio. Estas heridas, por ser penetrantes, además del daño neurológico tienen el riesgo de producir absceso, meningitis, fístula de liquido céfalo-raquídeo y granulomas espinales crónicos (Baghai Y Sheptak, 1982). En las heridas por arma de fuego, la lesión neurológica puede presentarse así no haya entrado el proyectil al canal espinal. Esto sucede por la onda expansiva. La energía (Ej transmitida por la onda expansiva, es directamente proporcional a la masa (m) del proyectil Y a la velocidad (vi de éste: E= 1/2mv2 (Cooper, 1982). Es así como con proyectiles de alta velocidad (armas de uso militar) el daño espinal es severo, pudiendo existir además del compromiso neurológico una intestabilidad espinal sin necesidad de que haya pasado por el canal espinal el proyectil. La inestabilidad no se presenta en heridas de proyectil de baja velocidad (Cvbulski Y cols., 1989). Cuando el proyectil lesiona la cola de caballo, con frecuencia se produce posteriormente una causalgia de difícil manejo. Puede servir un adecuado desbridamiento en la fase aguda en estos casos para evitar una aracnoiditis severa y prevenir la aparición de este síndrome doloroso (Meirowsky, (1963).

Los traumatismos espinales secundarios a mecanismo indirecto comprenden aquellos producidos por uno o más de los siguientes cuatro mecanismos: flexión, extensión, rotación y compresión axial o vertical, todos más allá de los limites que normalmente tolera la columna. De ser severa, la deformidad, disrupción Y tensión de la estructura ósea, de las articulaciones Y ligamentos pueden dejar vulnerable a la médula y raíces, con el consiguiente daño neurológico. En caso contrario, el daño será únicamente de hueso, ligamentos Y músculo, sin lesión neurológica. Hay casos poco frecuentes, sin embargo, en los cuales puede haber un déficit neurológico muy severo sin evidencia radiológica de lesión ósea de la columna. Esto se describe con más frecuencia en la población pediátrica; hasta el 47% de casos de trauma espinal se encuentra en este grupo (Walsh y cols., 1983). Se ha postulado que este fenómeno puede ser debido a que: 1.Ocurre un infarto isquémico medular (Ahmann y cols., 1975). 2.El ligamento amarillo se dobla por un mecanismo de hiperextensión y se introduce dentro del canal espinal comprimiendo transitoriamente la médula (Taylor, 1951). 3.Hay una tracción medular favorecida por la mayor elasticidad de la columna vertebral en estos pacientes (Burke, 1974) Y 4. Hay un mecanismo de hiperflexión forzada y retorno a su posición normal, que lesiona la médula (Wolman, 1964).

La hiperflexión severa produce inicialmente una ruptura de ligamentos interespinosos, amarillos y cápsulas de las articulaciones interfacetarias. La siguiente estructura en seccionarse es el ligamento longitudinal posterior, con compromiso además del disco intervertebral. En este momento, la vértebra superior se puede desplazar anteriormente sobre la inferior listesis), produciéndose así una luxación. El cuerpo vertebral se compromete por un acuñamiento anterior, produciéndose así una luxofractura. Habrá además una hiperangulación cifótica, ruptura del complejo ligamentario posterior y fractura del arco posterior, con hernia traumática del disco intervertebral. Estas son generalmente lesiones inestables, y el desplazamiento del disco vio fragmentos del cuerpo hacia el canal produce compresión de las estructuras nerviosas dentro del canal espinal, con el consecuente déficit neurológico (Trafton y Boyd, 1984).

A nivel dorsal hay una variante de esta fractura, la fractura de Chance (Chance, 1948) o del cinturón de seguridad, que se presenta cuando el tronco del ocupante de un vehículo está utilizando cinturón de seguridad y se desplaza súbitamente en flexión. El punto de apoyo ocurre en la pared abdominal anterior y se produce una línea de fractura transversal desde la parte anterior del cuerpo hasta la apófisis espinosa, comprometiendo a su paso el resto del arco posterior y ligamentos. Se llama también una lesión por flexión-distracción, pues la parte anterior del cuerpo se va en flexión, mientras que la posterior se va en distracción (Dennis, 1983).

La hiperextensión produce ruptura del ligamento longitudinal anterior y luxación posterior de la vértebra (retrolistesis). Al romperse el ligamento longitudinal anterior, se arranca un pequeño fragmento del cuerpo, quedando adherido a este ligamento. En la radiografía lateral se verá como un fragmento en “lágrima”, el cual es patognomónico de una lesión por hiperextensión (Gerlock y cols., 1978). En casos severos, se rompe también el ligamento longitudinal posterior, y hay fracturas del arco posterior. El ejemplo clásico de la lesión por hiperextensión es aquel paciente que se resbala y se golpea el mentón, desplazando la cabeza y columna cervical en hiperextensión. También ocurre cuando el pasajero de un automóvil se golpea el mentón contra el tablero o volante, desplazando así la columna cervical en hiperextensión forzada (English, 1982).

Las lesiones por compresión axial o carga vertical pura producen una fractura por estallido de la vértebra. Cuando ésta es severa, se compromete también el arco posterior. El cuerpo se rompe en múltiples fragmentos, yuno o más de estos se desplaza hacia atrás dentro del canal espinal, ocupándolo parcial o totalmente. A nivel cervical, el ejemplo típico es aquel paciente que se lanza a un río de escasa profundidad, o cuando el conductor es lanzado fuera de su auto en un accidente automovilístico. A nivel dorsolumbar se presentan cuando el paciente cae sentado desde una gran altura, sufriendo la columna una carga puramente axial (Dennis, 1983).

Si hay un componente rotacional, se puede producir una fractura de pedículo (Feuer, 1976). Por rotación, también se fractura la faceta articular, la cual puede luxarse y conformar un atrapamiento de ésta (English, 1982). En este último caso, la faceta inferior queda por encima de la superior y generalmente hay compromiso radicular. En caso de ser bilateral la luxacion facetaria, el daño neurológico es severo, usualmente sección medular, y la lesión es francamente inestable (Maiman y cols., 1986).

Cuando hay una enfermedad ósea preexistente de la vértebra (tumor, espondilitis osteoporosis), puede facilitarse una fractura. Estas se denominan fracturas patológicas (Rawling y cols., 1988).

Hay lesiones traumáticas que se relacionan con actividades determinadas. Por ejemplo, las lesiones por hiperextensión vio hiperfexión, frecuentemente son consecuencia de un accidente automovilístico. Las lesiones por hiperflexión vio compresión axial o vertical frecuentemente se presentan por zambullidas en piscinas o ríos de poca profundidad. Los mecanismos mixtos, como por ejemplo flexión y rotación, ocurren más frecuentemente a nivel cervical, donde la columna por razones anatómicas tiene un menor soporte y mayor movilidad (Feuer, 1976).

Hay tres fracturas de la región craneocervical que son únicas, por la anatomía peculiar de esta región. Son la fractura de Jefferson, las fracturas de odontoides y la fractura del ahorcado.

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