Problemas Musculoesqueléticos

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

CAPITULO 16
FERNANDO HELO YAMHURE
MD. Ortopedista. Jefe de Ortopedia, Clínica del Niño, Bogotá, D.C.

Anomalías de la marcha

En los primeros años de vida la marcha de los niños puede variar en forma considerable y causar preocupación en los padres y miembros de la familia. Motivo por el cual los trastornos de la marcha son causa frecuente de consulta al ortopedista.

Debemos entender por qué suceden estas alteraciones de la marcha que en su gran mayoría corrigen en forma espontánea y sin tratamiento alguno.

Genu varo fisiológico

Se denomina genu varo fisiológico a la apariencia que adoptan las extremidades inferiores de los niños cuando inician la marcha y asemejan a un paréntesis ( ), esta apariencia suele verse incrementada por la torsión tibial interna que presenta la mayoría de pacientes a esta edad. Esta actitud permite a los pequeños aumentar la base de sustentación y así mejorar su equilibrio. La deformidad suele corregirse alrededor de los dos años y puede persistir hasta los treinta meses.

El diagnóstico diferencial debe hacerse con algunas patologías importantes tales como trastornos metabólicos, retardo y crecimientos asimétrico de las fisis ya sea de origen congénito como la enfermedad de Blount, traumático, tumoral, o infeccioso, displasias óseas y otros.

Las férulas de Dennis Braun y los arreglos en el calzado no han demostrado utilidad alguna.

El genu varo fisiológico no requiere de tratamiento alguno; los padres ansiosos deben ser manejados por el médico explicándole el porqué del trastorno y citándolos cada seis meses para valorar la progresión del varo.

Genu valgo

Se conoce como genu valgo a la posición que adoptan las extremidades inferiores cuando las rodillas se juntan y el espacio intermaleolar se separa. Dicha deformidad se considera fisiológica entre los tres y los ocho años aproximadamente siempre y cuando la distancia intermaleolar no sea mayor a diez centímetros y el ángulo femorotibial sea menor a doce grados. Es importante tomar en cuenta que la deformidad debe ser simétrica ya que de no serlo debe considerarse como patológica.

Los pacientes con genu valgo fisiológico tienden a incrementar el ‘Toe in’ (Desviación del pie hacia la línea media) para corregir en forma espontánea la deformidad. Cuando el valgo persiste puede ser útil la utilización de ortesis para corregir la deformidad. En caso de no ser posible la corrección los pacientes con edades por encima de once años y distancia intermaleolar de mas de diez centímetros pueden requerir manejo quirúrgico.

Anteversión femoral

La anteversión femoral es una deformidad común del desarrollo que altera la alineación de las extremidades y genera una marcha en “toe in”.

La anteversión femoral varía según la edad del paciente y va de 35 a 40 grados al año de edad hasta 20 y 25 a los nueve años. Los padres deben ser tranquilizados explicándoles que la deformidad tiende a resolverse en forma espontánea. Ningún manejo conservador ha demostrado tener utilidad alguna en el tratamiento de la anteversión femoral. El manejo quirúrgico debe ser utilizado en casos en que el paciente sea mayor de nueve años y tenga una anteversión medida por TAC de más de 45 grados y que tanto la familia como el paciente soliciten algún tipo de tratamiento.

Torsión tibial

La torsión tibial puede ser interna o externa.

La torsión tibial interna se diferencia de la anteversión femoral en la orientación de las rótulas, estando desviadas medialmente en la anteversión y en neutro en torsión tibial interna.

Al igual que las demás deformidades esta tiende a resolverse en forma espontánea. En caso severos en los cuales la torsión es mayor de 45 grados es necesario el manejo con ortesis e incluso la utilización de yesos por largo tiempo y si no se logra la corrección debe, en casos extremos, considerarse el manejo quirúrgico.

La torsión tibial externa tiende a no corregir en forma espontánea y requiere un manejo temprano. En caso de no lograr una adecuada corrección con el tratamiento no quirúrgico debe analizarse la posibilidad de realizar osteotomías a la edad de diez o doce años

(Lea También: Problemas de la Cadera)

Problemas de los pies

Pie equino varo

El pie equino varo congénito (PEVC) también conocido como pie chapin, pie zambo, pie bot o talipes equino varo es una de las deformidades congénitas más comunes del pie.

Tradicionalmente se define como PEVC a la deformidad equina del cuello de pie, el talón se encuentra en inversión, el medio pie en varo y el ante pie en aducto. Sin embargo la fisiopatología es mas específica. Se trata de un desplazamiento y mal alineamiento intrauterino de las articulaciones talo-calcaneonavicular y la calcaneo-cuboidea; el astrágalo se encuentra en plantifexión con su extremo anterior rotado lateralmente y la cabeza y el cuello se encuentran inclinados medial y plantarmente. El calcaneo se encuentra en plantifexión; el escafoides se encuentra desplazado hacia el dorso y la medial y el cuboides está desplazado a la medial en relación al calcáneo. Estas deformidades se encuentran fijas por contractura de las cápsulas, ligamentos y otras partes blandas.

La incidencia del PEVC varía en forma importante según la raza y el sexo. La frecuencia en China es de 0,39 por cada mil nacimientos y en Polinesia es de 6,81 por mil siendo la relación hombre mujer de dos a uno.

El patrón hereditario es poligénico. La etiología sigue siendo desconocida aunque existen varias teorías entre ellas factores mecánicos intrauterinos, trastornos neuromusculares, de tensión del crecimiento fetal y de efectos germinativos primarios. La deformidad suele asociarse con otras malformaciones o ser parte de síndromes como la artrogriposis, el mielomeningocele y otros.

El manejo del PEVC equino varo congénito debe ser iniciado en el instante mismo del nacimiento y remitido lo antes posible al ortopedista. El tratamiento se inicia con la manipulación de las deformidades y la colocación de yesos que deben ser cambiados cada ocho o quince días según la evolución.

Cuando no es posible obtener una corrección adecuada es imperativo el manejo quirúrgico.

La edad del tratamiento quirúrgico debe ser definido por el cirujano pero no debe exceder mas allá del año. Existen un sin número de técnicas quirúrgicas que van desde simples alargamientos del tendón de Aquiles hasta importantes liberaciones de partes blandas e incluso osteotomías en caso de pacientes mayores. Sin embargo el objetivo de todas las técnicas debe ser dirigido a reducir la articulación astrágalo escafoidea, corregir el equino y alinear la subastragalina para obtener un apoyo plantígrado.

Los padres y familiares del paciente deben ser informados que en casos unilaterales aún obteniendo un buen resultado (Pie Plantígrado) el pie y la extremidad afectada puede no ser iguales a la extremidad sana y deben continuar siendo observados y controlados por el ortopedista hasta llegar a la madurez esquelética con el fin de prevenir y corregir probables residivas.

Pie plano

Se define como pie plano a la caída del arco longitudinal del pie. Es probablemente una de las causas mas comunes de consulta al ortopedista infantil. El pie plano se clasifica en tres grados: el grado uno o leve es cuando el arco longitudinal se encuentra presente pero algo disminuido

El grado dos es cuando no existe arco longitudinal visible, el grado tres es aquel en el cual la huella plantar muestra un apoyo que sobrepasa el borde interno del pie.

En la mayoría de los casos se trata de un pie plano elástico; esto significa que el pie en ausencia de apoyo presenta un adecuado arco longitudinal pero al ser sometido a carga el arco se derrumba como consecuencia de la elasticidad. Estos pies no requieren de ningún tratamiento ya que suelen ser asintomáticos. Es importante anotar que todo paciente menor de dos o tres años tiene pie plano debido a la almohadilla de grasa que se encuentra presente a nivel del arco longitudinal.

Cuando además del pie plano existe alguna contractura de partes blandas (generalmente el tendón de Aquiles) el tratamiento debe orientarse al estiramiento de las partes blandas.

Antiguamente se indicaba la realización de ejercicios con los dedos de los pies tales como recoger canicas o hacer rodar una botella sin embargo estos no tienen ninguna utilidad.

La utilización de arreglos en el zapato no ha demostrado que cambie en nada la historia del pie plano. Por el contrario los pacientes deben ser estimulados para que caminen descalzos sobre arena y grama y de esta manera fortalecer los músculos intrínsecos del pie y estirar las estructuras retraídas. En caso de que el paciente presente sintomatología como cansancio o dolor puede ser útil la utilización de plantillas UCBL. Que mantienen el talón a la neutra y dan soporte al arco longitudinal.

Si los síntomas persisten y son incapacitantes pueden realizarse diferentes procedimientos quirúrgicos pero esto sólo ocurre en ocasiones extraordinariamente raras.

Cuando el pie plano no se debe a elasticidad sino a trastornos intrínsecos tales como la coalición tarsiana, espasticidad, astrágalo vertical y otras alteraciones de origen congénito. El pie se denomina pie plano rígido y suele ser sintomático generalmente un grado tres y requiere siempre de manejo especializado.