Capítulo XI: Endocrinología del Embarazo

Consulta medica embarazo

Dr. Germán Barón Castañeda, M.D.
TERCERA PARTE: Las Hormonas a lo Largo de la Vida

Buena parte del embarazo se encuentra bajo el control hormonal de la unidad feto-placentaria. Desde el punto de vista endocrino las principales funciones comprenden la producción de hormonas por parte de las glándulas suprarrenales, las gónadas, la glándula tiroides y el páncreas fetales y por la placenta; la síntesis de hormonas peptídicas por la unidad hipotálamo-hipofisiaria del feto y por la placenta y la producción de hormonas en la glándula tiroides y el páncreas fetal.

Se cree que la placenta, como órgano productor de esteroides, tiene un sistema incompleto, motivo por el cual depende del adecuado aporte de precursores provenientes de las circulaciones materna y fetal. En la placenta el colesterol es convertido a pregnenolona y luego en forma rápida a progesterona. La producción de progesterona se aproxima a los 250 mg diarios hacia el final de la gestación. Para la síntesis de estrógenos, posee una capacidad de aromatización importante por lo cual utiliza como precursores andrógenos circulantes provenientes especialmente del feto, aunque también de la madre; el principal andrógeno utilizado es el sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS) producido en las glándulas suprarrenales del feto. Una de las enzimas presentes en gran cantidad en la placenta es la sulfatasa, por medio de la cual la DHEAS es convertida en dehidroepiandrosterona (DHEA); el metabolismo continúa hacia la formación de androstendiona, testosterona y finalmente estrona y estradiol.

Durante el embarazo el principal estrógeno producido no es el estradiol sino el estriol; su concentración aumenta a lo largo de la gestación y varía desde aproximadamente 2 mg diarios en la semana 26 hasta 35 o 45 mg diarios en el embarazo a término. Se encuentran niveles elevados de estriol tanto en el líquido amniótico como en la circulación materna. En el suero materno su concentración es de 8 a 13 ng/dl.

La DHEAS en la placenta forma estrona y estradiol; es muy pequeña la cantidad de estos estrógenos que es convertida a estriol. Parte es 16-a-hidroxilado en el hígado fetal y en cantidad limitada en las suprarrenales. El sulfato de 16-a-DHEA así formado llega a la placenta, donde gracias a la acción de la sulfatasa lo aromatiza para formar estriol que es secretado hacia la circulación materna. En el hígado es conjugado para formar sulfato de estriol, glucosiduronato de estriol y un conjugado mixto, el sulfo-glucosiduronato de estriol, forma en la cual es excretado en la orina materna.

Progesterona

Se ha sugerido que la progesterona es la hormona esencial del embarazo, debido a su capacidad para inhibir la respuesta inmune que interviene en el rechazo de los tejidos. Esta hormona es producida en grandes cantidades por el cuerpo lúteo hasta la décima semana de gestación; después de un período de transición entre las siete y diez semanas, la placenta asume el control de su producción, con niveles que aumentan progresivamente, llegando al término a una concentración que varía entre 100 y 200 ng/ml; se calcula que la producción placentaria es alrededor de 250 mg diarios. La mayor parte de la progesterona producida en la placenta ingresa a la circulación materna; su producción es independiente de la cantidad de precursor disponible, de la perfusión útero-placentaria, el bienestar fetal e incluso de la presencia de un feto vivo. Esto se debe a que el feto no produce ningún precursor, sino que la mayoría es derivada del colesterol materno. El colesterol es transportado al trofoblasto en forma de LDL e ingresa a la célula por un proceso de endocitosis que se encuentra aumentado durante el embarazo por los estrógenos. Aunque no es claro el papel que juegan las hormonas tróficas, se ha sugerido que la HCG debe estar presente.

La decidua y las membranas fetales también sintetizan y metabolizan la progesterona pero no a partir del colesterol; posiblemente el sulfato de pregnenolona es el precursor más importante. Esta esteroidogénesis local puede tener un papel importante en la regulación del parto. La concentración de progesterona en el líquido amniótico es máxima entre las 10 y las 20 semanas, luego disminuye en forma progresiva. Los niveles en el miometrio son alrededor de tres veces superiores a los del plasma materno en el embarazo temprano, llegando a concentraciones similares en el embarazo a término.

En el embarazo temprano los niveles de 17-hidroxiprogesterona aumentan, marcando la actividad del cuerpo lúteo; hacia las 10 semanas regresan a su nivel basal, lo cual indica que la placenta tiene poca actividad de 17-hidroxilasa. Después de las 32 semanas aumenta en forma gradual debido a la utilización placentaria de precursores fetales.

Hay dos metabolitos activos de la progesterona que aumentan en forma significativa durante el embarazo: la 5-a-pregnane-3-20-diona que aumenta 10 veces y que contribuye al estado refractario de la gestación a la acción de la angiotensina II y la concentración de deoxicorticosterona que también aumenta 1200 veces respecto al estado no grávido, en parte debido a la elevación en la globulina transportadora de cortisol, pero en su mayoría por incremento de la 21-hidroxilación de la progesterona circulante en el riñón; hasta el momento no hay ningún dato concreto que explique la acción fisiológica de este aumento.

La progesterona tiene varias acciones durante el embarazo; es importante su intervención en el parto. Además se ha sugerido que es fundamental su efecto inmunomodulador, suprimiendo la respuesta materna a los antígenos fetales. Sirve también como sustrato para la síntesis de gluco y mineralocorticoides por la suprarrenal fetal.

Estrogenos

Los precursores básicos de los estrógenos son los andrógenos de 19 carbonos. Hay una ausencia virtual de la 17 hidroxilación y de la actividad de la 17,20 desmolasa (P450c17) en la placenta; como resultado los productos de 21 carbonos, progesterona y pregnenolona, no pueden ser convertidos a esteroides de 19 carbonos. El estrógeno producido en la placenta por el sistema de la P450arom debe derivarse de precursores provenientes de otras fuentes.

En la primera mitad del embarazo los precursores androgénicos son derivados de la circulación materna; posteriormente, los principales son de origen fetal. Aproximadamente el 90% del estriol es derivado de la DHEAS producida en la suprarrenal fetal.

El papel del estriol durante la gestación es bastante discutido, ya que es un estrógeno débil, con aproximadamente 0.01 veces la potencia biológica del estradiol. Parece ser muy efectivo en la capacidad de aumentar el flujo sanguíneo útero-placentario y este efecto a su vez parece depender de la estimulación de prostaglandinas.

La Suprarrenal Fetal

La glándula suprarrenal tiene gran tamaño durante el embarazo, en parte debido al desarrollo de la llamada zona fetal interna que constituye aproximadamente 80% de toda la glándula. El resto de la corteza consta de la zona definitiva externa o adulta destinada a formar la corteza suprarrenal del adulto. Este desarrollo es evidente hacia las siete semanas de gestación.

Los dos principales esteroides producidos son la DHEAS y el cortisol. La DHEAS es producida por la zona fetal, mientras que el cortisol lo es por la zona adulta. El precursor más importante en la síntesis de DHEAS parece ser el colesterol transportado por la LDL; puede provenir de la conversión directa de otros sulfatos de esteroides sin la pérdida de la cadena lateral de sulfato. En la circulación fetal la concentración media de DHEAS en un embarazo a término es de 130 mg/dl, mientras que la de cortisol es más baja y varía entre 35 y 44 mg/dl. La concentración de cortisol en la sangre fetal y el líquido amniótico aumenta de forma progresiva durante las últimas semanas de gestación.

La ACTH regula la producción de cortisol por la zona definitiva, pudiendo también estimular la síntesis de DHEAS en la zona fetal. Durante el embarazo temprano no es indispensable la presencia de la ACTH, ya que la producción de la suprarrenal también es regulada por la HCG.

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