Enfoque Diagnóstico del Niño y del Adolescente con Dolores Reumáticos

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

CAPITULO 22
CLARA MALAGON

MD. Pediatra reumatóloga, Bogotá, D. C.

Los dolores osteoarticulares acompañados o no de signos inflamatorios son una frecuente causa de consulta pediátrica. Más de cien entidades pueden provocar esa sintomatología pero no siempre, corresponde a una enfermedad reumática de base. Numerosas entidades ortopédicas, hematológicas, endocrinas y neoplásicas pueden comenzar o presentar complicaciones que originen manifestaciones reumáticas. El enfoque diagnóstico debe estar orientado a identificar la enfermedad de base y brindar al paciente un tratamiento oportuno. Estos hechos afectaran positivamente el pronóstico.

Los diagnósticos simplistas más comunes corresponden a fiebre reumática, dolores de crecimiento y artritis séptica. Estas entidades se sobrediagnostican e inclusive, se tratan. Con ello favorece el subdiagnóstico de enfermedades como artritis reumatoide juvenil, dermatomiositis, displasias óseas, fibromialgia juvenil, tumores, etc.

La epidemiología de estas enfermedades presenta variaciones etáreas dentro del mismo grupo pediátrico. En los neonatos y lactantes, las artritis agudas generalmente resultan de infecciones sépticas o virales o pueden corresponder a una reacción alérgica. El síndrome de Kawasaki debe considerarse en todo lactante con brote generalizado, artritis y fiebre prolongada.

La primera causa de artritis crónica es la artritis reumatoide juvenil.

Los escolares también pueden sufrir infecciones y reacciones alérgicas pero la artritis puede corresponder también a una vasculitis tipo púrpura anafilactoide, ser el debut de una artritis reumatoide juvenil ó deberse a una neoplasia oculta o trastorno linfoproliferativo.

Los adolescentes también presentan artritis crónica juvenil, pero esa artritis puede corresponder al debut de un lupus sistémico o una espondiloartropatia seronegativa. La fibromialgia juvenil, generalmente se inicia en la adolescencia y puede simular numerosas enfermedades.

Se requiere un alto índice de sospecha diagnóstica y excluir otras causas de fatiga crónica y artromialgias para identificar adecuadamente estos pacientes.

La distribución por sexo varía también. En el sexo femenino son más frecuentes enfermedades como artritis reumatoide juvenil, lupus eritematoso sistémico y la fibromialgia. Las espondiloartropatías y la dermatomiositis son más frecuentes en el sexo masculino.

El examen del paciente se inicia desde el mismo momento en que ingresa al consultorio.

El patrón de marcha observado permite identificar diversas patologías. El paciente que cojea por dolor habitualmente presenta compromiso de las articulaciones que apoyan peso o presenta patología a nivel de columna o articulaciones sacroiliacas. El patrón de marcha bamboleante y lenta con aumento del polígono de sustentación puede indicar la presencia de una miopatía de base. Pruebas tan sencillas como valorar el grado de dificultad para cambios de posición, la capacidad del paciente para vencer la gravedad y resistencia a nivel de miembros superiores e inferiores, la dificultad para subir o bajar escaleras, para colocarse en posición de cuclillas o pararse del piso permiten identificar a pacientes con debilidad muscular proximal. La fuerza de prehensión manual y la capacidad de vencer la resistencia a nivel de pies evalúan el grado de fuerza muscular distal.

Las condiciones generales del paciente, su peso/talla, la presencia de rasgos dismórficos, también ayudan a identificar diversas patologías que pueden ser la causa de las molestias reumáticas por las que consulta el paciente.

El examen físico general rutinario permitirá identificar: focos de infección activa, presencia de soplos cardiacos que no siempre indican lesión valvular por fiebre reumática, presencia de frote pericárdico y/o pleural, ruidos pulmonares anormales, masas o visceromegalias o signos de compromiso extraarticular de diversas enfermedades reumáticas y no reumáticas.

Las lesiones dérmicas pueden tener gran valor diagnóstico. Pueden permitir la identificación de pacientes con psoriasis, lupus sistémico, dermatomiositis y diversas vasculitis sistémicas.

La variedad sistémica de la artritis reumatoide juvenil presenta síndrome febril prolongado asociado un brote evanescente habitualmente no pruriginoso en tronco y extremidades, más notorio durante los episodios febriles y a artralgias y/o artritis. Las reacciones alérgicas que provocan artritis, cursan frecuentemente con dermografismo asociado o no a habones y edema en guante y/o media. No siempre las lesiones son muy evidentes y deben buscarse.

Lesiones rojas, dolorosas de ubicación palmoplantar o periungueal son generalmente de origen vasculítico. Una placa acartonada con diversos grados de discromía , puede corresponder a una lesión única de escleroderma y ser la causal de las molestias articulares. Lesiones descamativas en cuero cabelludo asociadas o no a cambios distróficos en uñas deben alertar al clínico sobre la posibilidad de una psoriasis aún en ausencia de las típicas lesiones descamativas plateadas en las extremidades. Las lesiones fotosensibles son muy comunes en el lupus sistémico y dermatomiositis.

El examen músculo-esquelético debe ser exhaustivo y completo. Debe analizarse cuidadosamente la postura del paciente. Las cifosis en niños son frecuentemente posturales y los malos hábitos de postura son comunes en escolares y adolescentes. Condicionan imbalances musculares que provocan dolores recurrentes especialmente post-ejercicio y son más comunes durante la noche y se alivian con masaje y abrigo. Muy frecuentemente se diagnosticancomo “dolores de crecimiento” cuando en realidad, tienen un origen mecánico y pueden corregirse gracias a un programa de ejercicios de estiramiento e higiene postural.

El examen de la espalda debe realizarse de rutina. Las escoliosis en la infancia y adolescencia habitualmente no duelen y NO debe atribuirse a estas curvas anormales el dolor lumbar del paciente. Una cifosis asociada a masa paravertebral palpable, generalmente corresponde a una lesión del Mal de Pott que es la lesión musculoesquelética de tuberculosis más común en niños. La cifosis dolorosa en un adolescente puede corresponder a una enfermedad de Scheuermann que provoca osteonecrosis de los cuerpos vertebrales. La presencia de dolor en línea media puede indicar discitis, una neoplasia vertebral primaria o metastásica, un prolapso de disco vertebral. La presencia de hiperlordosis en un escolar o adolescente con lumbalgia puede deberse a una espondilolistesis. A diferencia de los adultos, en los que la lumbalgia es generalmente de origen mecánico, en el paciente pediátrico existe un problema orgánico de base.

El examen articular debe ser ordenado, individualizado y comparativo. No debe limitarse a las articulaciones sintomáticas sino que debe ser completo. Comprende la inspección, palpación y análisis de los arcos de movimiento de cada una de las articulaciones. El derrame articular es signo directo de artritis pero no siempre está presente. Los signos indirectos de artritis son: dolor a la palpación y/o movilización de la articulación y la limitación funcional de la misma.

Debe diferenciarse si es artralgia o artritis dependiendo si hay o no signos inflamatorios articulares. Según el número de articulaciones comprometidas se clasificará como monoarticular, oligoarticular (menos de cinco articulaciones afectadas) o poliarticular. El compromiso simétrico o asimétrico de una articulación también puede ser importante. La artropatías inflamatorias de origen autoinmune tienden a ser simétricas mientras que las artritis reactivas, generalmente son asimétricas.

La presencia de dolor articular crónico en ausencia de signos inflamatorios debe despertar sospechas sobre la posibilidad de que se trate de una osteonecrosis a nivel de cabeza femoral, tuberosidad anterior de la tibia, huesos del carpo o tarso para mencionar las más comunes.

También puede tener un origen mecánico, como en el caso de las alteraciones de la alineación patelofemoral, que es probablemente, la causa más frecuente de dolor en rodillas en los adolescentes. Lesiones tumorales óseas frecuentemente provocan dolor y éste puede ser episódico. Lesiones benignas tales como el osteoma osteoide provoca dolor e inclusive inflamación de la articulación vecina. Lesiones malignas tales como el sarcoma de Ewing y el osteosarcoma causan dolor aún antes de ser detectadas a los rayos X.

La amplitud del movimiento articular debe establecerse. Los signos de hiperlaxitud articular puede identificar un buen número de pacientes que presentan artralgias que son secundarias a microtrauma repetido por inestabilidad articular o imbalances musculares asociados a exagerados arcos de movimiento los cuales pueden asociarse o no a patología inflamatoria articular. Los síndromes de hiperlaxitud articular pueden ser idiopáticos o asociarse a enfermedades caracterizadas por alteraciones congénitas del colágeno tales como: Síndromes de Marfan, Ehlers Danlos, etc. De otro lado, la limitación funcional articular puede asociarse o no a sinovitis inflamatoria, que en el caso de artritis séptica es muy aguda y notoria.

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