Enfermedades Frecuentes en la Adolescencia, Fiebre Reumática

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

Es un proceso inmunitario sistémico que ocurre de una infección estreptocóccica hemolítica de la faringe. Los síntomas pueden iniciarse dos a tres semanas después de la infección.

Su incidencia mayor es en niños entre los cinco y quince años de edad. La complicación es la carditis con valvulopatía por una reacción granulomatosa perivascular. La válvula mitral esta comprometida en 70 a 80% de los casos seguida por la válvula aórtica en 30%. La válvula tricúspide y pulmonar se afectan solo en 5% de los casos. El diagnóstico se basa en los criterios de Jones: la presencia de dos criterios mayores o uno menor y uno mayor.

Criterios mayores:

1. Carditis; los siguientes criterios hacen sospechar la presencia de carditis:

a. Pericarditis.
b. Cardiomegalia
c. Insuficiencia cardiaca congestiva o derecha.
d. Soplos de regurgitación mitral o aórtica.
e. Si no se encuentran los signos anteriores pero existen cambios electrocardiográficos como la prolongación del espacio PR mayor de O.O4sg por encima de los normal o si hay taquicardia sinusal que persiste durante el sueño o arritmias con o sin extrasístoles.

2. Eritema marginado y nódulos subcutáneos: el eritema comienza con máculas crecientes en forma de anillo o media luna con centro claro. Los nódulos subcutáneos son pequeños, firmes, sin sensibilidad y están fijos a las aponeurosis o a las vainas tendinosas.

3. Corea de Sydenham. Movimientos coreoatetoides, involuntarios de cara, lengua y miembros superiores.

4. Artritis: poliartritis migratoria que afecta articulaciones grandes. Puede durar cinco semanas y cede sin deformidad.

Criterios menores: estos incluyen fiebre, poliartralgias, prolongaciones del espacio PR, velocidad de sedimentación alta, evidencia de infección estreptocóccica beta hemolítica o antecedentes de fiebre reumática.

Se debe solicitar títulos de antiestreptolisinas y anticuerpos antiestreptocóccicos para confirmar el diagnostico. Sin embargo, 10% de los casos pueden ser negativos.

Debe mantenerse en reposo estricto en cama hasta que la temperatura baje, se mantenga una frecuencia cardiaca normal y el ECG retorne a lo normal.

Para el control de la artritis y la fiebre se formula aspirina. Para el tratamiento de la infección se formula penicilina benzatínica 1.2 millones de unidades IM dosis única o penicilina procaínica 600.000 unidades IM cada 12 horas al día por 10 días. Si hay alergia a la penicilina se puede utilizar con eritromicina.

La fiebre reumática debe prevenirse con penicilina benzatínica 1.2 millones IM cada 4 semanas.

Hepatitis

La hepatitis es un cuadro que compromete el hígado, como su nombre lo indica. Hay un proceso inflamatorio que lleva a una falla en el funcionamiento normal del hepatocito.

Pueden haber múltiples causas de hepatitis como por fármacos o por agentes tóxicos pero quizá la mas conocida y de mayor importancia epidemiológica es la ocasionada por virus.

Los virus específicos que causan hepatitis son:

1) virus de hepatitis A (HAV); virus de hepatitis B (HBV); virus de hepatitis C (HCV); 4) virus de hepatitis D (agente delta) y 5) Virus de hepatitis E (hepatitis transmitida entéricamente que se observa de manera epidémica en Asia, Africa del Norte y México)

El cuadro clínico de la hepatitis viral es variable pero muy parecido para cualquiera de ellas.

Puede presentarse desde una infección asintomática con ictericia hasta una enfermedad fulminante que ocasiona la muerte.

El inicio es insidioso con malestar general, mialgias, artralgias, adinamia y anorexia. Un síntoma muy llamativo es el desagrado por fumar o a que le fumen a su alrededor. Con frecuencia la anorexia se acompaña de nauseas y vomito así como de diarrea o estreñimiento.

Por lo general se presenta fiebre que se mejora al presentarse el cuadro ictérico.

El paciente suele quejarse de molestias abdominales que van desde una sensación de peso en el hipocondrio derecho hasta dolor leve y constante en el cuadrante superior derecho y en el epigastrio. Este dolor suele agudizarse con el ejercicio.

La ictericia se produce luego de 5 a 10 días aunque en algunos puede presentarse desde el inicio. Hay algunos casos pueden tener la llamada hepatitis anictérica es decir, la ausencia del pigmento en la piel y escleras.

La enfermedad suele ceder en el transcurso de 2 a 3 semanas con recuperación del laboratorio hacia las nueve semanas en la hepatitis A y 16 semanas en la hepatitis B.

La hepatitis A se conoce como la forma benigna en la cual es raro encontrar complicaciones; sin embargo, en 1 % se puede presentar cuadro fulminante. Las otras hepatitis por lo general cursan a hepatitis crónica activa.

Al examen se encuentra hepatomegalia con hipersensibilidad a la palpación.

Un cuadro hemático con leucocitosis y linfocitosis debe hacer sospechar el diagnóstico de acuerdo a la clínica. La proteinuria es común al igual que la perdida de bilirrubina por orina lo que el paciente reporta como orina color “colombiana”. Esta se puede asociar a heces acólicas (blancas). Las transaminasas estarán altas al igual que la fosfatasa alcalina y por supuesto las bilirrubinas.

El virus de la hepatitis A es un hepatovirus RNA de la familia de los picornavirus. Se presenta en forma epidémica por transmisión orofecal.
El periodo de incubación es de 30 días.

La excreción del virus se produce hasta dos semanas antes de la enfermedad clínica. No se describe hepatitis A crónica ni la forma de portador sano.

Los anticuerpos de las hepatitis A (anti- HAV) se detectan tanto como IgM como IgG poco después del comienzo de la enfermedad.
El virus de la hepatitis B es un hepadnavirus con un genoma DNA de doble cadena parcial, proteína central interior (antígeno central de hepatitisB, HbcAg) y cubierta superficial exterior (antígeno de superficie de hepatitis

B,HbsAg). Este virus suele transmitirse por inoculación de sangre o por contacto sexual pues se encuentra en el semen y secreciones vaginales. Las madres portadoras del virus pueden transmitirlo a sus neonatos en el momento del parto. El periodo de incubación es de 6 semanas a 6 meses. La hepatitis B puede evolucionar a hepatitis crónica activa particularmente cuando se adquiere tempranamente en la vida. Las personas con esta forma crónica son mas susceptibles de desarrollar cirrosis hepática y carcinoma hepatocelular.

Hay tres formas de diagnosticarla por el sistema antigeno-anticuerpo:

1.HbsAg: el antígeno de superficie es la primera evidencia, este suele presentarse aun antes de inicio de la enfermedad.
2.Anti-HBs: el anticuerpo especifico contra el antígeno HbsAg aparece en la mayoría después de la depuración del antígeno. La desaparición del antígeno y presencia del anticuerpo señala recuperación de la infección por el virus B.
3.Anti-HBc: la Igm se detecta poco después de que el antígeno de superficie ha sido positivo e indica una infección de tipo aguda, puede persistir por 3 a 6 meses. La IgG también aparece en la fase aguda pero se mantiene indefinidamente.
4.HBeAg: es una proteína soluble que se encuentra únicamente en el suero positivo a HbsAg. Esta puede aparecer durante el periodo de incubación por lo que difícilmente se solicita.

El tratamiento se debe hacer con reposo en cama en la fase inicial aguda. El retorno a la actividad normal debe ser gradual. Si las nauseas y el vómito son intensos se debe iniciar rehidratación oral.

Para la prevención existen las vacunas antihepatitis A y B. En el caso de los trabajadores de salud en contacto con sangre debe ser obligatorio la aplicación de la vacuna pues esta ha cobrado mas víctimas entre el sector salud que el mismo SIDA.

Las vacunas son derivados recombinantes que se aplican en el deltoides en términos de 1 mes y refuerzo a los 6 meses. La vacuna de la hepatitis B se aplica en campañas masivas y la de la hepatitis A ya esta entrando en el esquema de vacunación del niño. En el adolescente siempre se debe verificar si la tiene y si no se debe iniciar la vacunación.

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