Enfermedades Frecuentes en la Adolescencia, Transmisión Sexual

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

Gonorrea o Blenorragia

Es una infección del epitelio columnar y transicional causada por la Neisseria gonorrhoeae

Los sitios anatómicos que se pueden infectar directamente son la uretra, el recto, conjuntivas, faringe y endocervix. En la mujer las complicaciones son endometritis, salpingitis, peritonitis y bartolinitis. En el hombre absceso periuretral y epididimitis. Las manifestaciones sistémicas son: artritis, dermatitis, endocarditis, meningitis miopericarditis y hepatitis.

Las manifestaciones clínicas en el hombre tienen un período de incubación de 2 a 7 días. Inicia con síntomas de uretritis con secreción uretral purulenta acompañada de disuria, palaquiuria y edema de meato. Estos síntomas pueden desaparecer sin tratamiento ocasionando un portador crónico asintomático. Las infecciones faríngeas se observan en 20% de los pacientes tanto heterosexuales como homosexuales.

Manifestaciones clínicas en la mujer: disuria, polaquiuria, leucorrea y hemorragia disfuncional.

La mujer que presenta disuria debe tener un examen ginecológico apropiado para confirmar o descartar la presencia de secreción.

La infección en la mujer se puede extender desde el endocervix hasta las trompas de Falopio dando como resultado endometritis aguda, hemorragia disfuncional, dolor pélvico seguido por salpingitis.

El diagnóstico se hace por el antecedente, el examen clínico y en algunos casos por coloración de gram para diplococus gram negativo intracelulares.

El tratamiento debe ser con antibióticos. Hoy se prefiere un tratamiento combinado con amoxacilina o ampicilina 3 gramos en una dosis o ceftriaxona IM 250 mg seguidos por 7 días de tetraciclinas 500 mg oral.

Sífilis

Causada por el treponema pallidum, se caracteriza por un periodo de incubación promedio de 3 semanas seguido por una lesión primaria asociada a linfadenopatía regional, a un segundo estado de bacteremia asociado a lesiones mucocutáneas generalizadas y linfadenopatías generalizadas y un periodo latente que puede durar años. En una tercera parte de los casos no tratados se presenta un estado caracterizado por lesiones mucocutáneas o musculoesqueléticas o parenquimatosas progresivas y destructivas como aortitis y enfermedad del SNC.

Se adquiere por relaciones sexuales aunque también está la contaminación en útero y por transfusiones sanguíneas. El treponema pallidum puede rápidamente penetrar la mucosa intacta o la piel con abrasiones y en pocas horas entra a los vasos linfáticos y la sangre produciendo una infección sistémica y focos metastásicos antes y después de aparecer la lesión primaria, o chancro que ocurre en el sitio de la inoculación, usualmente persiste 2 a 6 semanas y cicatriza espontáneamente.

La sífilis secundaria aparece luego de 6 a 8 semanas de haber cicatrizado el chancro aunque 15 % de los pacientes pueden persistir con la presencia de éste. Otros pacientes pueden tener aparición de lesiones secundarias meses después de haber cicatrizado el chancro y algunos pueden entrar en una etapa latente sin desarrollar lesiones secundarias.

La OMS divide la etapa latente en dos: un periodo latente temprano (menos de 1 año de duración) y un periodo de latencia tardía (mas de 1 año de duración).

El chancro típico usualmente inicia como una pápula no dolorosa la cual rápidamente se ulcera, es indurada con características cartilaginosas a la palpación del borde y la base de la ulcera. En el hombre heterosexual por lo general es en el pene pero en el homosexual puede encontrarse en el canal anal, el recto, la boca o genitales externos. En la mujer se encuentra en los labios o en el cérvix.

La linfadenopatía que acompaña esta lesión aparece una semana después. Es nodular, firme y no dolorosa. Por lo general es inguinal bilateral.

El chancro puede sanar en 4 semanas pero la linfadenopatía puede persistir por meses.

Las manifestaciones secundarias son localizadas o difusas en forma de lesiones mucocutáneas simétricas que consisten en máculas, pápulas, papuloescamosas y ocasionalmente sifilides pustulares. Usualmente se presentan en forma simultanea. Al inicio son bilaterales, simétricas, pálidas o rosadas, no pruriginosas, discretas de 5mm de diámetro distribuidas en tronco y extremidades, después de 2 meses aparecen lesiones papulares rojas de 3 a 10 mm que pueden progresar a lesiones neuróticas las cuales se expanden a cara, cuero cabelludo, palmas y plantas.

La sífilis latente se asocia con una relativa inmunidad a la infección y resistencia a la reinfección. Si es mujer y queda embarazada puede trasmitir la misma a su hijo o puede ser transmitida si se utiliza sangre para transfusión.

La sífilis tardía es una enfermedad lentamente progresiva de la aorta y el SNC. La neurosífilis se diagnostica en pacientes que no presentan manifestaciones clínicas pero que el LCR muestra pleocitosis, elevación de proteínas y VDRL positivo.

La neurosífilis sintomática se manifiesta por alteraciones meningovasculares y parenquimatosas.

Las meningovasculares se asocian con inflamación difusa de la pía con síntomas prodrómicos como cefalea, vértigo, insomnio y anormalidades sicológicas. El tabes dorsal se caracteriza por desmielinización de la columna posterior y las raíces posteriores y los síntomas son ataxia, marcha cerebelosa, parestesias, impotencia, alteraciones de la vejiga, perdida de la posición y sensación de temperatura. La degeneración trófica articular (articulación de Charcot) y el mal perforante plantar se presenta por perdida de la sensación de dolor.

La sífilis cardiovascular esta limitada a los grandes vasos. Se presenta una endarteritis por necrosis con destrucción del tejido elástico particularmente en aorta ascendente y transversa dando como resultado insuficiencia aórtica, aneurisma sacular o estenosis coronaria del ostium.

Las gomas pueden ser múltiples o difusas pero usualmente son solitarias con tamaños desde microscópicos hasta de varios centímetros de diámetro que histológicamente son inflamaciones granulomatosas con necrosis central.

Laboratorio. a) Técnica de campo oscuro. b) Inmunofluoerescencia directa. c) Demostración del treponema en tejidos. Se pueden demostrar utilizando inmunofluorescencia. d) Serología: VDRL (venereal disease research laboratory), RPR (rapid plasma reagin), FTA-ABS (anticuerpo fluorescente), MHA-TP (microhemaglutinación), HATTS (hemaglutinación para treponema sifilítica).

Tratamiento. La penicilina sigue siendo el antibiótico de preferencia. Se utiliza benzatínica en dosis de 2,4 millones de unidades IM (1,2 millones en cada nalga). Si el paciente es alérgico se utiliza tatraciclina 2 g. diarios por 15 días.

En la sífilis latente se da la misma dosis de penicilina pero 1 vez cada semana por tres semanas.

La neurosífilis se trata con penicilina G cristalina 2.4 millones IM diarias por diez días seguido por penicilina benzatínica 2.4 millones IM semanal por 3 semanas. Si es alérgico tetraciclinas 2 gramos diarios por 30 días.

Infecciones por Chlamydia trachomatis

La infección por clamidia es reconocida hoy en día como la enfermedad de transmisión sexual más común. Se ha visto asociada a uretritis en ambos sexos con epididimitis, cervicitis mucopurulenta y salpingitis, bartolinitis y proctitis. La clamidia causa 30% de las uretritis no gonocócicas, y los síntomas son descarga uretral, disuria, prurito uretral, y a veces epididimitis en el varón y cervicitis mucopurulenta en la mujer. El linfogranuloma venéreo es tal vez la enfermedad que más se asocia a clamidia.

La lesión es una linfadenopatía inguinal supurativa que se puede asociar a fiebre. Después de un período de latencia que puede ser de años, se presentan complicaciones tardías como elefantiasis genital, contracturas y fístulas del pene, uretra y recto.

La linfadenopatía es unilateral en dos tercios de los casos con palpación de más ganglios de la región femoral que progresan a periadenitis los que a su vez se vuelven fluctuantes y supuran.

El diagnóstico se hace por cultivo de clamidia de la secreción purulenta. El examen mas común de inmunodiagnóstico es la fijación de complemento un titulo igual o mayor a 1:64 es sugestivo de infección por clamidia.

El tratamiento es con tetraciclinas 500 mg 4 veces al día por 3 semanas. A veces drenaje quirúrgico de la linfadenopatía.

Chancroide

O también llamada chancro blando es una enfermedad de transmisión sexual ocasionada por el Hemofilus Ducreyi. Se caracteriza por una ulcera dolorosa asociada a linfadenopatía inguinal que puede progresar a superación.

Después de un periodo de incubación de 3 a 10 días aparece una pequeña pápula inflamatoria la cual se ulcera entre 2 a 3 días.

Es una ulcera superficial, de pocos milímetros a centímetro de bordes irregulares con base necrótica que en contraste con la ulcera de la sífilis es dolorosa y no es indurada.

El diagnóstico se hace por cultivo del hemofilus.

Tratamiento: se recomienda trimetoprim/sulfametoxasol en dosis de 320/1600 mg diarios o eritromicina 2 g. diarios. Cada uno por una semana.

Mononucleosis infecciosa

Es una enfermedad producida por el virus de Epstein Barr (herpesvirus humano 4) que puede presentarse a cualquier edad pero frecuente entre los 10 y 35 años.

Sintomatología: fiebre, faringitis, adinamia, anorexia y mialgias generalizadas en la fase temprana de la enfermedad. Los signos físicos incluyen linfadenopatías ligeramente dolorosas especialmente de la cadena cervical posterior y en algunos casos se puede acompañar de esplenomegalia.

Los pacientes a quienes se les haya prescrito ampicilina pueden presentar un exantema maculopapuloso e inclusive petequial; también puede comprometer el hígado dando un cuadro de hepatitis, así como el SNC con mononeuropatías dolorosas como la parálisis de Bell y aun meningitis y encefalitis.

Laboratorio: el cuadro hemático inicialmente puede mostrar granulocitopenia seguida de linfocitosis. En la fase aguda hay aumento de la IgM y la elevación de la IgG. Sí hay compromiso hepático se pueden encontrar elevaciones de transaminasas y bilirrubinas. Las pruebas de anticuerpo heterófilo (aglutinación de células de oveja) y los anticuerpos contra el antígeno nuclear del virus EB (ANEB) aparecen positivas a las cuatro semanas de inicio del cuadro.

Como toda enfermedad viral no dispone de tratamiento especifico, Los antivirales acíclicos no han demostrado utilidad. Se puede administrar acetaminofén para las molestias generales y aconsejar gargarismos de agua con sal para manejo de la faringitis. Se debe aconsejar reposo.

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