Anticonceptivos Orales Combinados: Beneficios

Beneficios de los Anticonceptivos Orales

Dr. Álvaro Monterrosa Castro, M.D

El principal beneficio de los anticonceptivos orales combinados es que son un método sumamente eficaz, conveniente y reversible, en la prevención de la gestación no deseada (2,11,51,70). Dicha eficacia anticonceptiva suele ser determinada por el índice de Pearl. El cual se calcula multiplicando la cantidad de embarazos no deseados presentados por 12 por 100. Y dividido todo por la cantidad de ciclos observados.

Por consiguiente, Derman (Q-4) informa que el uso de anticonceptivos orales previene gran número de hospitalizaciones y muertes. Debidas a complicaciones relacionadas con el embarazo. Dicho autor cita publicaciones de 1991 del Alan Guttmacher Institute quienes encontraron que cerca de 1.614 x 100.000 usuarias de píldoras previenen hospitalización cada año. Debido a los efectos benéficos de los anticonceptivos orales (71).

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Además, el evitar el embarazo conlleva una reducción en la mortalidad materna relacionada con éste. Evento de especial importancia en países en desarrollo. No obstante en ellos, la ejecución de los programas de planificación familiar deben enfrentar grandes dificultades.

En consecuencia, se debe luchar contra numerosos mitos que dan pie a la creencia mal fundamentada: que los anticonceptivos orales aumentan los riesgos de enfermedad en la mujer. A ello ha contribuido una prensa no bien informada que divulga, magnificándolos, los riesgos potenciales. Dejando en la población una impresión distorsionada que conlleva a la renuencia a usar el método (51,72,73).

Primero, se considera la mortalidad materna para los países Africanos de uno en 150. Lo cual es un grave problema de Salud Pública.

Segundo, en Europa occidental y en los EEUU. Se considera que la mortalidad materna es de 1/10.000. Pese a estas cifras, los anticonceptivos orales son más seguros que los riesgos inherentes al embarazo (74).

Tercero, para 1980 Ory y Colaboradores (75). Calcularon en EEUU una mortalidad anual relacionada con los anticonceptivos orales de 3.7 x 100.000 usuarias. (Con variación de 1.8 en no fumadoras a 6.5 en fumadoras).

En conclusión, si para el mismo período la mortalidad materna fue del 20.6 x 100.000 recién nacidos vivos. Es decir cinco veces mayor. Se deduce el beneficio en cuanto a riesgo de muerte, que generan los anticonceptivos orales (76).

Otros efectos benéficos: Los no anticonceptivos

Desde mediados de los años sesenta una serie de efectos adversos. Algunos graves, reales o potenciales de tipo cardiovascular, fueron informados con el uso de anticonceptivos orales (4). Pronto fue evidenciada su relación con la dosis estrogénica y con el tipo de gestágeno utilizado (32).

Pero a la par que estos efectos secundarios eran evidenciados. Algunos efectos benéficos fueron reportados (2,3,76,77,78). Hoy día están bien establecidos y aceptados. Y son una forma importante para mejorar la morbi-mortalidad materna atribuible al embarazo y parto. Embarazo ectópico e interrupción voluntaria del embarazo (3,11,73,79). Así como ofrecer ventajas para la salud de la mujer (20,38,70,77, 80).

Sin embargo, sólo una cantidad relativamente pequeña de dicha información ha sido divulgada (51). Para 1982, Ory calculó que se evitaban 50.000 hospitalizaciones cada año. Entre las usuarias previas y actuales de anticonceptivos orales combinados en U.S.A exclusivamente (77).

Además, gran parte de los beneficios no anticonceptivos de los anticonceptivos orales combinados son desconocidos por la mayoría de los médicos (51,73). Muchos de estos estudios, donde se demuestran los efectos benéficos no anticonceptivos fueron realizados con macrodosis (9). Y no existen evidencias si estos efectos se han disminuido o desaparecido con el empleo de microdosis o con los gestágenos de tercera generación.

Finalmente, la mayoría de los efectos benéficos no contraceptivos son consecuencia de la supresión de la ovulación (71). La tabla Nº 3, presenta un listado de estos beneficios. Algunos con más evidencias que otros y unos pocos en discusión (51,76).

Tabla N° 3: Beneficios de los Anticonceptivos Orales

Beneficios de los anticonceptivos orales combinados

Drife J. (51)

1. Mejoría de la Dismenorrea

Los anticonceptivo orales son muy eficaces para manejar la dismenorrea. En el antiguo y ya clásico estudio de los anticonceptivos orales realizado por el Royal Collage of General Practitioners (80). Se encontró que la dismenorrea era 63% menos frecuente entre usuarias de anticonceptivos orales que entre las no usuarias (49,80).

2. Corrección de los ciclos menstruales irregulares

Los anticonceptivos orales combinados al inducir niveles hormonales equilibrados. Estabilizan las modificaciones del tejido endometrial reduciendo la incidencia de menorragias y trastornos afines (81).

Además, los ciclos menstruales suelen ser regulares. Presentándose el despeño menstrual en los períodos de pausa en la toma de la píldora.

Así mismo, el Spotting y el sangrado intermenstrual por escape, son efectos pocos frecuentes. Que tienen relación con los bajos niveles hormonales presentes en las tabletas anticonceptivas orales. Y generalmente sólo se presentan en los primeros ciclos de uso de la píldora. El Gestodeno parece establecer un mejor control del ciclo que el Norgestimato y el Desogestrel (38,64).

3. Prevención de los quistes ováricos funcionales

Los quistes ováricos funcionales ocurren muy frecuentemente en las mujeres que tienen ovulaciones. Al administrarse anticonceptivos orales combinados y estabilizarse los niveles hormonales. Se produce un efecto inhibitorio sobre la actividad ovárica. Conllevando un descenso en la incidencia de la formación de quistes ováricos funcionales. Incluyendo foliculares, granulosa-luteínicos y tecaluteínicos (76,82).

En consecuencia, esta disminución del riesgo es sólo mientras se utiliza la píldora. En el estudio de Oxford/FDA, se pudo observar una disminución del 49% en la incidencia de quistes foliculares. Y disminución del 78% en la incidencia de cuerpo lúteo persistente, en comparación con pacientes no usuarias (83).

En 1982 Ory (77) calculó que los anticonceptivos orales evitaban el 35% de las hospitalizaciones con quistes ováricos funcionales.

Además, en 1987 Caillouette y Koehler (84) sugirieron que los anticonceptivos orales multifásicos podrían aumentar el riesgo de quistes ováricos funcionales. Pero la Food and Drug Administration (FDA) (85) consideró que las pruebas eran insuficientes para tal relación. Y en contraposición presentó menos de 40 informes de quistes funcionales en mujeres que recibieron más de 56 millones de ciclos de preparados multifásicos entre 1982 y 1986. Estudios epidemiológicos son realizados para tener una mayor precisión (29,82,85).

4. Protección contra el cáncer epitelial ovárico

Debido a la falta de estrategias eficaces para el diagnostico y tratamiento temprano del cáncer de ovario. Es de capital importancia la prevención (76). Esta patología es una importante causa de morbilidad y mortalidad.

Primero, se estimó que para 1980 ocurrieron 137.600 casos nuevos en el mundo (86). Estudios a gran escala realizados por el Centro para el Control de las Enfermedades de EE.UU. y el Royal Collage of General Practitioners del Reino Unido (RCGP). Indican que la supresión de la ovulación causada por los anticonceptivos orales protege contra el desarrollo del cáncer epitelial ovárico (20,76).

Segundo, este efecto benéfico es directamente proporcional al tiempo de uso. Y persiste muchos años después de suspendida la planificación con este método (87). La evaluación norteamericana denominada: Estudio sobre cáncer y hormonas (CASH). Demostró que el uso de uno a cinco años de anovulatorios orales disminuye en un 50 a 70% el riesgo de cáncer ovárico (88).

Además, este efecto protector aumenta entre más sea el tiempo de uso y se extiende por lo menos hasta diez años después de interrumpido (70,89). La Organización Mundial de la Salud también realizó un estudio multicéntrico confirmando el efecto protector de los anticonceptivos orales contra el cáncer epitelial ovárico (90).

Dos estudios de Cohortes realizados en Gran Bretaña. Confirmaron el efecto protector de la píldora al encontrar riesgos relativos de 0.3 y o.6 en mujeres que habían usado el método en algún momento (83,91).

En consecuencia, el efecto protector es tanto para tumores malignos como para Bordenline (92) y cada uno de los principales subtipos histológicos de cáncer epitelial (70,93). No se ha observado efecto protector contra tumores mucinosos (70,90).

El riesgo relativo para mujeres que habían usado píldoras por 10 o más años, en comparación con quienes nunca la habían usado fue de 0.2 (88). El menor riesgo de cáncer ovárico epitelial es tanto en mujeres jóvenes como en las demás edades (94). Tanto en nulípara como en quienes han tenido uno o varios hijos (70).

Finalmente, resultados del estudio de cáncer y hormonas esteroides sugieren que el efecto protector no depende de la dosis del estrógeno o del gestágeno. Aunque se necesitan nuevas evaluaciones utilizando microdosis y sobre todo los noveles preparados trifásicos (70-88).

y por ende, no existe protección contra el cáncer no epitelial del ovario. En el estudio sobre cáncer y hormonas (88). El riesgo relativo de cáncer de células germinales ováricas en mujeres que en algún momento habían usado anticonceptivos orales fue de 1.6 y de 1.0 en quienes habían usado anticonceptivos orales por cinco o más años (70,88).

Tampoco se ha notificado relación entre el uso de anticonceptivos orales con el riesgo de Teratoma benigno del ovario. En el estudio realizado en Walnut Creek (95) en U.S.A., ni en el de la Asociación de Planificación de la Familia realizado en Oxford en el Reino Unido (83).

Finalmente, no se ha encontrado relación entre el uso de anticonceptivos orales y el riesgo de Cistadenoma ovárico (83,95). Sin embargo en la evaluación Británica (83) sugieren que el riesgo del Cistadenoma ovárico puede ser menor para las pacientes que recientemente han recibido anticonceptivos orales. Que para las usuarias antiguas o las que nunca los han recibido.

5. Mejoría del Mittelschmerz

La píldora suele eliminar el cólico que se produce durante la ovulación (19).

6. Protección contra el cáncer endometrial

Existen varios tipos histológicos de Carcinoma endometrial, de los cuales el más común es el adenocarcinoma. En 1.980 se calculó que se presentaron 149.000 casos nuevos de carcinoma de endometrio en el mundo (86). La tasa de incidencia de la neoplasia aumenta después de los cuarenta años de edad. Siendo considerados factores de riesgo: obesidad, hiperglicemia, hipertensión arterial, anovulación crónica. Síndrome de ovarios poliquísticos, la nuliparidad, menarquia precoz y menopausia tardía (70).

Por consiguiente, se ha observado relación entre cáncer endometrial y el estimulo estrogénico endógeno, cuando hay una exposición cíclica inadecuada de progesterona (70,96).

Además, se ha observado que los estrógenos exógenos aumentan el riesgo de cáncer endometrial en: mujeres pos-menopausicas tratadas con estrógenos sin la administración de cíclica gestágeno. Niñas con disgenesia ovárica tratadas durante la pubertad con sólo estrógenos. Y mujeres que recibieron anticonceptivos orales secuenciales. Donde la preparación farmacológica incluía muchas tabletas con sólo estrógenos (70,97).

Un grupo de expertos reunidos en 1992 por la Organización Mundial de la Salud (70). Revisó 11 estudios de casos – controles y 3 estudios de cohortes. Observándo un efecto protector de los anticonceptivos orales combinados contra el cáncer de endometrio.

El estudio sobre el cáncer y las hormonas (CASH) (98) demostró que con sólo un año de uso de anticonceptivos orales combinados se reducía a la mitad el riesgo de cáncer de endometrio. Y el efecto protector permanecía por lo menos hasta 15 años. Aseveran que tanto las píldoras de dosis alta como de dosis reducida tienen efecto protector (49,98).

Así mismo, algunas evidencias muestran que el efecto protector surge bastante pronto después del inicio del método (70). Otro análisis conjunto de datos de varios estudios de casos – controles y de cohortes (97). Mostró una tendencia importante a la disminución del riesgo de cáncer de endometrial con la mayor duración del uso de anticonceptivos orales.

Por consiguiente, la reducción del riesgo se estimó. Al año 23%, a los 2 años 38%, a los 4 años 51%, a los 8 años 64% y a los 12 años 70%. Los anticonceptivos orales combinados reducen el riesgo de cáncer de endometrio (20,71,87,99).

7. Protección contra tumores benignos mamarios

Las mamas pueden verse afectadas por patologías que consisten en proliferación benigna. Afecciones que es preciso estudiar tanto por clínica como por anatomopatología, para diferenciarlas del cáncer de mama. Existe una diversidad de clasificaciones de la enfermedad mamaria benigna.

Primero, el cuadro más común es denominado mastopatía fibro-quistica. Aunque se usan muchos otros términos. Se caracteriza por proliferación y regresión de los tejidos mamarios con interrelación anormal del epitelio con el tejido conjuntivo (70,100).

La segunda más frecuente patología perteneciente a la enfermedad mamaria benigna es el fibroadenoma. El cual consiste en una proliferación del tejido conjuntivo y del epitelio (70). La enfermedad mamaria benigna es frecuente causa de consulta y gran productora de ansiedad, ya que las mujeres afectadas suelen creer tener cáncer (70).

Además, la tasa máxima de aparición del fibroadenoma es entre 20 y 39 años y la de la mastopatía fibro-quistica es entre 40 y 50 años (101). Se ha aseverado que los anticonceptivos orales de microdosis están relacionados con una menor incidencia de fibrosis quistica de la mama y fibroadenoma mamario. Condiciones benignas que como se ha dicho, que no deben confundirse con el carcinoma mamario.

Al respecto el grupo reunido por la Organización Mundial de la Salud (70) analizaron 15 estudios de casos – controles y 3 de cohortes. Realizados la mayoría en la década de los setenta. Donde se observa que los anticonceptivos orales tienen un efecto protector y reducen el riesgo de enfermedad mamaria benigna en un 25% (102).

En consecuencia, dicha protección es cada vez mayor entre mayor sea la duración del uso de la píldora. Y guarda relación con el contenido de progestágeno. Existiendo mayor protección entre más elevada sea la potencia hormonal (70).

Finalmente, en virtud que los componentes y las dosis de los anticonceptivos orales combinados ha cambiado con el tiempo y siguen modificándose. Sería poco probable que se puedan aplicar resultados de estudios previos a las fórmulas de épocas modernas. Por lo tanto es preciso investigar la potencia de las diferentes clases de estrógenos y progestágenos. Así como sus efectos sobre la glándula mamaria (70).

8. Protección contra enfermedad pélvica inflamatoria

La Enfermedad pélvica inflamatoria (E.P.I.) suele producir como secuelas: infertilidad, aumento en la tasa de embarazo ectópico y dolor pélvico crónico (11). Un estudio del RCGP demostró que el riesgo relativo de E.P.I entre usuarias de anticonceptivos orales es la mitad que entre las no usuarias (76,20).

Desde 1980 Senanayake y Kramen (103) analizando 7 estudios habían aseverado igual conclusión. Este efecto protector es probable que sea debido a que el espesamiento del moco cervical producido por las hormonas presente en la tableta. Impidan el ascenso y la diseminación bacteriana en el aparato genital interno. Así como la disminución del flujo menstrual.

No obstante se desconoce el mecanismo exacto del efecto protector (76). Los estudios señalan que la protección es limitada a las usuarias actuales de anticonceptivos orales. Y a las mujeres que las han usado al menos durante doce meses. Desapareciendo la protección poco después de suspenderse el método (76,104).

Además, basados en cifras del Women’s Health Study (105). Se calcula que los anticonceptivos orales evitan al año 50.000 casos iniciales de E.P.I. y 12.500 hospitalizaciones por sus complicaciones. Wolner-Hanssem y Colaboradores (106), en mujeres con E.P.I. estudiadas por laparoscopia. Demostraron que los anticonceptivos orales además de disminuir la frecuencia, disminuyen la gravedad del compromiso inflamatorio pelviano.

No está especificada la proporción de protección contra E.P.I. Gonococica y no Gonmcocica (76). En 1985, Washington y Colaboradores (107) citan estudios que sugieren que las usuarias de anticonceptivos orales tienen un riesgo doble o triple de infección por Chlamydea Trachomatis en el tercio inferior del aparato genital.

En consecuencia, dicho evento estaría relacionado con la posibilidad de que las usuarias de anticonceptivos orales fueran sexualmente más activas que las no usuarias. O a una desviación producida por la mayor detección en mujeres con ectropión cervical. El cual esta relacionado con el uso de anticonceptivos orales.

Finalmente, el mayor riesgo aparente de infección del tercio inferior genital por Chlamydea Trachomatis en usuarias de anticonceptivos orales (81) requiere más estudios. Sobre todo ya que el aumento del riesgo de cervicitis no parece relacionarse con el riesgo de infección del tracto genital superior. E.P.I. (20,71,76,108).

9. Disminución en la incidencia del embarazo ectópico

El embarazo ectópico puede ser consecuencia de Enfermedad Pélvica inflamatoria previa. Se considera que uno, dos, tres o más episodios de E.P.I. pueden relacionarse con una tasa de embarazo ectópico en las gestaciones futuras del 4, 11 y 20% respectivamente (11).

Primero, el uso de anticonceptivos orales reduce el riesgo de embarazo ectópico en más del 90%. Comparadas con mujeres que no utilizan ningún método de planificación familiar (20,109). Esto es debido a que los anticonceptivos orales combinados son muy eficaces para prevenir el embarazo, principalmente por inhibir la ovulación (76). Entre menos óvulos estén disponibles para ser fertilizados, menor posibilidad de gestación y menor posibilidad de embarazo ectópico.

Además, el estudio de la Asociación de Planificación Familiar de Oxford (FPA). No encontró ninguna caso de embarazo ectópico entre usuarias de anticonceptivos orales combinados. Comparados con una incidencia del 6.9% entre usuarias de Dispositivo Intrauterino (81). El efecto protector parece estar limitado al tiempo de uso del anticonceptivo oral (76).

Finalmente, Mol y Col (110) recientemente realizaron un meta-análisis para evaluar el riesgo de embarazo ectópico causado por diversos métodos de planificación familiar. Y ratifican que los anticonceptivos orales presentan un efecto protector contra el embarazo ectópico.

10. Prevención de la anemia ferropénica

Los anticonceptivos orales combinados probablemente causarían un aumento en las reservas de hierro (111). Ya que causan disminución en la cantidad de la menstruación. Producen regularización de los ciclos menstruales. Y disminuyen la incidencia de menorragias.

Por ende, se presenta una menor perdida sanguínea menstrual con la consiguiente prevención de la anemia ferropénica (20). Beneficio de gran valor. Especialmente para las mujeres de los países en vías de desarrollo donde es frecuente la anemia ferropenica por los bajos aportes nutritivos (111). El efecto se aplica tanto a usuarias actuales como pasadas (76).

Además, en 1982 Ory (77) calculó que el uso de anticonceptivos orales evito casi 320 casos de anemia ferropenica por 100.000 usuarias al año en los EEUU. Incluso en pacientes con miomatosis uterina que reciben anticonceptivos orales. Se ha observado disminución en la duración de los días de flujo menstrual y elevación del hematocrito (66).

11. Menor incidencia de artritis reumatoidea

Estudios realizados en Gran Bretaña y Holanda a finales de la década de los setenta. Informaron que los anticonceptivos orales tenían relación con una disminución de 40 al 50% de incidencia de Artritis Reumatoide (76).

Así mismo, estudios posteriores (112,113) indicaron una ausencia de efecto protector. Desde entonces ha sido fuertemente debatido si los anticonceptivos orales combinados ejercen efecto protector contra la Artritis Reumatoide.

Spector y Hochberg (114) realizaron un meta-análisis de 12 estudios. Y concluyen que los anticonceptivos orales no han demostrado proteger contra la Artritis Reumatoide. Pero es muy probable que modifiquen o retarden la evolución de la misma.

12. Menor incidencia de osteoporosis post-menopaúsica

En 1986, Lindsay y colaboradores (115) sugirieron que el uso de anticonceptivos orales combinados aumentaban la densidad ósea vertebral en mujeres jóvenes. A razón de 1% por año de uso, sin aumento de la masa ósea periférica.

Polatti y Col (116) aseveran que ese resultado es debido a que las píldoras por entonces utilizadas contenían más de 30 ugs de Etinil-Estradiol. Citan a Shargil quien reportó que la administración de un anticonceptivo oral trifásico. (Etinil-Estradiol: 30-40-30 + Levonorgestrel 0.05-0.07-0.12) por más de tres años en mujeres perimenopausicas. Prevenía el 6% de la perdida de densidad ósea observada en mujeres no tratadas.

Mas recientemente, no obstante los mismos investigadores (116) demuestran que la administración de anticonceptivos orales que contienen Etinil-Estradiol 20 ug + Desogestrel 150 mgs por 5 años a mujeres jóvenes. No modifica el contenido óseo mineral vertebral, al evaluar la excreción urinaria de OH-prolina y la densidad de masa ósea.

Además, Beck Jr. (87) cita el estudio de Kritz-Silverstein (117). Quien encontró en 239 mujeres post-menopausicas con edad entre 55 y 69 años. Que habían usado píldora por 6 o más años. Un aumento significativo en la densidad ósea en columna vertebral comparadas con mujeres que nunca fueron usuarias de la píldora.

No obstante, el uso de los anticonceptivos orales para prevenir la osteoporosis sigue siendo controversial (87). Nuevos estudios son necesarios para clarificar el efecto de los anticonceptivos orales sobre el contenido óseo mineral (116).

13. Mejoría del síndrome premenstrual

El síndrome premenstrual que se instala los 7 a 10 días previos al inicio de la regla. (Inestabilidad emocional, mastalgia, depresión). Y que afecta a un considerable número de mujeres durante la edad fértil. Es menos frecuente entre usuarias de anticonceptivos orales que entre no usuarias.

14. Prevención de la miomatosis uterina

Los miomas uterinos son tumores benignos que se forman a partir del miometrio. Son comunes, alcanzan muy diversos tamaños y son frecuente causa de hospitalización (70). Los altos picos de los estrógenos endógenos normalmente circulantes durante el ciclo menstrual. Actúan sobre los receptores en el miometrio y se considera que son factores relacionados con la formación de los miomas uterinos.

Así mismo, estos altos niveles de estrógenos endógenos podrían ser evitados con el uso simultáneo de estrógeno y gestágeno sintéticos. Presentes en los anticonceptivos orales combinados de microdosis. Los cuales reducirían la incidencia de miomas uterinos en un 17% por cada cinco años de uso (118, 119). Por ende, el efecto protector parece limitarse al tiempo de uso del método (70).

Además, en el estudio realizado por la Asociación de Planificación de la Familia en Oxford y publicado por Ross et al (118). El análisis de 535 mujeres con miomas, reveló una tendencia de riesgo descendente. En comparación con el riesgo para las mujeres que nunca habían utilizado anticonceptivos orales.

En consecuencia, el riesgo relativo de miomas relacionados con el período de uso, determinado en el estudio fue: 1 a 24 meses 1.04. 25 a 48 meses 0.80. 46 a 96 meses 0.79. 97 a 144 meses 0.73. 145 y más meses 0.54. P=0.015 en la tendencia líneal del modelo logístico (70,118). Los anticonceptivos no están indicados en el tratamiento médico de la miomatosis uterina.

Por último, Friedman y Thomas (66) en mujeres con miomatosis uterina. Observaron que los anticonceptivos orales de microdosis no producen cambios significativos. – ni aumento ni disminución -, en el tamaño uterino. Al evaluarlas por examen clínico y ultrasonido. Anotan haber observado una disminución en la duración del flujo menstrual y un aumento en el hematocrito (66).

15. Mejoría del acné

Los anticonceptivos orales combinados que contienen Gestodeno, Desogestrel y especialmente el Norgestimato. Aumentan la concentración de la Globulina Transportadora de Hormonas Sexuales (SHBG) en el suero. Por lo tanto reducen la testosterona libre (6). Produciéndose un efecto antiandrogénico, que se traduce clínicamente con una mejoría del acné (64).

El Norgestimato no tiene propiedades andrógenicas (40). El Levonorgestrel por tener una relativamente elevada actividad androgénica, no tendrá efecto protector. Y por lo contrario muy ocasionalmente estaría asociado a acné e hirsutismo (62).

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