Anticonceptivos Orales Combinados: Principales efectos sobre el organismo de la mujer

Efectos sobre el organismo de los anticonceptivos orales

Dr. Álvaro Monterrosa Castro, M.D

Los anticonceptivos orales deben producir escasos efectos sobre el metabolismo materno. Para que sean mínimos los riesgos de enfermedad cardiovascular y otras afecciones.

1. Metabolismo de los lípidos

Las alteraciones en el metabolismo de los lípidos, relacionados con el uso de anticonceptivos orales. Son temidos y siempre han creado preocupación por el posible incremento en el riesgo de enfermedad cardiovascular (1,43,120).

Está constituido por las lipoproteínas plasmáticas. La VLDL-C (Lipoproteina de muy baja densidad) lleva los triglicérido a los tejidos periféricos. Y las LDL-C (Lipoproteina de baja densidad) llevan el colesterol a los tejidos periféricos. Siendo los exceso de lípidos depositados en las paredes arteriales formando las placas de ateromas. Las HDL-C (Lipoproteina de alta densidad) llevan los excesos de colesterol de los tejidos periféricos al hígado.

Normalmente existe un balance entre los componentes de este sistema de transporte. Las VLDL-C y LDL-C se consideran aterogenicas y favorecen las enfermedades cardiovasculares. Mientras que las HDL-C son protectoras y se relacionan con una disminución en el riesgo de enfermedades cardiovasculares (120).

Los estrógenos tienen un efecto benéfico al disminuir las LDL-C y aumentar las HDL-C (4, 73). Los andrógenos tienen un efecto lesivo realizando lo contrario. Y los gestágenos tienen efectos importantes y variables al parecer relacionados con la dosis, la potencia androgénica y/o antiestrogénica y el tipo de gestágeno (30).

Aquellos gestágenos con actividad androgénica disminuyen los niveles séricos de las HDL-C protectoras. Y si además aumentan las LDL-C, afectaran adversamente el riesgo de aterogenésis y coronariopatía isquémica (4, 43). El Norgestimato posee una potente actividad progestacional sin andrógenicidad (43). Su efecto progestacional y androgénico valorados en ensayos de laboratorio indican similitudes con la progesterona natural (6,59).

El Norgestimato y la Progesterona exhiben una afinidad similar para receptores uterinos de progesterona y débil afinidad por receptores andrógenicos (43, 59). El Desogestrel, Norgestimato y Gestodeno provocan un aumento ligero en la concentración de las HDL-C (43, 121, 122, 123). Mientras que las píldoras monofásicas de Levonorgestrel reducen mucho las HDL-C e inducen incrementos en las LDL-C (62). Por lo tanto estas últimas no se recomendarían a mujeres que presenten algún factor de riesgo para enfermedad cardiovascular (64, 121).

El Levonorgestrel es el gestágeno con mayor potencia androgénica (30) y ocasionalmente asociado a acné e hirsutismo (62). Los anticonceptivos orales con Gestodeno tienen la dosis total más baja de gestágeno (41).

Chapdelaine et al (60) compararon cambios en los niveles de la fracción HDL-C en mujeres que recibieron Norgestimato/Etinil-estradiol monofásico con Norgestrel-Etinil-estradiol monofásico. A los dos años las mujeres que recibían el primer producto presentaban un incremento estadísticamente significativo. Mientras que las usuarias del otro preparado tenían descenso apreciable.

La elevación en la fracción HDL-C contribuye con una disminución de la relación LDL-C/HDL-C (43). Lo cual se relaciona con un menor riesgo de enfermedad cardiovascular. A su vez Patsch y Colaboradores (61) aseveran que los cambios favorables observados en el nivel de HDL-C, con el uso de Norgestimato/Etinil-estradiol trifásico. No se había observado en mujeres que recibían otros preparados trifásicos que contenían Levonorgestrel o Noretindrona.

Aunque son posibles varios los mecanismos que hacen que los anticonceptivos orales tengan un efecto protector sobre la aterogenésis. El aumento de las HDL-C y la reducción de las LDL-C pueden ser factores que juegan un papel importante (120).

Lobo et Al (120) citan evaluaciones de Gordon y Col quienes sostienen que un incremento de 1 mg/dl de HDL-C es acompañada por una reducción del 3.5% en el riesgo de enfermedad arterial coronaria. A la vez una disminución de 1 mg/dl de LDL-C es asociado con una disminución del riesgo del 2%. El incremento en los niveles de HDL-C asociado al uso de las píldoras de tercera generación. Podrían hacer suponer que estas nuevas píldoras tendrían un efecto cardiovascular en lugar de causar un incremento en el riesgo aterosclerótico (120).

2. Metabolismo de los carbohidratos

Los esteroides sintéticos hormonales están relacionados con el riesgo de desarrollar deterioro en la tolerancia a la glucosa, al inducir resistencia a la insulina (73,124). La intolerancia a la glucosa se caracteriza por valores de glicemia en ayunas normales más hiperglicemia post-prandial, más el riesgo de contraer diabetes parece ser insignificante.

La intolerancia a la glucosa se ha asociado a enfermedad coronaria, hipertensión arterial, dislipoproteinemia y obesidad. Los anticonceptivos orales, fundamentalmente los viejos combinados de macrodosis. Pueden causar intolerancia a la glucosa, hiperinsulinemia, aumento de las LDL, hipertrigliceridemia, disminución de las HDL-C, hipertensión y aumento del tejido graso.

Es el componente gestágeno el principal responsable de las alteraciones sobre el metabolismo de los carbohidratos (125). Pero el componente estrogénico puede modular esa influencia adversa, siendo diferente el impacto. Es importante la dosis hormonal aportada y los esteroides utilizados.

Los gestágenos de tercera generación: Gestodeno, Norgestimato y Desogestrel. Inducen cambios leves en los tres primeros ciclos. Que carecen de significado clínico (73,125) y que tienden a desaparecer con el uso continuo (38,43). Y por lo tanto no deben aumentar el riesgo de aterogenesis (1,7,64).

Burkman et al (43) en usuarias de Norgestimato/Etinil-estradiol trifásico. Estudiaron la glicemia, insulina y la Sub-unidad A-10 de la Hemoglobina Glicosilada, antes de empezar el anticonceptivo y al final de los ciclos 3, 6, 12 y 24. Los datos de glicemia e insulina señalan alguna evidencia del alteración en el metabolismo de los carbohidratos en los primeros 12 ciclos. Pero posteriormente parece existir un efecto muy mínimo.

No se observaron cambios en la Hemoglobina Glicosilada. Lo cual permite pensar que el Norgestimato produce un efecto muy escaso sobre el metabolismo de los carbohidratos (1,43).

No deben administrarse anticonceptivos orales a pacientes con diabetes establecida y deben tomarse precauciones en pacientes con antecedente de diabetes gestacional, existencia de obesidad y familiares en primer grado diagnóstico de diabetes mellitus (125).

Sin embargo Petersen et al (126) consideran que las opiniones sobre el uso de anticonceptivos orales en pacientes con Diabetes Mellitus insulino dependiente (DMID) son encontrados. Ellos compararon pacientes con DMID bien controladas que recibieron Desogestrel/Etinil-estradiol con otras pacientes con igual patología que utilizaron métodos no hormonales.

Evaluadas al 1º,3º,6º y 12º ciclo de uso del anticonceptivo. No encontraron cambios en la tensión arterial, índice de masa ósea y controles de glicemia. Sugieren (126), que por no haber observado alteraciones adversas relacionadas con riesgos cardiovasculares. La pacientes diabéticas bien controladas podrían recibir anticonceptivos orales de microdosis.

3. Sistema de coagulación sanguínea

El sistema hemostático mantiene la integridad del sistema vascular (127). Normalmente el sistema de la coagulación se mantiene en un equilibrio dinámico dado por los sistemas procoagulante y anticoagulante (20).

El mecanismo de la hemostasis protege la integridad del sistema vascular. Pero el proceso de la reparación de los tejidos y la hemostasis misma son procesos complejos en la cual participan muchos componentes celulares (endotelio vascular, plaquetas). Y humorales (procesos de la coagulación sanguínea, inhibición de la coagulación y fibrinolisis).

Así mismo, el disbalance entre el sistema de coagulación y el sistema fibrinolítico (anticoagulante). Causa alteraciones de la hemostasis, facilitando eventos hemorrágicos, enfermedades trombo-embolicas y cardiovasculares (127).

Además, los anticonceptivos orales producen modificaciones tanto en el sistema procoagulante como en el anticoagulante (5,18,127).

El más importante es la depresión del anticoagulante natural, la Antitrombina III. Con los que se produce una elevación leve en los niveles de Protrombina, Factor VII, Factor IX y factor X, que dependen de la Vitamina K.

También se produce aumento del recuento plaquetario, afectándose la interacción entre las plaquetas y la pared de los vasos sanguíneos. Aumentándose la agregabilidad plaquetaria y presentándose un aumento en la actividad total del sistema de coagulación (7,20).  La proteina C y la proteina S son otros dos inhibidores mayores de la coagulación, son dependientes de la vitamina K y son disminuidas por los anticonceptivos orales (73).

Por otro lado, existe un sistema compensatorio anticoagulante, al aumentarse los niveles del plasminógeno sin efecto sobre su inhibidor, la alfa-antiplasmina. Se ha evidenciado una rápida destrucción de la fibrina, ya que se han detectado productos de su degradación.

Por lo cual, la hiperinsulinemia se correlaciona con el factor Activador Inhibidor-1 del Plasminógeno. Lo cual lleva a hipofibrinolisis, aumento del deposito de fibrina y desarrollo de aterotrombosis. Los cambios en la variables hemostaticas producidas por los anticonceptivos orales es debida a los estrógenos, ya que no se observan dichas modificaciones con preparados de progestágenos solos.

Además, Weinges et al (127) citan varios estudios que sustentan que en usuarias saludables de anticonceptivos orales, sin factores de riesgo cardiovascular. Se ha reportado activación de los sistemas procoagulantes, usualmente compensados por una actividad similar del sistema profibrinolisis, sin disturbios en el equilibrio hemodinámico.

También, Notelovitz et al (128) y Winkler et al (5), aseveran que los anticonceptivos orales combinados de microdosis tiene un efecto menos medible sobre el sistema de coagulación que los viejos preparados, y los factores que inhiben la coagulación parecen aumentar tanto como los factores procoagulantes.

Las píldoras de microdosis de uso actual parecen mantener el equilibrio hemostatico (18), no obstante están contraindicadas en mujeres con antecedentes de enfermedad tromboembolica (5).

Las mujeres fumadoras que utilizan la píldora de microdosis por largos períodos, tienen una activación más notoria del sistema de coagulación. Evidenciada por acortamiento del Tiempo de Protrombina, aumento del Fibrinogeno, Antitrombina III disminuida y actividad del plasminógeno elevada (128).

Finalmente, Coata et al (18) aseveran que los anticonceptivos orales trifásicos de microdosis, que contienen Etinil-Estradiol y Gestodeno no afectan significativamente el sistema de coagulación, el metabolismo de los lípidos ni la viscosidad sanguínea. Concluyendo que hay ausencia de efectos significativos que puedan representar un posible factor que incremente el riesgo de enfermedad cardiovascular en la mujer joven y saludable.

Se deben tener en cuenta las recientes observaciones epidemiológicas relatadas en el Estudio Colaborativo de la Organización Mundial de Salud, publicadas en 1995 (129,130) en relación a anticonceptivos orales de última generación y enfermedad trombo-embolica, y que serán comentadas más adelante.

4. Efecto sobre la fertilidad subsecuente

No existe un aumento de la incidencia de infertilidad después de finalizado el uso de la píldora (131). En aquellas mujeres que suspenden los anticonceptivos orales para quedar en embarazo, el 50% han concebido a los 3 meses, a los 2 años el 15% de las mujeres nulíparas y el 7% de las mujeres que ya tenían hijos, no consiguen quedar en embarazo, cifras comparables a las definidas para la infertilidad espontánea (132).

Además, no existe un deterioro significativo en el retorno de la fertilidad después de suspender el uso de los anticonceptivos orales, encontraron Hassan y Colaboradores (133).

Así mismo, los anticonceptivos orales combinados no son causa de infertilidad en ninguno de los grupos etáreos, son de reversibilidad rápida y segura, no obstante Vessey (134) señala, basado en estudios de la Oxford-FDA. La disminución temporal de la fertilidad en ex-usuarias de más de 30 años que intentan quedar en embarazo por primera vez.

5. Efectos sobre la tensión arterial

Al final de la década de los 60 se realizó la primera mención de la asociación entre hipertensión arterial y anticonceptivos orales (31). Múltiples estudios posteriores confirmaron estos hallazgos y también se demostró la existencia de una susceptibilidad individual (135).

Con los anticonceptivos orales antiguos se producía una elevación de la tensión arterial promedio en la mayoría de las usuarias. Incrementándose en 5-7 mm Hg la sistólica y 1-2 mm Hg la diastólica (136). No obstante, en un pequeño grupo el aumento era clínicamente importante cuando la usuaria llevaba varios meses de uso. El 5% de las usuarias de macrodosis presentaban tensión arterial por encima de 140/90 (135).

Así mismo, los anticonceptivos orales de microdosis ejercen efectos mínimos sobre la tensión arterial, la cual se mantiene estable entre los límites normales (73, 137). Pero es menester realizar la toma períodica de la tensión arterial en toda usuaria de anticonceptivos orales (20).

Además, Godsland et al (135) evaluaron cambios en las cifras de tensión arterial en usuarias de anticonceptivos orales de microdosis, monofásicos y trifásicos, que incluyeron Levonorgestrel, Noretindrona y Desogestrel y concluyen que es muy mínimo el impacto sobre la tensión arterial.

En consecuencia, los anticonceptivos orales, dependiendo de su componente progestacional, pueden inducir un estado metabólico semejante al síndrome de resistencia a la insulina (135). Este hiperinsulinismo tiene importancia en el desarrollo de la tensión arterial. Ya que causa aumento en la reabsorción de sodio y agua con aumento de la actividad de las Na-K-ATP en los tubulos dístales renales y aumento del tono simpático producido por el aumento de la Nor-adrenalina.

Finalmente, el contenido estrogénico incrementa a la renina, estimulándose el sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona, incrementándose la retención de agua y sodio. Lo cual llevará a aumento en la tensión arterial. Fuchs et al (136) reportaron no haber encontrado cambios clínicos significativos en las cifras de tensión arterial al estudiar mujeres que recibieron 75 ug de Gestodeno + 40 ug de Etinil-Estradiol.

Se está ensayando la Drospirenona (138). Nuevo progestágeno antimineralo- corticoide, derivado de la Espironolactona, que combinado con 30 ug de Etinil-estradiol, se asocia a un ligero descenso de peso y tensión arterial (73).

6. Teratogenicidad de los anticonceptivos orales

Leon Speroff et al (132) citan la publicación de 1978 de Rotthman y Louik. Quienes aseveraron observar una relación entre anticonceptivos orales y defectos congénitos de los miembros, pero sentencian que era un estudio estadísticamente no significativo y que no se ha confirmado (132).

Así mismo, se ha comprobado una pequeña asociación positiva entre los anticonceptivos orales y defectos cardíacos, cuando la píldora es tomada en el período inicial del desarrollo embrionario, incrementándose el riesgo relativo en 2 (132).

Además, Bracken en 1990 (139) comunicó un meta-análisis de 12 estudios prospectívos al respecto. Compararon 6102 expuestos a los anticonceptivos orales y 85.167 no expuestos, no observando aumento en el riesgo global de malformaciones, cardiopatías congénitas ni defectos en las extremidades (20).

En consecuencia, el tema parece quedar limitado al uso de la píldora en época precoz del embarazo. No se han observado malformaciones en los nacimientos subsiguientes en mujeres que interrumpieron la anticoncepción oral. Además, no hay aumento en las tasas de anomalías cromosómicas ni abortos espontáneos (132).

Por último, no hay razón para recomendar a las mujeres diferir sus intentos de concebir. Hasta uno o dos meses después de suspendido el uso de la píldora.

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